運用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療兒科神經系統疾病驗案3則

田雨靈 張喜蓮

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津300193）

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》[1]第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”原方用于治療傷寒誤下后，肝郁氣滯、虛實寒熱互見之少陽證，現代醫家拓展了此方的運用范圍，包括焦慮癥、失眠癥、神經官能癥、癲癇等精神類疾病[2]。

筆者認為柴胡加龍骨牡蠣湯（柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗）有寒溫并用、攻補兼施之功，臨證運用時應把握肝郁化熱、痰火內擾之病機，隨證化裁。筆者根據“異病同治”的原則運用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療多種兒科神經系統疾病，每每獲效，茲擇驗案3則介紹如下。

1 多發性抽動障礙

閆某，男，9歲。2020年5月12日初診。

主訴：喉中異聲、眨眼1個月，加重1周。患兒1個月前無明顯誘因出現喉中異聲，其后出現眨眼，偶見聳肩，1周前受母親訓斥后癥狀加重。刻診：喉中異聲，聲高似喊叫，頻次較多，約10 min出現1次，間斷眨眼，偶見聳肩，生氣、緊張及看電子產品時癥狀明顯。患兒平素脾氣暴躁，膽怯易驚，多汗，活動后尤甚，手足心熱，納可，寐安，大便干，一日一行，咽紅，舌紅、苔薄白，脈滑數。耶魯綜合抽動嚴重程度量表：運動抽動10分，發聲抽動15分，缺損率9分，嚴重程度34分。提示有中度抽動障礙。24 h動態腦電圖示：大致正常腦電圖。西醫診斷：多發性抽動障礙；中醫診斷：抽動癥（肝火亢盛，痰熱上擾）。西醫治療予口服鹽酸硫必利片，50 mg/次，1次/d。中醫治法：疏肝瀉火，化痰息風。方選柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：

北柴胡10 g，桂枝6 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎），黨參10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，生姜3 g，大棗3枚，白芍15 g，地龍6 g，炒僵蠶10 g，五味子10 g，甘草片6 g，浮小麥30 g，佛手10 g，玫瑰花10 g，射干10 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑家長控制患兒使用電子產品的時間，合理疏導管教，清淡飲食。

2020年5月19日二診：患兒喉中異聲較前好轉，音量明顯減弱，頻次減少，約每日10余次，眨眼癥狀改善，僅于情緒激動時偶見，聳肩略有減少，多汗同前，脾氣仍急躁。咽稍紅，舌紅，脈滑，二便調。初診方去桂枝，加薄荷6 g（后下）、郁金10 g，14劑。西藥治療同初診。

2020年6月2日三診：患兒喉中偶有“嗯嗯”聲，音量弱，眨眼癥狀基本消失，無聳肩。時常困倦，寐后不易醒，脾氣急躁，膽小，納可，二便調。藥已中的，仍宗前義。繼予二診方14劑。因患兒出現嗜睡癥狀，家長自行停用西藥。

后謹守初診主方，隨證加減。治療2個月后患兒喉中“嗯嗯”基本消失，僅于家長提示時偶作，余抽動癥狀消失，多汗癥狀改善，脾氣較為穩定。

按：患兒平素脾氣暴躁，膽怯易驚，肝氣亢、膽氣虛，為少陽樞機不利之征象。情致不舒，郁而化火，日久而見喉中發異聲，音量高似喊叫，為肝火亢盛所致動風；又汗多，便干，咽紅，舌紅，脈滑數，知火熱之邪盛，煉津為痰，痰火膠著內擾，故癥狀反復不愈。鹽酸硫必利片通過抑制中腦邊緣系統多巴胺受體，從而抑制神經功能亢奮，拮抗運動障礙[3]，以達到“急則治其標”。又參仲景意，靈活化裁柴胡加龍骨牡蠣湯以“治其本”。方中柴胡通少陽表里之邪，黃芩清泄少陽之熱，煅龍牡鎮驚收斂而安神明，生姜、半夏和胃降逆；考慮小兒純陽之體，將人參改為黨參，使邪無內向之機，又不致過于溫燥；桂枝行陽氣而解身重和錯雜之邪；地龍、僵蠶搜風通絡止抽；五味子、射干清熱養陰、清喉利咽；佛手、玫瑰花疏肝理氣，緩解患兒急躁易怒情緒；浮小麥、甘草配合大棗組成甘麥大棗湯，旨在養心平肝安神；白芍調和營衛、柔肝緩急。去原方有毒之鉛丹、瀉下之大黃。諸藥合用，共奏和解少陽、調樞機、和營衛、祛邪補虛之功。二診時，患兒脾氣仍急躁，去桂枝以防久服助熱，加入薄荷、郁金清熱疏肝、解郁安神。三診時，患兒病情穩定，仍宗前義。后隨證加減治療2月余，藥證合拍，諸癥漸愈。

