六經辨證論治新型冠狀病毒滅活疫苗不良反應?

任偉明 劉文琛 譚映輝 張遠杰 溫凌志 吳光亮 劉 健△

［1.北京中醫藥大學深圳醫院（龍崗），廣東 深圳 518000；2.廣東省中醫院，廣東 廣州510120］

當下新型冠狀病毒肺炎疫情席卷全球，我國研發并現推行的新型冠狀病毒滅活疫苗（以下簡稱新冠疫苗）作為防疫戰略手段，面向一線防疫人員、高危作業人員及群眾“應接盡接”，是新冠疫情決勝的關鍵［1］。疫苗接種過程中，發現受種者常出現不同程度的不良反應［2-3］。因此，制定針對其不良反應的中醫“廉、簡、效、驗”治療方案，對順利推廣疫苗接種、減輕群眾身心負擔具有現實意義。通過研究已有臨床試驗記錄的接種新冠疫苗后不良反應［2-3］，發現其大部分臨床病證符合仲景對六經病證的論述。本文從中醫對疫苗認識理論出發，以《傷寒論》六經辨證為綱，結合臨床實踐經驗，系統探討疫苗接種后所出現的相關病證辨治方法，以充分發揮中醫藥抗擊外感病的優勢，進一步推動新冠疫苗接種工作有序展開。

1 新冠疫苗不良反應及“病邪”特點

根據目前境內外開展的臨床試驗數據及我國所接種新冠疫苗官方公布說明書［2-3］，得出其主要不良反應按發生概率依次為頭痛（大于10%）；發熱、乏力、肌肉酸痛、關節疼痛、惡心、腹瀉、咳嗽、皮膚瘙癢等（約1%～10%）；頭暈、咽痛、嘔吐、便秘等（約0.1%～1%）；極少出現如嗜睡、困倦、神昏休克等。新冠疫苗作為生物制劑，接種后以引起人體適當的免疫應答為目的，太過則為不良反應［4］。現代疫苗接種與古人所述“種痘”同源，并認為是一種“以毒攻毒”的治病手段［5］，故疫苗本身應具備一定“毒邪”性質才能達其目的。從病癥發生概率來看，接種新冠疫苗后大多不良反應為頭痛、發熱、關節肌肉痛、咽痛等陽熱有余之象，還出現以乏力、肌肉酸痛、惡心、腹瀉為主要表現的濕邪黏滯之證。故從病邪性質來看，新冠疫苗就其不良反應而言，應為一種陽熱之邪，其性偏濕。其中極少患者還可見便秘、嗜睡、倦怠、甚至神昏休克之證，則多因其素體虛弱、飲食休作失常及誤治使病邪傳變所致。故從辨標本來看，絕大部分不良反應者應為“標本皆實”，亦可少見“標實本虛”之象。

2 六經辨證論治新冠疫苗不良反應的可行性

2.1 運用六經辨證的合理性 從六經的本質來看，三陽經正常運行能維持正氣有效的布輸以榮養機體，且能及時排出體內生理及病理毒素［6］，如陽明之病為“胃家實”，即指由腸道病邪壅盛，以致正氣運行受阻及邪毒難以驅除。三陰經的本質則描述了機體生化能力及正氣的強弱，如仲景所述太陰之病為“食不下”“自利益甚”及少陰之為病“脈微細”“但欲寐”，表明了三陰病常表現為氣血生化之源虛弱，且正氣虧虛神失所養的狀態［7］。故歸納六經辨證的本質，是對“扶正”與“驅邪”的統一論述。綜上所述，結合新冠疫苗不良反應“標本皆實”及“標實本虛”的病證特點，認為六經辨證是論治新冠疫苗不良反應的合理手段。另《傷寒論廣訓》所述“伏氣化熱之太陽證也”，表述了溫熱之邪仍可用六經辨證論治［8-9］。故新冠疫苗就其不良反應雖為濕熱之邪，其亦可用六經辨證論治。

2.2 運用六經辨證的優勢 氣血津液是臟腑功能活動的物質基礎，故臨床上臟腑辨證與氣血津液辨證常合一使用，臨床中臟腑辨證多用于內傷雜病的論治［10］。接種新冠疫苗出現不良反應究其本質為外邪入體，故六經辨證論治其不良反應相較于臟腑辨證及氣血津液辨證具有相對優勢。另《傷寒論》所論述某證是對疾病某階段病機、病位的概括，故仲景常現其證即用其方［11-12］，經方大家胡希恕稱之為方證對應。如原文所述“嘔而發熱，小柴胡湯主之”表明了臨床證見嘔且發熱即予小柴胡湯治之，故方與證關系的論述是《傷寒論》的核心［13］。就新冠疫苗不良反應而言，其病因、病性目前尚未完全清楚，但疫苗說明書所述其臨床病癥已較為明確。結合《傷寒論》運用方證對應論治疾病的特點，相較于衛氣營血辨證及三焦辨證論治依賴于病邪性質的判別，筆者認為運用六經辨證、方證對應論治新冠疫苗不良反應臨床更具操作性。

