金哲從肝腎論治卵巢儲備功能下降的經驗

付寒雪 黃文玲

（1.北京中醫藥大學，北京100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京100078）

卵巢儲備功能下降（decreasing ovarian reserve，DOR）指卵巢內存留的可募集卵泡數目減少和卵母細胞質量下降，導致生育能力降低，是育齡期女性不孕的重要因素，常表現為生殖內分泌紊亂，排卵障礙和不孕[1]。中醫學中并無卵巢儲備功能下降這一病名，陳素庵曾在《陳素庵婦科補解·經水不當絕而絕》中描述“女子月經于四十左右先期斷絕”，傅青主于《傅青主女科·年未老經水斷》中記載“有年未至七七而經水先斷者”。據本病癥狀表現可將其歸屬于“月經過少”“月經周期不規律”“不孕”等范疇，發病與腎、肝、脾、沖任相關。

金哲教授是國家級名老中醫，享受國務院政府特殊津貼，金教授認為本病多為腎虛肝郁證，治療應從肝腎同源理論出發，補腎調肝并重，使精血旺盛，血海滿盈，從源頭改善卵子質量，提高女性生育力，臨證用藥靈活，屢見奇效。筆者有幸隨師侍診，現將其從肝腎論治卵巢儲備功能下降之經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為本 《素問·上古天真論》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《傅青主女科》記載：“經本于腎，而其留五臟六腑之血皆歸之。”可見，腎對月經的發生起主導作用。腎藏精，為先天之本，主宰人體生長發育以及生殖功能的盛衰。腎精充盛，天癸成熟，任通沖盛，卵泡得以滋養發育，經水按時而至；若腎精虧虛，則天癸竭源，任虛沖衰，缺乏物質基礎則無以滋養卵泡、充盈血海，逐漸導致卵泡數量及質量下降，月經不潮漸至閉經。因此生殖類疾病皆與腎氣相關，腎氣的盛衰決定生殖功能的成熟與衰退。

1.2 肝郁為要 清代醫家葉天士云：“女子以肝為先天。”劉完素在《素問病機氣宜保命集》中記載：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也。”強調育齡期女性天癸已行，治療上應以肝之調護為重。《萬氏婦人科》記載：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經不行。”肝主疏泄，喜條達惡抑郁。當代社會競爭激烈，女性壓力增大，加之該病病程日久，求子不得，憂思焦慮，情志抑郁，而致疏泄功能失常，肝郁氣滯，排卵障礙。若肝郁日久郁而化火，肝火灼傷陰液，肝血虧虛，血海不盈，則經血失調。

2 治療經驗

2.1 補腎調肝為大法 肝腎同居下焦，乙癸同源，子母相依，《傅青主女科》說：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。”治療上以補腎填精為本、疏肝解郁為要，以達到益腎養肝、舒達肝氣、理氣養血、平衡陰陽之目的。金教授常選用女貞子、枸杞子、菟絲子、桑寄生等入肝腎經之品以補肝腎之精。女貞子味甘苦，性涼，歸肝腎經，專滋肝腎之陰，滋而不膩。枸杞子味甘性平，歸肝腎經，滋補肝腎精血，《本草經集注》謂其“補益精氣，強盛陰道”。菟絲子味甘辛性平，歸肝腎經，入胞宮，為平補肝腎之妙品，補腎陽而不燥，滋腎陰而不膩。桑寄生、續斷、杜仲同用以奏補肝腎、調沖任之功。然腎內藏元陰元陽，孤陰不生，獨陽不長，金教授認為填精不可拘泥于滋補腎陰，多輔以溫補腎陽之品如鹿角膠、淫羊藿等使陰陽相濟，陰得陽升而泉源不竭。現代藥理研究表明，補腎中藥可提高雌激素靶器官的雌激素受體表達，增強雌激素生物效應[2]，如女貞子、枸杞子、菟絲子等均具有類雌激素作用[3-5]。菟絲子可增強卵巢人絨毛膜促性腺激素（HCG）、黃體生成素（LH）受體功能及垂體對促性腺激素釋放激素（LRH）的反應性，改善生殖內分泌功能[5]。對于疏肝解郁，金教授認為柴胡香燥之性劫陰耗氣，很少用之，若應用必控制用量，并輔以白芍等滋陰養血之品。常選用綠萼梅、月季、合歡花、郁金等花類藥物取其輕揚之性以柔肝解郁、養血安神，并且巧用風藥，如用少量荊芥以升清解郁，《本草匯言》云：“荊芥……辛香可以散風，苦溫可以清血，為血中風藥。”

2.2 兼顧脾胃資先天 女子以血為用，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充盈，任通沖盛，得以滋養精血卵泡，月事以時下。因此金教授注重整體調和，臨證必兼顧后天之本，常選用茯苓、白術、山藥、黃精等以益氣健脾，助氣血生化，補后天以資先天。因補腎藥多滋膩，故常配伍砂仁、陳皮等理氣健脾之品，使其補而不滯。金教授喜用生麥芽，味甘性平，歸肝脾胃經，具有健脾開胃、疏肝理氣之效，《醫學衷中參西錄》云：“生麥芽……夫肝主疏泄，為腎行氣，為其力能舒肝，善助肝木疏泄以行腎氣……”