2 注意力缺陷多動癥

胡某，男，5歲。2020年10月26日初診。

主訴：注意力不集中1年，加重2個月。患兒自幼性格外向，活潑好動，1年前老師反映其上課期間注意力不集中，家長未予重視。2個月前因開學升班，患兒癥狀加重。刻診：注意力不集中，坐立難安，上課期間滿堂跑竄，不服管教，常于人多時大聲喊叫，容易興奮、激動，脾氣暴躁，膽量可，學習成績中等，智力發育正常，納可，寐安，二便調，舌紅、苔黃，脈弦滑，咽稍紅。斯諾佩評估量表：對立性0.75分，注意缺陷1.65分，多動/沖動2.10分，總分1.87分。提示有中度多動障礙。康納氏量表多動指數示：1.2分（+）；兒童總體評定量表：75分。提示在家庭或學校與伙伴們在一起時有極輕微的功能損害。感覺統合測試：本體覺及前庭重度失調。西醫診斷：注意力缺陷多動癥；中醫診斷：臟躁（肝郁化火，痰火擾神）。治法：鎮肝息風，瀉熱安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：

北柴胡10 g，生龍骨20 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），黨參片10 g，黃芩片10 g，清半夏10 g，大棗2枚，生姜3 g，白芍15 g，醋龜甲10 g（先煎），當歸10 g，薄荷6 g（后下），甘草片6 g，煅磁石20 g（先煎），石菖蒲10 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑患兒清淡飲食，忌食牛羊肉、魚蝦蟹等發物，家長理解包容患兒，合理管教。

2020年11月2日二診：患兒與人溝通能力明顯改善，注意力不集中稍改善，大聲喊叫癥狀消失，小動作仍多，時有發出“啊啊”聲，納寐可，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈滑。繼予初診方14劑。

2020年11月16日三診：患兒注意力不集中較前改善，可靜坐約15 min，偶發“啊啊”聲，脾氣略有改善，舌紅、苔薄白，脈滑。初診方繼進14劑。

服藥后諸癥漸愈，后隨證加減。治療2個月后患兒復課，注意力明顯改善，偶有課間走神，脾氣基本平穩。

按：小兒臟腑嬌嫩，肝常有余、心常有余，故易化熱化風，久則傷津，陰虛陽亢，浮陽擾神，則出現躁動不安、注意力不集中、情緒暴躁等癥[4]。本案患兒以注意力不集中為主癥，多動、叫喊不分場合，難以自控，脾氣大且易激動，舌紅、苔黃，脈弦滑皆為肝亢火盛、化風擾神之征象。因此在平肝息風、和解少陽的同時，還應輔以安神，而柴胡加龍骨牡蠣湯切中病機，故隨證化裁施治。方中柴胡、黃芩疏泄少陽、和解里外，樞機得通則諸癥皆除；生龍牡、煅磁石、醋龜甲等重鎮之品潛鎮肝陽、寧心安神，以治煩躁不安、時有喊叫等癥；石菖蒲清心化痰安神；生姜、半夏和胃降逆氣；人參改為黨參，溫補而不燥，合當歸、大棗益氣養營，扶正祛邪；白芍柔肝緩急，合甘草酸甘化陰；薄荷涼肝疏風，以防外風引動內風之弊。去原方有毒之鉛丹、重下之大黃、助熱之桂枝。諸藥合用，共奏和解少陽、清熱化痰、鎮靜安神之功，使躁動得安、心神亦斂，則諸癥皆除。

