運用養陰生津法論治放射性肺炎臨證擷粹

王 青王 珊岳佳佳侯 敏吳顯文

（1.中國中醫科學院西苑醫院，北京100091；2.都江堰市中醫醫院，四川都江堰611830；3.鄭州人民醫院，河南鄭州450053）

放射治療（radiotherapy，RT）簡稱放療，在臨床腫瘤的綜合治療中起著重要作用，但是放射線在殺死腫瘤細胞的同時，對照射部位周圍的正常組織和細胞也會造成一定程度的損傷。胸部放療是肺癌、乳腺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部惡性腫瘤重要的根治和姑息治療手段。肺是對輻射中度敏感的器官，放射性肺損傷（radiation induced lung injury，RILI）是胸部惡性腫瘤放療的主要并發癥，是指接受治療的患者肺部組織受到超過其生物效應閾值的放射劑量照射后引起的一種無菌性炎癥[1]，主要包括早期的（通常發生在治療后1到6個月）放射性肺炎和晚期的（通常在幾個月甚至幾年后逐漸發展）放射性肺纖維化[2]，其限制了腫瘤的放射治療劑量，降低了腫瘤控制率并影響患者生活質量，甚至危及生命[3-4]。據報道，放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）的發生率在9%~51%不等[5-7]，雖然目前放療技術水平在不斷提高，但是RP仍然是臨床放療后的常見病，若治療不及時或發展為不可逆轉的放射性肺纖維化則更為難治，因此早期放射性肺炎的防治就顯得尤為重要。

目前西醫針對放射性肺炎尚無理想的防治方法，臨床多以糖皮質激素為主，或聯合抗生素，并予以吸氧、擴張支氣管、平喘、化痰等對癥支持治療，但激素治療周期長、不良反應大、費用高[8]，效果往往不能令患者滿意。近年來，中醫藥在防治放射性肺炎方面療效可觀，且安全性高、毒副作用少。筆者團隊依RP的臨床特點及放射治療的原理，結合多年臨床與科研實踐經驗，從“燥傷肺陰”的基本病機出發，形成了以養陰生津法為基礎論治RP的獨特認識，現予以介紹分享。

1 明晰病機，燥熱火毒傷陰為核心

由于本病的發生與放射治療這一現代治療手段的出現密切相關，因此中醫古籍中并無放射性肺炎病名，但依據臨床常見的癥狀，如咳嗽、氣短、胸痛、發熱、呼吸困難等，本病可歸屬于“咳嗽”“喘證”“肺痿”等范疇[9]。當代諸多醫家認為放射線屬于火熱毒邪，臨證中發現燥邪亦是主要因素，因其特性符合中醫燥熱火毒諸邪的致病特點，《內經》提出“燥勝則干”，故臨床可見“燥于外則皮膚皺揭，燥于中則精血枯涸，燥于上則咽鼻焦干”等津液耗竭的種種變化。傳統中醫理論認為燥邪性干澀、收斂，易傷津化燥生風，且最易耗傷肺臟之陰津；熱為火之漸，火為熱之極，火熱皆可化毒，毒邪每多兼火兼熱；火熱陽邪，其性躁動熾烈，易煎灼精血、迫津外泄、傷陰耗氣；火毒之邪，其性燔灼急迫，易耗氣傷津、生風動血。故綜合來看，燥、熱、火、毒諸邪合而作用于肺臟及機體而致病。肺為嬌臟，不耐邪侵襲，為清虛之體，諸臟之華蓋，百脈之所朝，無論是六淫外邪還是他邪傳變，皆易波及犯肺而致病，且放射線作為一種“殺傷劑”致病又不同于一般熱毒之邪，可不遵循由表及里的傳變規律而直中臟腑血絡，這亦與現代醫學研究發現放射線具有高能、穿透力強、熱源性等特點[10]相一致。

