苓桂術甘湯加味對老年急性心力衰竭患者心功能及血清RDW、BNP水平的影響

方 榮 俞 洋 歐陽洋 姜春雷 諸炳驊 周 楨

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

急性心力衰竭是指左心功能障礙急性加重或急性發作，引起心肌收縮能力下降和心臟負荷量加重，導致心臟排血量突然下降、肺循環壓力驟然升高以及周圍循環阻力顯著增加，進而誘發以肺水腫、急性肺淤血、器官和組織灌注量不足及心源性休克為主要特征的臨床綜合征。本病臨床預后較差，患者住院總死亡率為4%左右，半年內再次住院率占比40%～60%，5年內生存率較低［1］。西醫臨床對急性心力衰竭的診治雖然取得了顯著的成果，但僅限于對患者臨床癥狀的緩解，對于本病的總體致殘率和病死率并無明顯改善，加上血管擴張劑、利尿劑的使用不當以及洋地黃類強心藥物中毒事件的發生，均提示單純采用西醫治療無法滿足患者需要［2-3］。中醫藥治療心力衰竭經驗十分豐富，能夠有效緩解患者胸痛、胸悶、呼吸受限、焦慮、水腫等癥狀。苓桂術甘湯出自《傷寒論》，是中醫治療心力衰竭的常用方劑之一，有健脾利水、溫陽化氣之功，對水飲上逆沖心引起的多種心血管疾病具有顯著的療效［4］。本研究依據中醫藥治療心力衰竭的理論原則，結合現代醫學評價手段，在西醫治療基礎上加用苓桂術甘湯加減治療老年急性心力衰竭，通過比較該方對患者中醫癥狀積分、24 h尿量測定、心功能指標及實驗室檢查指標的改善狀況，客觀評價苓桂術甘湯加減治療老年急性心力衰竭的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］中“急性心力衰竭”標準；中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］，辨證為血瘀水停證。納入標準：符合上述急性心力衰竭西醫診斷標準和血瘀水停證中醫辨證標準；年齡60～80歲；腦鈉肽（BNP）超過100 ng/L；患者對臨床研究內容知悉并簽署知情同意書。排除標準：合并原發性的肺動脈高壓、肺部感染、急性肺栓塞、活動性心肌炎等疾病者；入院后發生休克及肝腎功能嚴重衰竭者，合并血容量嚴重不足、血壓持續下降等血流動力學嚴重障礙者；合并惡性腫瘤、嚴重的內分泌系統疾病及嚴重的心律失常類疾病者；妊娠期女性；合并嚴重的精神障礙疾病及依從性較差而影響治療者。

1.2 臨床資料 選擇2018年8月至2020年1月本院收治的老年急性心力衰竭患者92例，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組各46例。觀察組男性29例，女性17例；年齡62～80歲，平均（68.11±4.10）歲；病程3～24 h，平均（15.21±2.10）h；基礎疾?。喝毖孕募」Ｋ?0例，擴張型心肌病20例，瓣膜性心臟病6例。對照組男性28例，女性18例；年齡61～79歲，平均（67.80±4.00）歲；病程2～23 h，平均（15.10±2.20）歲；基礎疾?。喝毖孕募」Ｋ?9例，擴張型心肌病18例，瓣膜性心臟病9例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后均依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》給予基礎治療：監測血壓、呼吸和脈搏，吸氧并記錄出入量，糾正水/電解質紊亂，限制鈉鹽過度攝入，合理使用利尿劑、嗎啡、β受體阻滯劑、ACEI/ARB及血管擴張藥物。給予西地蘭（上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31021178）0.4 mg，用5%葡萄糖注射液200 mL稀釋后緩慢靜脈推注，獲得滿意療效后改服用地高辛片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H33021738］，每日0.125 mg；左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043）先以12 μg/kg的負荷量靜脈注射，10 min后以0.1 μg/（kg·min）的負荷量泵入，1 h后改為0.2 μg/（kg·min），持續泵入23 h。觀察組在此基礎上聯合苓桂術甘湯加減治療，藥物組成：白術、茯苓皮、茯苓各30 g，桂枝25 g，益母草、豬苓、馬鞭草、澤蘭、澤瀉各15 g，炙甘草6 g。加500 mL水煎煮，收汁200 mL，早晚各溫服1次。兩組治療時間均為7 d。

1.4 觀察指標 1）中醫癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］擬定，對兩組患者心悸、喘促、胸悶胸痛、面肢浮腫及腹脹少尿進行積分比較，按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分。2）24 h尿量測定：治療前后分別收集患者24 h尿液，比較24 h尿量變化。3）心功能指標檢測：使用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者治療前后左心室收縮末容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室射血分數（LVEF）的改善狀況。4）紅細胞分布寬度（RDW）和BNP檢測：采集患者治療前后空腹外周靜脈血，經離心等處理后，使用血常規檢測儀檢測RDW，采用化學發光法檢測BNP水平，嚴格按照操作說明書進行。