3 六經辨證論治新冠疫苗不良反應的臨床經驗總結

新冠疫苗所現不良反應符合仲景所述六經病證，從其不良反應發生概率來看，大體可歸納為太陽病證、少陽病證及較少見到的陽明病證、少陰病證，而不見“手足逆冷謂之厥”的厥陰病及“食不下”“時腹自痛”“自利益甚”的太陰病，現將其分經論治如下。

3.1 太陽證 《傷寒論》對太陽病的論述為“太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之”“太陽病，頭痛發熱、身疼腰痛、骨節疼痛、惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”，其主要病機病位為邪束肌表，使其開合功能失常［14］。根據新冠疫苗不良反應發生概率來分析，可知其大部分為太陽病證，故可推斷其致病力較弱，其病大多在太陽階段即可解除。根據上文所述可知接種新冠疫苗后出現頭身骨節疼、發熱，若兼有汗者則予桂枝湯，無汗者應予麻黃湯。若出現皮膚瘙癢，則可予麻黃桂枝各半湯治之，正如原文所述“太陽病，得之八九日……以其不得小汗出，身必癢，宜麻黃桂枝各半湯”。又考慮其“病邪”性偏濕滯，結合原文“濕家，身煩痛，可予麻黃加術湯，發其汗為宜”，故筆者在臨床中治療新冠疫苗不良反應出現太陽病證時常在辨證基礎上合用白術。結合臨床發現，接種疫苗后若現太陽病證者，治療宜早，久則易生它變。

3.2 少陽證 仲景對少陽病的論述為“口苦，咽干，目眩也”“胸脅苦滿、往來寒熱、心煩喜嘔、默默不欲食”，其治療代表方為小柴胡湯。少陽病其病位在半表半里，病機為正邪交爭以致機樞不利。新冠疫苗不良反應常見發熱、頭暈、惡心不欲飲食甚至嘔吐的情況，結合原文“嘔而發熱、小柴胡湯主之”，可知其辨治過程中小柴胡湯常用。另在小柴胡湯基礎上還可見其他兼證，如接種者素體氣血虛，或接種前過食辛燥傷其津液等因素，致接種者出現大便秘結，則治以大柴胡湯。再者新冠疫苗先由太陽機表入體，且多居太陽之位，又因其邪性偏濕易黏滯。即使“邪”傳入少陽，太陽之證常不能快速消退，故臨床常見少陽機樞不利合并太陽營衛不和之證。如接種者出現發熱、惡心欲嘔伴肢節疼痛，即予柴胡桂枝湯治之。另見少陽證而發熱者，發汗之品布洛芬需慎用，常徒傷津液而生變。

3.3 陽明證 張仲景定義陽明病為“胃家實”，其包括身惡熱、汗多、口渴的陽明經證及大便秘結的陽明腑證。接種者有極少部分患者出現便秘之證，可知為陽明內結。根據仲景運用承氣湯類治療陽明內結原則［15］，結合接種者常兼出現發熱之證，應首選調胃承氣湯治之，用之不效后予大承氣湯。除大便秘結外，若見腸道邪熱熾盛而下利者亦應屬陽明［16］。如原文“下利重者，白頭翁湯主之”“太陽病……利遂不止，脈促者，表未解也……葛根黃芩黃連湯主之”。所述下利之證皆為陽明邪熱壅盛所致。“下利”之證，仲景在太陰病中描述較多，然究其病機為太陰虛寒、運化失常所致，其病程常纏綿不愈。“腹瀉”之證作為接種后可見的不良反應，其病程較短且為“病邪”所致，可知其病因應為陽明通降失常。故據上文分析可知，接種后出現腹瀉，兼太陽證者予葛根芩連湯，不兼者則為白頭翁湯。

《傷寒論》對“咽痛”的相關論述主要集中在陽明病、少陰病及厥陰病中［17］。少陰病致咽痛病機為陰液虛于內、虛（實）火炎于上，其人平素常見“脈微弱”“但欲寐”等體弱之象。目前我國接種對象多為正氣強盛的青壯年，故接種后見“咽痛”因少陰致病少見。陽明病致咽痛其病機為陽明熱邪攻于咽，正如原文198條所述“陽明病……故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛”。另厥陰病對咽痛的描述為“傷寒先厥后發熱……而反汗出，咽腫痛者，其喉為痹……便膿血者，喉不痹”，不難發現厥陰病導致咽痛及喉痹的本質仍為陽明熱邪上攻于喉［18］。結合接種新冠疫苗出現不良反應的病機、病程特點可知，其出現“咽痛”者應治陽明而予白虎湯治之，若大便不通則予調胃承氣湯。結合其不良反應發生概率可知，陽明病證少見，從臨床上來看，陽明病證多由病久及誤治傳變所致。