2.3 養促結合應周期 金教授在治療過程中提出用藥當順應月經周期的氣血變化，注重“養”與“促”之關系。“養”即充分滋養腎精，養內膜，養卵泡，是“促”的物質基礎。經后期血海空虛，以補腎填精為主，常用熟地黃、女貞子、桑寄生、枸杞子等品以“養”。“促”即把握內膜血流豐富且達到一定厚度，卵泡發育成熟之時機，應用化瘀通絡且不傷正的藥物如丹參、赤芍、當歸、雞血藤等，以“促”氣血運行、陰陽轉化而使卵子順利排出[6]。雞血藤味苦微甘，性溫，歸肝腎經，入胞宮，功善補血通經、行血通絡。金教授認為雞血藤選用道地藥材滇雞血藤，其功效最佳，養血活血效果尤著。因此，補腎藥中輔以活血化瘀藥，既可避免雌激素引起的血栓風險[2]，同時亦可促進卵巢微環境血液循環，從而改善卵巢功能。排卵期也常以桑寄生和桑枝組成藥對，一補一通以補腎通絡。經前期則以補腎健脾為主，先后天相互滋養，任通沖盛，以助血海滿盈，常加杜仲、茯苓、山藥、白術等，若成功受孕亦有安胎之效。

2.4 既病防變重調護 當代育齡期女性壓力增大、情緒波動等社會心理因素是卵巢儲備功能下降發病率增加的重要病因。卵巢儲備功能下降是卵巢衰老發生的早期階段，若不予重視，失治誤治則進展為卵巢早衰。因此，金教授在臨證過程中強調早期治療，防微杜漸，瘥后防復，注重生活調攝。常對患者進行心理疏導，使其放松心態，囑其規律作息，不熬夜，適當進行戶外運動，飲食方面少食辛辣，禁食寒涼，強調藥食同源，如以蛤蟆油煲粥以補氣養血、滋養沖任，可多食豆制品如黑豆，研究表明，黑豆具有良好的抗氧化作用，其異黃酮可調節激素效應，改善更年期癥狀[7]。對早期有臨床癥狀的年輕女性進行宣教，提高對卵巢功能的保護與重視，對于有生育要求的患者，調經的同時積極備孕。已病者瘥后需鞏固治療，注重調攝，防止復發。

3 驗案舉隅

嚴某，女，29歲。2020年10月18日初診。

主訴：月經提前伴量少近2年。患者初潮12歲，既往月經規律，經期5 d，周期28~30 d，量可，色紅，偶有血塊，無痛經。2年前因工作壓力大出現月經提前，經期3~5 d，周期22~23 d，量少護墊即可，色鮮紅，有血塊，無痛經，經前乳脹。末次前月經：2020年9月20日，末次月經：2020年10月11日，周期22 d，經行3 d，量少，色鮮紅。現月經周期第8天，刻下：情緒焦慮，頭暈倦怠，腰酸，納谷不馨，眠可，二便調，舌紅、苔薄白，脈弦細。未避孕未孕1年余，配偶精液檢查正常，計劃妊娠，本周期無性生活。2020年10月7日查抗苗勒管激素（AMH）：0.94 ng/mL。2020年10月12日（月經第2天）查經陰式彩超：子宮前位，大小約4.5 cm×4.1 cm×3.8 cm，肌層回聲均勻，子宮內膜厚約0.5 cm，回聲欠均勻，左卵巢大小約1.5 cm×1.8 cm×1.1 cm，其內可見2~3個卵泡樣回聲，右卵巢大小約2.4 cm×2.2 cm×1.0 cm，其內可見2個卵泡樣回聲。2020年10月13日（月經第3天）查性激素6項：卵泡刺激素（FSH）15.6 mIU/L；黃體生成素（LH）5.3 mIU/L；雌二醇（E2）28.14 pg/mL；孕酮（P）2.69 ng/mL；催乳素（PRL）13.7 ng/mL；睪酮（T）2.95 nmol/L。西醫診斷：卵巢儲備功能下降（DOR）；中醫診斷：月經先期、月經過少（腎虛肝郁證）。治以補腎疏肝、養血調經。處方：

鹿角膠10 g，菟絲子15 g，女貞子12 g，桑寄生15 g，車前子10 g，枸杞子15 g，生地黃15 g，合歡花10 g，綠萼梅10 g，鉤藤6 g，白芍12 g，生麥芽12 g，茯苓15 g，白術15 g，丹參12 g，雞血藤12 g，紅景天20 g，砂仁6 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚分服，經期停服。囑患者暫避孕，緩解工作壓力，調暢心情，忌食生冷油膩辛辣之品。