同時，癌病本身病程日久，又屬消耗性疾病，易致津虧液竭，而外加放射線此類火熱毒邪、燥邪直中肺臟，致其氣機宣降運行功能失調，氣之升降出入失常，故常見咳嗽少痰或刺激性干咳，氣隨津耗、肺氣不足則見胸悶短氣、喘憋，正如《理虛元鑒》言：“肺氣一傷，百病蜂起，風則喘，痰則嗽，火則咳，血則咯，以清虛之府，纖芥不容，難護易傷故也。”另肺合皮毛，開竅于口鼻，喜潤惡燥，邪襲機體，肺系受之，《素問玄機原病式·六氣為病》記載：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，故臨床可見患者在放療過程中出現口干咽干、口渴、皮膚干燥、大便干結等癥。李東垣在論五臟之燥時曾指出“以肺為本，以燥為金之氣，故肺自病為燥”[11]，這也與《內經》所論“諸氣膹郁，皆屬于肺”、“諸痿喘嘔，皆屬于上”等燥傷于肺（含肺系）的病癥認識相一致。因此不難看出，放射性肺炎的病位關鍵在肺，放射線侵襲灼傷肺中津液是其發生的核心病機，燥熱火毒損傷肺陰，灼津釀熱或陰虛則熱，蘊液成痰，肺絡受損，血滯為瘀，而致氣陰兩傷、痰熱、血瘀夾雜的病理變化。

2 方從法出，養陰生津自擬方為用

臨床所見放射性肺炎患者多以陰虛為本，痰熱、瘀血為標，屬本虛標實、虛實夾雜之證，再結合上述對放射性肺炎病因病機的論述可知，對其治療必須重視顧護津液，以養陰生津為要，輔以清熱、涼血、化痰、通絡之品。在前期一項關于RP中醫證型分布及療效的臨床研究中[12]，發現肺燥陰虧證型占63.6%，提示此證型是放射性肺炎的主要證型，采用養陰生津法治療效果明顯。法隨證立、方從法出，沙參桔梗湯是筆者團隊多年臨床治療RP過程中總結的經驗方，以養陰生津潤肺為主，兼以活血清熱、宣肺祛痰，具體組方：北沙參30 g，桔梗10 g，地骨皮10 g，桃仁10 g，玉竹15 g，麥冬15 g，百合15 g，生白扁豆10 g，桑葉10 g，生甘草6 g，炒苦杏仁10 g，天花粉15 g。