3.4 少陰證 仲景對少陰病的定義為“脈微細，但欲寐也”，在仲景原文的論述中表明了少陰病本質為全身氣血陰陽虧虛［19］。陽氣衰故脈微，津血虛少則脈細，神失所養則欲寐。有極少接種新冠疫苗者亦會出現嗜睡、困倦等欲寐之象，甚至脈微弱的“休克”之證，臨床治療應以四逆輩。然從新冠疫苗的主要不良反應來看，其致病多在太陽，其“病邪”毒性較弱，接種者又多為身體強健者，故接種后出現少陰病概率應極低。結合臨床可發現，如接種前后飲食休作失常傷津耗氣而“病邪”可直入少陰。又或接種后現少陽陽明病證，醫者反予布洛芬及麻桂之劑以汗法誤治傷正亦可傳少陰。上述為筆者臨床實踐所得，若接種前后加以注意，或能減少少陰重癥的出現。

新冠疫苗就其不良反應而言，為濕熱之邪，由機表入里。據其病證特點，從六經辨證來分析，臨床不見太陰病證及厥陰病證。“病邪”首襲太陽之表，常出現頭身痛、發熱及皮膚瘙癢，而辨證后予以麻黃湯、桂枝湯及麻黃桂枝各半湯治之，因其“邪”性偏濕滯，故建議在其基礎上合用白術。“病邪”犯少陽的主要表現為發熱、頭暈、惡心不欲甚至嘔吐，而用小柴胡湯以解之，重點需注意太陽少陽及少陽陽明的合病。“邪”居陽明的主要病癥為便秘、腹瀉及咽痛，臨床常以白虎湯、調胃承氣湯、葛根芩連湯及白頭翁湯蕩其病邪。從其病證發生的概率來看，少陰者少見，可予四逆輩救之。而根據疾病的傳變條件結合筆者臨床觀察，認為適當生活方式的宣教及合適治療方案的推廣，或可減少不良反應的發生。從新冠疫苗不良反應發生的規律及特點分析，發現其太陽及少陽病證較多，而陽明及少陰病證較少，亦可見各種合病及并病。

4 據六經的傳變條件探討接種前后相關調護

仲景認為外感邪氣先由太陽受之，且認為疾病的傳變依賴于正邪強弱關系的轉換。根據仲景對六經疾病傳變、合病及并病的論述，可知其發生傳變常有三方面因素，分別為病患素體虛弱抗邪無力、誤治傷正致邪傳變及病邪勢強而直驅入里［20-21］。新冠疫苗接種后由太陽肌表入體，其“病邪”毒性較弱，而接種者多正氣強盛，結合六經病傳變的條件來看，認為有兩類情況在接種前后需注意。一是從飲食及休作規律來看，在接種前應當避免空腹，以免胃氣不振而御邪失常，亦不能暴飲暴食，而致陽明壅實，還應忌寒涼、油膩飲食以脾陽受損。接種前后需避免熬夜、劇烈運動、房勞等，以防傷津耗氣而致“病邪”入里。接種者可適當練習太極拳、五禽戲、八段錦等古人養生之法，以調情志、通氣血來減少不良反應的發生。二是從臨床來看，接種者出現不良反應，還可因誤治傷氣耗津而發生傳變，如少陽陽明病證者常自用布洛芬迫汗出以退其熱，實則徒耗氣血而與驅邪無益，且易致“病邪”傳變。接種前若能對接種者進行飲食休作注意事項的宣教，并強調若出現不良反應需及時就醫，則可較大程度上避免不良反應的發生，并能做到“即病防變”以減少較重不良反應的出現。

5 驗案舉隅

5.1 太陽少陽合病案 患某，女性，33歲。患者于2021年1月8日接種新冠疫苗后開始出現發熱，自服抗病毒口服液、小柴胡顆粒等中成藥對癥處理，1月12日癥狀未見好轉而來我科門診就診，初診癥見：發熱，最高體溫38.5℃，頭痛，汗出惡風，口苦惡心，自覺臉有麻木之感，無口渴欲飲，無腹痛腹瀉，納差，眠一般，大小便可。舌質紅，苔薄黃，脈浮數。證屬太陽少陽合病，予柴胡桂枝湯加白術：柴胡30 g，黃芩10 g，黨參片30 g，法半夏15 g，炙甘草10 g，大棗10 g，桂枝15 g，白芍15 g，白術20 g，生姜3片。2劑，按仲景之法，囑其2 h服藥1次，藥后食熱白粥50 mL以助藥力，忌食寒涼、油膩及辛燥之品，并告知無需恐慌使情志調達。1月13日復診，訴服藥兩劑后唯余輕度咽癢咳嗽，已無他不適，后與半夏厚樸湯合麥門冬湯加減2劑而愈。

