短暫性腦缺血發作的預后風險評估方法綜述

郭秀梅 季德斌

作者單位：1.300000 天津，天津市殘疾人康復服務指導中心康復科；2.天津市西青醫院神經內科

短暫性腦缺血發作(Transient ischemic attack, TIA)是一種較為常見的缺血性腦血管病，隨著對TIA研究的不斷深入，TIA的概念也在不斷更新，國內專家共識初步推薦的定義如下：局灶性腦缺血或視網膜缺血引起的一過性神經功能障礙，無急性梗死。TIA患者在發病早期發生腦卒中的風險較高，2 d內為3%～10%、7 d內為5%、90 d為9%～17%[1]。因此，及時準確地評估TIA患者的預后風險，在臨床上具有極其重要的意義。為此，筆者對TIA預后風險評估方法進行綜述，現報告如下。

1 根據臨床表現進行評估

TIA患者具有多種以神經功能障礙為主的臨床表現，而患者出現不同神經功能障礙表現，可能反映出其發生腦卒中風險的高低。只有視力異常或感覺癥狀的TIA患者，發生腦卒中的風險較低；以語言障礙或肢體活動障礙為主要表現的TIA患者，發病后3個月內發生腦梗死的風險較高[2]。高齡(≥80歲)TIA患者較中低齡老年(≥60歲且＜ 80歲)患者發生預后不良的風險更高，合并肺炎和美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)升高是各年齡段TIA患者預后不良的獨立危險因素[3]。研究顯示[4]，高血糖和腦動脈狹窄是TIA后90 d內腦卒中事件發生的獨立危險因素。有學者[5]發現，TIA持續時間＞10 min者較持續時間＜10 min者1年內腦梗死的發生率更高；此外，治療前發作次數、發作頻率、發作至治療時間、高血壓史、高脂血癥等也與TIA患者進展為腦卒中的風險有關。

2 根據影像學檢查進行評估

影像學檢查，如CT、磁共振(MRI)、MR灌注成像(PWI)、MR彌散成像(DWI)、數字減影血管造影術(DSA)、頸動脈超聲等，有助于幫助了解腦實質、腦灌注或頭頸部血管狀況，從而為TIA患者的預后評估提供參考。TIA經CT檢查顯示為新發梗死病灶者，在短期內發生腦梗死的風險明顯增 加[6]。而磁共振(MRI)檢查在發現TIA后小面積缺血性壞死區域方面優于CT檢查[7]。研究顯示，TIA患者MR-PWI檢查為陽性表現者(異常側信號強度平均值/健側信號強度平均值＞20%)7 d內預后差的發生率(66.7%)高于陰性者(11.5%)[8]；MR-DWI檢查陽性者7 d內腦梗死發生率(30.3%)高于陰性者(2.7%)[9]。Logistic回歸分析發現，TIA患者行頸動脈超聲檢查顯示頸動脈狹窄程度越大者，短期(30 d內)繼發腦梗死的風險越高[10]。

3 根據病因學進行評估

TIA的病因可分為五大類：大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管病變、明確的其他原因和不明原因。大動脈粥樣硬化導致的TIA，患者發生腦卒中的風險最高；心源性栓塞導致的TIA，患者發生腦卒中的風險較低；小血管病變導致的TIA，患者發生腦卒中的風險最低。研究顯示[11]，有頸內動脈狹窄的TIA患者，2 d內和90 d內腦卒中發生率分別為5.5%和20.1%；有小血管病變的TIA患者，腦卒中發生率為1.5%；顱內動脈狹窄50%～99%的TIA患者，90 d內腦卒中發生率為6.9%。

4 根據血生化指標進行評估

4.1 血清微小核糖核酸(microRNA, miRNAs) 研究表明[12]，血清miRNAs中的miR-23b-3p、miR-208b、miR-215水平升高與TIA后腦卒中的發生風險密切相關。

4.2 脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2) 李航[13]的研究表明，TIA患者血漿Lp-PLA2水平高于健康志愿者，而接受奧扎格雷鈉治療1 d后TIA患者血漿Lp-PLA2水平開始下降，并在治療14 d時恢復至正常水平，與健康志愿者持平。高希海等[14]研究發現，TIA進展為腦梗死者血漿Lp-PLA2水平較未進展為腦梗死者高，入院后TIA頻繁發作者血漿Lp-PLA2水平高于入院后不再發作者，因此，對TIA患者中進行Lp-PLA2水平檢測有助于早期識別高危患者。

4.3 超敏C反應蛋白(hs-CRP) hs-CRP是一種急性期反應蛋白，是機體炎癥標志物之一，在炎癥反應中可發揮重要作用。研究顯示[15]，如TIA患者血清hs-CRP超過4.1 mg/L，則提示其1年內腦卒中的發生風險增加。

4.4 血小板活化因子(PAF) 人體內高水平PAF可通過激活凝血途徑和炎癥反應等，促使TIA進展為腦梗死[16]。

4.5 血漿纖維蛋白原(FIB) 研究表明[17]，TIA患者體內FIB水平越高，復發和進展為腦卒中的幾率越高，FIB作為腦卒中的強力預測指標，可作為早期預測TIA患者發生腦卒中風險的敏感性生化 指標。

4.6 溶血磷脂酸(LPA) 研究顯示[18]，TIA患者血漿L P A水平與顱內外動脈狹窄程度呈正相關，動脈狹窄程度越高LPA水平越高，LPA是活化血小板在凝血和血栓形成中的產物，可用于評估TIA患者預后，并為早期腦卒中的診斷提供依據。

5 根據ABCD評分系統進行評估

ABCD評分系統是根據TIA的臨床特點而制定的評分標準，是目前國際上最常用的TIA風險分層評分工具。近年來，ABCD評分系統結合臨床影像學檢查，在預測TIA后腦卒中的效果上有了進一步的提升。ABCD評分系統按其發展的先后順序分為七類，即：ABCD(制定于2005年)、ABCD2(制定于2007年)、ABCD-Ⅰ(制定于2008年)、ABCD2-Ⅰ(制定于2010年)、ABCD3(制定于2010年)、ABCD3-Ⅰ(制定于2010年)和ABCD3-Ⅴ(制定于2012年)，不同ABCD評分系統的風險分層界值略有不同。盡管ABCD評分系統在預測TIA患者發生腦卒中風險上有一定作用，但該系統沒有考慮到患者的不同病因、病理及生理因素，因此有其局限性。從近年的應用情況來看，ABCD2評分系統是目前應用最廣泛的預測短期腦卒中風險的評分工具，但是，依據ABCD2評分系統判定為所謂低危人群者，即ABCD2小于4分者，仍有一定的發生腦卒中風險。有學者[19]認為，在ABCD2評分系統基礎上綜合考慮TIA患者的發病頻率和影像學(ABCD3和ABCD3-I)檢查結果，可以更有效地評估TIA后早期發生腦卒中的風險。

TIA預后評估的主要目的，在于確定TIA的病因與潛在發病機制，為采取最合適的預防和治療措施提供依據。TIA預后風險的評估，可根據患者的臨床表現、影像學檢查、病因學、血生化指標和評分工具等，在臨床實際中可聯合運用多種方法進行評估，以保證評估的效果。