2020年10月24日二診：現月經周期第14天，患者訴頭暈疲乏、納谷不馨癥狀有所改善，近兩日有透明拉絲樣白帶，舌紅、苔薄白，脈弦細。考慮排卵期，治療在初診方補腎疏肝養血基礎上增強活血之力以促進排卵，同時考慮該患者經后期復診不易，因此佐以同入脾腎經之品以充養先后天，使血海按時而至。在初診方基礎上去女貞子、枸杞子、生地黃，加桑枝12 g、赤芍12 g、杜仲15 g和黃精15 g，14劑。

2020年11月12日三診：末次月經2020年11月7日，周期28 d，經行5 d，色紅，量較前多1/3，偶見血塊，無痛經，無經前乳脹。現月經周期第6天，余無不適，舌紅、苔薄白，脈弦細。考慮經后期，予初診方14劑。

2020年11月26日四診：現月經周期第20天，訴近幾日晚睡眠稍差，頭暈疲乏明顯好轉，余無不適，舌淡紅、苔薄白，脈細滑。考慮經前期宜健脾補腎、充養血海。結合舌脈，四診合參，治以補腎健脾、養肝調經為主。于二診方基礎上去赤芍、桑枝、丹參、鉤藤，加大棗12 g、茯神15 g、遠志15 g以健脾養心、交通心腎、寧心安神，14劑。

后順應月經周期調治，予初診方、二診方隨癥加減。

2020年12月20日六診：末次月經2020年12月6日，周期30 d，經行5 d，色紅，量中，偶見血塊，無痛經。2020年12月8日（月經第3天）查性激素6項：FSH 8.53 mIU/mL；LH 2.31 mIU/mL；E2293 pg/mL；P 1.01 ng/mL；PRL 17 ng/mL；T<0.69 nmol/L。血清AMH：1.86 ng/mL。提示FSH水平明顯下降，AMH水平較前升高，余無其他不適癥狀，月經周期、經期及經色、質、量均正常。考慮患者有妊娠計劃，現月經周期第15天，查陰式彩超示：子宮內膜厚約1.0 cm，回聲均勻，右卵巢無回聲，大小約1.5 cm×1.6 cm。予二診方4劑，囑其B超監測排卵，并指導同房。排卵后治以補腎健脾、調經助孕為主，守四診方出入治療。

2021年3月7日七診：停經35 d，自測尿妊娠試驗陽性，查血HCG：2068.2 mIU/mL，P 27.3 ng/mL，E2269 pg/mL，予保胎藥7劑。孕7周+查陰式彩超示：宮內早孕，可見卵黃囊及胎芽、胎心搏動。

按：本案患者月經先期而至，經量過少，屬于中醫學“月經先期”“月經過少”范疇。因社會環境、工作壓力等因素，加之未避孕未孕1年余，患者求子心切，稍有焦慮，情志不舒，肝氣郁結，郁久生熱，熱擾沖任，故月經先期而至；血受熱灼，故經色鮮紅，有血塊；肝腎同居下焦，精血同源，肝血不足，腎精虧虛，胞宮失養，故見月經量少；腰為腎之府，腎精不足，外府失養，故見腰酸無力，精虧血少，自覺倦怠；肝木不疏，上擾清竅，故見頭暈；肝木克脾土，脾失健運，故納谷不馨；舌紅、苔薄白、脈弦細均為腎虛肝郁之證。治以補腎疏肝、養血調經為主。初診考慮患者處于經后期，血海空虛，方用鹿角膠、菟絲子、女貞子、桑寄生、枸杞子、生地黃以補腎填精，滋養卵泡，輔以車前子泄而通之，補中兼通；合歡花、綠萼梅、鉤藤、白芍柔肝平肝、調暢情志，使木郁達之；生麥芽、茯苓、白術益氣健脾以資先天，生麥芽亦有疏肝之效；丹參、雞血藤、紅景天活血養血，改善卵巢微環境，促進血液循環；砂仁理氣使全方補而不滯。復診結合月經周期隨癥加減治療，經后期補腎填精以“養”，排卵期養血活血，促進陰陽轉化以“促”，經前期補腎健脾，使氣血調，沖任充，血海按期滿盈，月事以時下，故有子。同時囑患者調暢情緒，緩解壓力，注重生活調攝。如此隨癥加減，患者月經規律，諸癥明顯減輕，激素水平基本正常，而后繼續用藥并指導同房，使腎氣盛，脾氣健，胎元固，則患者成功受孕。

4 結語

當今女性在社會中面臨諸多壓力，嚴重影響其身心健康和生活質量，導致卵巢儲備功能下降的發病率逐漸上升，由該病而導致的不孕癥一直是醫學研究的熱點。中醫對本病論治獨具特色，金教授以多年臨床經驗認為本病辨證多屬腎虛肝郁證，治療以補腎調肝為大法，顧護脾胃，順應月經周期靈活用藥，注重“養、促”結合，強調方隨證轉，隨癥加減，堅持“善醫者，必先醫其心，而后醫其身”，對患者進行心理疏導，注重生活調攝，從而屢獲佳效。