沙參桔梗湯是循古代經典名方沙參麥冬湯化裁而成，《溫病條辨·上焦篇》曰：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”，原方由沙參、麥冬、玉竹、生甘草、冬桑葉、生扁豆、天花粉7味藥組成，具有養陰清熱、潤燥生津之功，又依RP的臨床特點在其基礎上加入桔梗、地骨皮、桃仁、百合、杏仁等藥。全方以養陰清肺、生津益氣之北沙參為君，《本草從新》言其“甘苦微寒，味淡體輕，專補肺陰，清肺火。治久咳肺痿，金受火刑者宜之”，既可清肺中燥熱及虛火，又可滋養肺陰。據記載，臨床常見的南、北沙參二藥皆具養陰生津清肺之效[13]，然仔細區分南沙參偏于祛痰止咳、清肺，北沙參長于補肺氣、益肺陰、養胃陰。考慮到RP是由于受燥熱火毒之性的放射線侵襲所致，結合臨床常見肺燥陰虧型RP常出現刺激性干咳、無痰或少痰、咽干口干、咽痛、口渴舌燥欲飲、或伴低熱、納谷不香、舌紅少苔少津、脈細數等一派病后傷陰之癥，故選擇以汁液晶瑩黏稠之北沙參用量最重且為君藥。又徐靈胎《神農本草經百種錄》載：“肺主氣……能滋肺者，又膩滯而不清虛。惟沙參為肺家氣分中理血之藥，色白體輕，疏通而不燥，潤澤而不滯，血阻于肺者，非此不能清也”，故以其擅治陰虛肺燥之咳喘，且能疏潤肺絡矣。以甘寒養陰之麥冬、百合、玉竹、天花粉為臣藥，共助北沙參養陰潤肺之功。其中麥冬、百合是養陰潤肺清心之良藥，《景岳全書》言麥冬可“上行心肺，補上焦之津液，清胸膈之渴煩，解火炎之嘔吐，退血燥之虛熱；益精滋陰，澤肌潤結”，恰與本病相符。天花粉既可瀉火以清肺熱，又能生津以潤肺燥，尤善治肺陰受傷之燥咳，另《本草正義》記載玉竹“治肺胃燥熱，津液枯涸”，此二藥在清潤肺燥的同時生津解渴之力較強。佐以地骨皮、桃仁、生白扁豆、桑葉、苦杏仁。《本草正》言地骨皮“其性辛寒，善入血分……此物涼而不峻，可理虛勞，氣輕而辛，故亦清肺”，可除肺中伏火。桃仁可潤燥活血、通便、止咳平喘，放射線侵襲肺臟煎灼津血，血液黏稠度增高，津虧血瘀，瘀血不祛，新血不生，致肺絡不和，在方中加入桃仁，一則活血化瘀通肺絡，二則肺與大腸相表里，既潤腸通便又開宣肺氣，三則兼顧咳喘。RP病位在肺，臨床常可見刺激性咳嗽或咳少量白色黏液樣痰，甚則可見劇烈咳嗽，桑葉、苦杏仁主入肺經，疏肺絡、宣肺氣、潤燥止咳化痰。由于在治療腫瘤RP患者時尤其強調重視固護脾胃功能，故以白扁豆、甘草益氣養胃，以培土生金，二者皆生用，取“生者性平，熟者偏溫”之意。另生甘草調和諸藥兼清熱，桔梗引藥上行，功兼佐使。桔梗在本方中之用意，一方面與甘草相配有桔梗湯之意，可緩解RP患者咽干咽痛或咯痰血等癥；另一方面遵李杲《珍珠囊藥性賦》之意：“其用有四：止咽痛，兼除鼻塞；利膈氣，仍治肺癰；一為諸藥之舟楫；一為肺部之引經。”

3 雜合以治，動態靈活遣方藥

根據多年臨床體會，在治療惡性腫瘤及放化療、靶向用藥不良反應相關性疾病時，主張辨病為先、辨病-辨證-辨體相結合的診療思路。診斷是治療的前提，正如清代名醫徐靈胎在《蘭臺軌范·序》中言：“欲治病者，必先識病之名，能識病之名而后求其病之所由生，知其所由生，又當辨其所生之因各不同，而病狀所由異，然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥。”因此，對于放射性肺炎的治療亦是同理，在掌握疾病的中西醫病理機制和病證發展變化規律基礎上，以臨床自擬方沙參桔梗湯為基礎方加減用藥，雖有一病之主方，但卻并非一成不變，謹遵《素問·至真要大論》“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”之理，臨證時依具體情況細思遣方用藥。具有養陰生津潤肺，兼以活血化瘀、清熱化痰功效的沙參桔梗湯主要針對燥邪傷肺之基本病機及臨床最為常見的肺燥陰虧型放射性肺炎。若患者素體陽熱亢盛，加之燥熱火邪襲肺，灼津為痰，或久病肺脾虧虛，運化不及，痰熱夾雜，氣道不通，此為痰熱內蘊，臨床可見咳嗽氣喘、多黃痰、胸悶、煩熱口渴、舌質紅、苔黃膩、脈滑數等癥，可暫去百合、玉竹，減北沙參、麥冬之用量以防滋膩，再酌加桑白皮、川貝母、知母、生地黃、黃芩、瓜蔞、魚腥草等清熱化痰之品。若素體偏血瘀質、陰虛質，又因放射線灼傷肺絡，血溢脈外，或熱邪煎灼，血液凝滯，血絡損傷不通而生瘀，此為瘀血內阻，臨床可見咳嗽不暢、氣短、胸痛有定處，或痰中帶血，口唇黯，舌質黯或有瘀斑、苔薄，脈澀等癥，可加大活血化瘀通絡之力，常加用當歸、丹參、紅花、赤芍、郁金等。

