從“固護脾腎元氣”論治急性白血病化療后骨髓抑制初探

鄧艷芳 賴慈愛 代喜平

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

急性白血病是起源于造血干、祖細胞的造血系統的惡性腫瘤性疾病，異常的腫瘤細胞可抑制骨髓的正常造血[1]?；熓悄壳搬槍毙园籽≈饕委煼绞?，化療藥物能有效殺滅異常的腫瘤細胞，但同時亦會對骨髓的正常造血細胞產生一定程度的損害，進一步抑制骨髓的正常造血，出現不同程度的骨髓抑制。目前臨床上對治化療所致的骨髓抑制主要予刺激造血細胞增殖或輸血對癥治療[2]，但這些治療方法有潛在的風險，部分藥物存在起效時間長、藥效維持時間短、作用途徑單一等問題。大量研究證實中醫藥具有促進骨髓抑制的恢復、改善骨髓造血、提高機體免疫力的優勢。李可老中醫[3]提出白血病邪毒熾盛，充斥表里三焦，入營動血，化療后氣血耗傷之時，應以“固護脾腎元氣”為治則。因此，筆者試圖從“固護脾腎元氣”為治則展開論述，為中醫藥治療急性白血病化療后骨髓抑制提供思路，以期彌補現有治療手段不足，發揮中醫藥的優勢。

1 對脾腎元氣的認識

基于對《黃帝內經》與《難經》理論的探究，元氣是人體的重要之氣，其有保衛機體、抵御病邪及祛除病邪的作用。與現代西醫理論知識相結合，元氣可等同于機體免疫力這一概念。元氣的強弱與先后天兩本密切相關，《脾胃論》中言“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷”，《醫學衷中參西錄》“人之元氣，根基于腎，培養于脾”，脾氣與腎氣皆是元氣的重要組成，在急性白血病化療后骨髓抑制階段，以“固護脾腎元氣”治則，旨在通過補益脾腎，促進機體氣血恢復，從而達到增強機體元氣，祛除病邪的功效。

2 脾腎元氣與氣血髓的關系

急性白血病化療后骨髓抑制是化療藥毒引起的不良并發癥，中醫古籍并沒有專門記載論述這一病名，但根據臨床表現，可以歸屬于“虛勞”“血證”范疇。從中醫的角度認識，氣血髓大傷是形成該疾病的關鍵，而氣血髓又與脾腎密不可分。脾主運化，脾胃乃氣血生化之所，飲食水谷經脾胃腐熟運化，氣化為血，循行脈中以充養五臟六腑，四肢百骸。脾主統血，血循行脈中，靠脾氣統攝，脾氣虧虛，血失氣攝，易致出血。腎藏精，主骨生髓，腎精充盛，骨髓生化有源，髓海不虧。氣血的生成，離不開充足的骨髓。氣血在人體中一是源于水谷精微經脾胃所化，《靈樞·營衛生會》云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”。一是由腎精所化的骨髓直接產生，《素問·生氣通天論》曰“骨髓堅固，氣血皆從”。脾腎兩者生理上互為其根，腎氣充足，先天生后天，脾氣才得不虛。脾氣充足，后天養先天，腎精得以不斷受到滋養補充。脾腎兩者在功能上相互協調補充，氣血髓正常生化，人體元氣方得保持強盛不虛。

3 中醫對急性白血病化療后骨髓抑制的治療

3.1 病因病機

化療藥物有烷化劑類、鉑類、植物類等，具有細胞毒性，其作用于異常白血病細胞生長繁殖的不同階段，但由于化療藥的選擇性較低，也會對正常的造血細胞產生影響，在中醫學上其歸屬為藥物毒邪[4]，與貧血、出血等骨髓造血功能異常直接相關?；熕幎具M入機體時，通過血脈循行周身，在脈內與氣血相搏，毒邪直接損傷氣血，同時藥毒重傷脾胃，脾胃不能正常運化水谷精微，氣血生化乏源而進一步加劇氣血兩虛。藥毒入髓，骨髓受損，功能失司，腎精虧損，骨髓得不到腎精的充養，髓不化血而致血液虛少。可見，急性白血病化療后骨髓抑制階段，脾腎虛損是其基本病機，骨髓是致病主要部位。