3 小兒癲癇

呂某，男，6歲。2020年10月12日初診。

主訴：抽搐2次。患兒平素膽小，5 d前因受到驚嚇出現眼發直，翌日晨起出現頭痛，隔日中午睡眠狀態下抽搐，表現為意識不清，兩手握拳，右側身體抽搐，左眼微閉，右眼向右斜視、瞪眼，口角右斜，口吐白沫，卷舌，整個過程持續約1 min，自行緩解，緩解后無不適。當日晚睡前抽搐再次發作，表現同前，持續約1～2 min。刻診：疑因受涼出現鼻塞，流清涕，無咳嗽、咳痰，無發熱，余無明顯不適，注意力可，納寐可，二便調，舌紅、苔淡黃膩，脈滑數，咽稍紅。患兒足月、順產，出生狀況良好，智力發育可，運動發育可，否認缺血缺氧性腦病，否認其他基礎疾病。既往有發熱驚厥史（最高溫度＞40 ℃，抽搐1次），過敏性鼻炎史。顱腦磁共振成像示：顱內平掃未見明顯異常；副鼻竇炎。視頻腦電圖示：異常腦電圖，醒—睡各期右側中央、頂、顳區現散發或陣發2～4 Hz高波幅棘波、棘慢復合波。西醫診斷：癲癇；中醫診斷：癇證（膽熱肝郁，痰濁擾心）。治法：疏肝化痰，鎮靜安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：

北柴胡10 g，桂枝10 g，生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），黨參15 g，黃芩片10 g，清半夏10 g，生姜3 g，大棗4枚，白芍15 g，路路通10 g，炒僵蠶10 g，甘草6 g，煅磁石15 g（先煎），全蝎3 g，辛夷6 g（包煎），炒蒼耳子10 g，薄荷6 g（后下），石菖蒲10 g，豨薟草10 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑患兒忌服牛羊肉、魚蝦蟹、無鱗魚等發物以防生痰助火，宜清淡飲食，合理調節情志。

2020年10月19日二診：患兒服藥后抽搐未作，晨起鼻塞、少涕，余無明顯不適，納可，寐安，二便調，舌淡紅、苔黃，脈浮數，咽不紅。初診方去路路通，14劑。

2020年11月2日三診：患兒諸癥皆無，舌淡紅、苔薄黃，脈平。二診方去辛夷、蒼耳子，繼服14劑鞏固療效。

患兒堅持中藥治療，隨證加減，癲癇未再發作。

按：患兒抽搐發作前有受驚后眼發直、頭痛等癥，發作時偏側肢體抽搐、口吐白沫，慮其平素膽小，可知膽氣虛，若膽腑受擾，膽郁氣搏，變生痰涎，郁久化熱生風，痰濁與熱邪相合，隨風變生動亂。肝膽互為表里，膽不寧，肝失疏泄，則氣機逆亂、風陽內動，此屬膽熱肝郁、痰濁擾心之證。徐靈胎言柴胡加龍骨牡蠣湯“能下肝膽之驚痰，治癲癇必效”，故予柴胡加龍骨牡蠣湯之法以和解少陽、疏利肝膽。加煅磁石助生龍牡潛鎮安神；石菖蒲化濕豁痰開竅，痰消則熱無所附，膠著之勢去；蟲類藥炒僵蠶、全蝎搜風通絡、逐痰行滯，另有息風止痙之用；重用白芍以柔肝，寓“以柔克剛”之意，合甘草酸甘化陰以滋肝陰。患兒有過敏性鼻炎史，刻診正逢上呼吸道感染，恐外風引動內風，造成內外合邪之局面，筆者結合“治未病”思想，兼治肺臟，肺開竅于鼻，故加路路通、辛夷、炒蒼耳子通鼻竅。薄荷疏散風熱、涼肝疏肝；豨薟草清熱解毒。患兒便調，恐原方大黃傷正去之，再去鉛丹以避其毒，茯苓補少利多亦去；人參溫燥，易為黨參。全方旨在疏少陽、利肝肺、化痰熱。二診時，患兒藥后抽搐未作，鼻部癥狀改善，去路路通。三診時，患兒病情穩定，癲癇未再復發，舌脈皆改善，可見藥已中的，邪去正安，故去辛夷、蒼耳子。

4 結語

筆者在經方柴胡加龍骨牡蠣湯基礎上化裁使用白芍、甘草、五味子等滋陰藥，煅磁石、醋龜甲等潛鎮藥，地龍、炒僵蠶、全蝎等蟲類藥，意在助滋陰抑陽、息風通絡、鎮靜止動之功。筆者選用本方指征主要有以下幾個方面：（1）胸滿煩驚、躁擾不寧，或膽怯易驚者；（2）手足心熱、自汗、盜汗、寐欠安者；（3）病程長、癥狀易反復、多因激惹或情緒誘發者；（4）舌質紅，苔色薄白或黃、膩者；（5）脈弦滑數者。臨證只要患兒病程中出現上述脈證之二三，皆可用疏肝解熱、化痰息風法，取柴胡加龍骨牡蠣湯治之，并根據兼癥靈活加減，療效顯著。