4 驗案舉隅

李某某，男，59歲。2018年10月16日初診。

主訴：陣發性咳嗽8月余，伴胸悶氣短1個月。患者于2017年12月無明顯誘因出現咳嗽、間斷痰中帶血，2018年2月13日就診于某醫院，查胸部CT發現右下肺至右肺門旁大分葉狀腫塊、縱隔可見多發淋巴結，考慮惡性腫瘤伴淋巴結轉移，查氣管鏡并取病理診斷為肺惡性腫瘤（小細胞肺癌，局限期；右肺門淋巴結、縱隔淋巴結繼發惡性腫瘤）。確診后于2018年3月至6月行6周期EC方案化療，藥用依托泊苷+卡鉑，于第3周期化療后行肺病灶及轉移淋巴結放療28次及頭顱預防照射（具體不詳），后規律復查。2018年9月15日因咳嗽次數增多，伴胸悶氣短，查胸部CT結合病史考慮放射性肺炎，后服止咳化痰藥對癥處理，療效一般。刻診：陣發性咳嗽，痰少難咯，咽部不適如有哽物，訴乏力，胸悶，氣短，無胸痛，無發熱，口干渴欲飲，時自汗，小便正常，大便干稀不調，納差，眠尚可，舌暗紅、苔薄白，脈細數。結合患者既往病情及輔助檢查，四診合參后，西醫診斷：右肺小細胞癌、放射性肺炎；中醫診斷：肺積（燥邪傷肺、氣陰兩虛證）。治以養陰生津、益氣健脾補肺、宣肺化痰止咳。予沙參桔梗湯合四君子湯化裁。處方：

北沙參30 g，麥冬15 g，玉竹10 g，百合15 g，桔梗10 g，地骨皮10 g，桃仁12 g，炒苦杏仁10 g，天花粉15 g，生扁豆10 g，桑葉10 g，炒白術10 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，半枝蓮15 g，焦三仙（各）30 g。14劑。水煎，每日1劑，分早晚溫服。

2018年10月30日二診：患者訴咳嗽較前減輕，胸悶、納差亦有緩解，但仍有乏力、氣短、汗出，故在初診方基礎上去玉竹，減天花粉至10 g，加炒白術至15 g，加炙黃芪15 g、浮小麥15 g，14劑。

2018年11月13日三診：訴納食可，乏力汗出、胸悶氣短較前明顯緩解，間斷干咳，咽部不適減輕，二診方加厚樸9 g。繼服1個月后，患者自覺諸證基本緩解，后繼續門診長期口服中藥治療，定期復查隨診。

按：《諸病源候論·積聚候》指出：“積聚者由陰陽不和，臟腑虛弱，受之風邪，搏于臟腑之氣所為也。”大多數學者認為惡性腫瘤是在正虛的基礎上，受體質、外感、內傷等多因素影響，導致臟腑陰陽氣血功能失調，邪毒搏結積聚，從而逐漸形成癥瘕積聚的一類病證[14]。在腫瘤及其相關疾病的治療上，臨床始終認為“扶正祛邪”是根本法則，尤重顧護正氣、健運中焦脾胃的作用。本案患者為中老年男性，小細胞肺癌化放療后又出現放射性肺炎，因咳嗽、胸悶氣短加重來診，故謹守病機、勿失其本，以沙參桔梗湯合四君子湯為基礎方加減用藥，關注肺臟本身問題亦兼顧中焦脾胃。正如《素問·平人氣象論》云：“平人常稟氣于胃，胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死。”二診時患者癥情減輕，但仍感乏力、氣短、汗出，故初診方去滋潤之玉竹，減清熱生津之天花粉用量，將益衛固表止汗之炒白術增至15 g，同時加炙黃芪、浮小麥。方藥對證，故三診緩解較為明顯，則守方并酌加厚樸寬中利膈，后期放射性肺炎癥情逐漸緩解，處方思路則回歸到扶正抑瘤本身。且用藥多選平和之品，縱觀沙參桔梗湯，其主用甘、微寒之品，以達養陰生津之功，倡清熱而不涼遏、育陰而不戀邪，同時兼有固護中虛、培土生金的特點。