3.2 分型證治

急性白血病的初始發病與“胎毒”“熱毒”“疫毒”密切相關[5]，初始發病期處于“邪氣盛則實”的階段，可用以毒攻毒的方法治療。后期骨髓抑制屬于“精氣奪則虛”的階段，治療上當以扶正為要，通過扶正以祛邪。脾腎虛損是化療后骨髓抑制的基本病機，以“固護脾腎元氣”為要，立足圓運動的陰陽體用關系[6]，可將急性白血病化療后骨髓抑制的病機概括為水淺不養龍、水寒龍火飛及土虛不伏火3個方面，治法上針對不同的病機分別予以補腎益精、溫腎固脫、益氣健脾為基本治法。

3.2.1 水淺不養龍 化療藥毒虧耗腎精，陰不斂陽，陰虛內熱是該病機的主要特點。面色蒼白或萎黃、神疲乏力、心悸氣短、語聲低微是大多骨髓抑制患者具有的癥狀。符合該病機的患者，往往伴隨自汗盜汗、五心煩熱、咽干口燥、骨蒸潮熱、腰膝酸軟等癥狀。治療上當以補腎益精為基本治法。常用治療藥物有當歸、熟地黃、生地黃、菟絲子、女貞子、旱蓮草、山藥、山茱萸肉、阿膠、黃精、枸杞子等。臨床選方可用引火湯、六味地黃丸、左歸丸等一類方劑。王曼等[7]學者將引火湯（熟地黃、巴戟天、麥冬、五味子、茯苓）應用于惡性腫瘤放、化療不良反應中，能有效緩解癥狀，提高患者身體素質。張明明[8]運用左歸補髓生血湯（熟地黃、龜板膠、菟絲子、枸杞子、墨旱蓮、女貞子）治療急性白血病化療后白細胞減少有明顯療效，可改善血清因子的水平。

3.2.2 水寒龍火飛 化療藥毒傷耗腎陽，當人腎陽虧耗，陰陽不衡，虛陽外越，寒熱夾雜是該病機的主要特點。符合該病機的患者，往往伴隨畏寒肢冷、手足厥逆、惡寒蜷臥、咽痛、兩顴潮紅、口腔黏膜潰破、渴喜熱飲等癥狀。治療上當以溫腎固脫為基本治法。常用治療藥物有附子、干姜炭、鹿角膠、肉桂、鎖陽、牛膝、杜仲、龍骨、牡蠣、淫羊藿、補骨脂、益智仁等。臨床選方可用四逆輩、陽和湯等一類。李可老中醫對治因陽虛寒凝而致的腫瘤，采用以四逆湯為底方加減，均有巨大臨床療效[9]。王玉等[10]學者臨床研究運用加味四逆湯聯合化療藥物治療惡性腫瘤，骨髓抑制的發生率顯著低于對照組。

3.2.3 土虛不伏火 化療藥毒傷及脾胃，脾胃升降功能失調，運化失司是該病機的主要特點。符合該病機的患者，往往伴隨乏力、惡性嘔吐、呃逆、食欲差、腹脹、便秘或泄瀉等癥狀。治療上當以益氣健脾為基本治法。常用治療藥物有黃芪、黨參、白術、干姜、炙甘草、陳皮、半夏、茯苓、砂仁、大棗等。臨床選方可用四君子湯、理中湯等一類益氣健脾方劑。邱文斌[11]將參苓白術散運用于化療導致的脾胃虛弱型骨髓抑制患者，治療組較對照組相比，常見消化道反應及骨髓抑制上有明顯療效。張燕君[12]應用加味歸脾湯治療化療后難治性骨髓抑制患者，有效率達84%。李可老中醫言“后天胃氣乃先天腎氣之根，生命之延續全賴中氣之滋養灌溉”，脾胃病久不復，久病及腎，后期脾腎俱虛是關鍵。具體用藥在前方基礎上可酌加附子、鎖陽、巴戟天、肉桂等補腎之品。針對此病機，呂英教授[13]臨床上用大劑北芪合四逆湯方治療。