按：患者頭痛發熱、汗出惡風可知其為太陽病，屬桂枝湯證，又因其邪性偏濕滯故予合用白術以利水道；其出現口苦、惡心又見發熱，結合原文“嘔而發熱，小柴胡湯主之”，可知應予小柴胡湯。可知其病機為少陽機樞不利合太陽營衛不和，故予柴胡桂枝湯加白術治之，在結合《傷寒論》中桂枝湯的服用方法及情志調節，2劑盡而證解。

5.2 少陽陽明合病案 患某，男性，23歲。患者于2021年1月13日接種新冠疫苗后開始出現發熱、頭身痛、惡心欲嘔，自服頭孢及布洛芬等對癥處，后已無頭身痛，但仍有發熱、惡心欲嘔、自覺乏力。1月15日來我科門診就診，初診癥見：發熱乏力，最高體溫38.9℃，惡心欲嘔，偶有汗出、惡熱、渴欲飲水，無腹痛，納差眠可，小便偏黃，大便2 d未解。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。證屬少陽陽明合病，予大柴胡湯合白虎湯：柴胡30 g，黃芩10 g，枳實15 g，法半夏15 g，生大黃10 g，大棗 10 g，白芍 15 g，炙甘草 10 g，生石膏 30 g（先煎 30 min），知母15 g，生姜3片，大米20 g。2劑，每日1劑，分2次服。囑其清淡飲食，忌油膩、生冷。2 d后電話隨訪，其已無發熱、大便已解，他證均減。

按：發病之初，患者發熱身疼、惡心欲嘔本為太陽少陽合病。本應以太陽少陽同解，其誤治后傳陽明。初診之時，患者見發熱、乏力、惡心欲嘔知為少陽病，又兼大便干結，故予大柴胡湯；又現渴欲飲水、惡熱、脈滑數知為陽明經證，應予白虎湯治之。從病機來分析，發病之初本為太陽宣發不暢及少陽機樞不利，誤治后太陽證罷而邪熱內攻，致使陽明熱盛及腑氣不通同時出現。故治以大柴胡湯合白虎湯疏少陽通腑熱，藥盡而證解。

5.3 太陽少陰并病案 患某，女性，28歲。患者于2020年12月31日接種新冠疫苗后開始出現頭痛、肌肉酸痛、微惡寒，無其他不適，自服布洛芬止痛，2021年1月1日自覺疼痛稍緩解，繼而出現神疲乏力、但欲寐之象。遂來門診就診，初診癥見：頭痛、肌肉酸痛，神清乏力，昏昏欲睡，無口干口苦，無腹痛腹瀉，無胸脅滿悶，納一般，欲眠難以深睡，二便可。舌質紅，苔薄白，脈偏弱。證屬太陽少陰并病，予以桂枝湯合四逆湯加白術：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草15 g，大棗10 ，黑順片15 g（先煎30 min），干姜15 g，白術20 g，生姜3片。3劑，每日1劑，分2次服。囑其藥后啜以熱粥，清淡飲食，忌油膩、生冷。3 d后隨訪，病癥均解。后細問其病史，患者接種前2 d因小孩生病哭鬧，并訴因預約了接種后自覺焦慮不安，未休息好。

按：發病之初，患者自覺頭身疼痛惡寒，結合原文可知原屬太陽證，1 d后太陽未罷，而出現神疲乏力、但欲寐、脈偏弱的少陰證，故初診時診斷為太陽少陰并病。仲景在三陰病與三陽病同在時常先溫其里后攻其表，正如原文所述“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表”。而分析其病機患者雖見神疲乏力、欲寐之象，但其病程較短，且脈為稍弱，筆者認為其少陰之機初現，病尚較輕，故治以太陽少陰同解。從病因分析，患者接種前未充分休息使元氣耗損，且因情志焦慮致氣不調達，故“邪”染太陽后即直入太陰。因此接種前后應若做好相關宣教，常能減少較重不良反應的發生。

6 結 論

綜上所述，按《傷寒論》辨治精髓結合新冠疫苗不良反應的病證特點，認為臨床對其運用六經辨證進行論治合理且具一定優勢。臨證中常只需隨證而治，每獲良效，并能有效做到“即病防變”。根據六經傳變條件對接種前后提出了飲食及修作的相關調護，可減少接種后發生不良反應，并能有效避免嚴重不良反應的出現。