以上3種證型在急性白血病化療后的骨髓抑制階段往往是互相兼見，臨床使用時我們不可拘泥某一證一方，要根據具體辨證而選方用藥?；熌軞绱蟛糠之惓５陌籽〖毎?，但殘存的微小殘留病灶是白血病復發的根源[14]。化療后骨髓抑制階段，正氣虧虛處于主導地位，針對殘存的癌毒，要慎用攻邪的藥物，以防進一步耗損人體元氣，使疾病進展。在骨髓抑制早期階段，氣血輕微受損，脾腎元氣尚且充足的階段，在辨證處方基礎上可以酌加山慈菇、貓爪草、莪術、黃芩、白花蛇舌草等攻癌解毒散結之藥[15]。后期脾腎大虧，氣血耗傷殆盡，在臨證施治同時慎不可用苦寒攻伐的藥物，以免傷中敗胃，進一步損耗元氣而使病情惡化，只待元氣來復以攻逐邪毒。正如清代醫家喻嘉言所說[16]“七實三虛，攻邪為先；七虛三實，扶正為本；十分實邪，即為壯火食氣，無正可扶，急去其邪，以留其正；十分虛邪，即為奄奄一息，無實可攻，急補其正，聽邪自去”。

4 驗案舉隅

患某，男性，35歲，因“疲勞乏力4月余”就診。診斷為：急性髓系白血病化療后Ⅳ度骨髓抑制。予十一酸睪酮、重組人粒細胞刺激因子、白細胞介素-11及輸血對癥治療后病情無明顯改善，查血常規提示：WBC 0.66×109∕L，Hb 62 g∕L，PLT 20×109∕L，刻診：神清，精神倦怠，面色蒼白，氣促乏力，語聲低微，四肢可見散在皮下瘀斑，腰膝酸軟，潮熱盜汗，納差，不欲飲食，食則即嘔，眠差多夢，噩夢頻頻，大便溏，每日4～5次舌淡暗，苔少，脈沉弱。辨證屬土虛不伏火，治以益氣健脾為法。處方：黃芪60 g，白術30 g，茯苓30 g，黨參 30 g，炙甘草 15 g，炒麥芽 30 g，檳榔 10 g，熟地黃40 g，阿膠6 g，川芎15 g，墨旱蓮40 g，枸杞子30 g。患者口服此中藥湯劑1月后，諸癥好轉，日常生活能自行管理。復查血常規提示：WBC 3.24×109∕L，Hb 94 g∕L PLT 99×109∕L。

按語：此方以四君子湯為基礎方加減，白術、茯苓黨參、炙甘草健脾益氣，炒麥芽、檳榔、川芎行氣理氣黃芪、熟地黃、阿膠補氣養血，墨旱蓮、枸杞子、女貞子補腎益精。全方共奏健脾益氣、滋陰養血之功。

5 結 語

西藥化療是目前急性白血病治療的主要手段，隨著化療新藥的不斷進展，化療方法的不斷創新，急性白血病的臨床治療效果也在不斷提升。但化療藥物對骨髓的毒副作用明顯，嚴重損害了患者的造血與免疫系統，導致了患者生活質量的降低與疾病復發概率的提升。臨床在西醫治療的基礎上，配合中醫治療，往往能取得意想不到的療效。在中醫方面，急性白血病化療后骨髓抑制系因毒致病，因病致虛，脾腎虛損是其基本病機。筆者從李可老中醫治療白血病經驗中受到啟發，以“固護脾腎元氣”為治療原則，從圓運動陰陽體用關系辨證分型，同時關注患者病情所處的階段，確定治療思路與施治用藥，以期彌補現有西醫治療手段的不足，提高急性白血病化療后骨髓抑制的臨床治療效果。