1.5 療效標準 參照文獻［6］制定療效標準。顯效：患者治療后臨床癥狀、體征基本消失，心功能分級提高2級以上，中醫證候積分降低70%以上。有效：患者治療后臨床癥狀、體征得到一定緩解，心功能分級提高1～2級，中醫證候積分降低30%～69%。無效：患者治療后臨床癥狀、體征未得到任何緩解，心功能分級提高不足1級，中醫證候積分降低不足30%。顯效+有效=總有效。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫癥狀積分比較 見表1。與治療前比較，兩組治療后心悸、喘促、胸悶胸痛、面肢浮腫及腹脹少尿積分明顯降低（P<0.05）；與對照組治療后比較，觀察組中醫癥狀積分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（分±s）

表1 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后心悸4.23±0.88 0.99±0.18*△4.25±0.91 1.52±0.23喘促4.11±0.75 1.03±0.15*4.12±0.78 1.65±0.25*胸悶胸痛4.13±0.75 1.03±0.31*△4.15±0.81 1.85±0.41*面肢浮腫3.88±0.71 1.02±0.28*△3.91±0.73 1.42±0.29*腹脹少尿3.85±0.69 0.98±0.20*3.90±0.68 1.55±0.23*

2.2 兩組治療前后心功能指標和24 h尿量比較 見表2。與治療前比較，兩組治療后LVESV、LVEDV水平均明顯降低（P<0.05），LVEF水平均顯著升高（P<0.05），24 h尿量明顯降低升高（P<0.05）；與對照組治療后比較，觀察組LVESV、LVEDV均明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，24 h尿量明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后心功能指標和24 h尿量比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標和24 h尿量比較（±s）

組別治療組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后LVESV（mL）142.73±25.38 110.27±21.18*△143.21±27.15 131.72±23.70*LVEDV（mL）217.89±38.75 169.26±25.18*△219.11±36.38 187.73±29.33*LVEF（%）36.63±4.77 51.02±6.23*△37.23±5.03 43.80±5.65*24 h尿量（mL）1 232.71±281.75 1 903.82±316.27*△1 197.35±273.38 1 462.25±295.88*

2.3 兩組治療前后血清BNP和RDW水平比較 見表3。與治療前比較，兩組治療后血清BNP和RDW水平均明顯降低（P<0.05）；與對照組治療后比較，觀察組BNP和RDW水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表3 兩組治療前后血清BNP和RDW水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清BNP和RDW水平比較（±s）

組別治療組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后BNP（ng/L）455.78±52.92 69.33±8.32*△452.53±47.17 144.51±13.70*RDW（%）18.19±3.11 11.78±2.28*△18.08±2.96 15.67±2.73*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率為91.30%，對照組為73.91%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組不良反應發生比較 兩組治療過程中均無嚴重藥物不良反應發生。

3 討 論

急性心力衰竭是各種類型心臟病病情發展所引起的心臟失代償終末階段，其病情進展十分迅速，患者多表現為水腫、咯泡沫樣痰、呼吸困難、氣喘咳嗽、面部和肢體浮腫、腹脹少尿等癥狀和體征，若不給予血管擴張、降血壓等緊急處理，易出現心源性休克，臨床病死率較高［7］。現代醫學研究認為［8］，急性心力衰竭發病機制與交感神經和RAAS系統過度激活密切相關。RAAS系統過度激活后會引起血管平滑肌收縮，導致血液循環阻力及心室負荷量明顯增加，心臟血管對腎上腺能激素的敏感性大大增加，進而刺激腎上腺皮質和醛固酮分泌與合成，誘發并不斷加重心力衰竭［9］。RDW和BNP均是預測急性心力衰竭患者發生心血管事件的重要因子。RDW是血常規中的常規參數，能夠反映紅細胞的變異性，既往主要用于輔助診斷貧血類型，近年來臨床發現該因子對血栓形成具有促進作用，RDW升高與心力衰竭、急性心肌梗死、心絞痛等心血管疾病的發生密切相關［10］。BNP是人體內的RAAS拮抗因子，由心室肌合成與分泌，健康人體內BNP表達水平極低，當發生心力衰竭后其水平會出現顯著升高，因而常作為輔助診斷心力衰竭的重要因子［11］。檢測RDW與BNP水平有助于評估急性心力衰竭的臨床預后。

老年急性心力衰竭歸屬中醫學“心痹”“喘證”范疇。本病起病急驟，是在心陽虛衰的基礎上，瘀血和水飲互結，清陽受到蒙蔽所致。陽氣虛衰是發病之本，水飲、痰濁、瘀血等實邪壅盛是發病之標，心陽郁遏是導致發病的重要環節。根據急性心力衰竭的病因病機，治療應采用活血利水、通陽化氣之法。苓桂術甘湯是溫寒化濕的效驗方劑，能夠健脾利濕，溫化痰飲，用于治療痰飲內停、脾失健運、中氣不足之證。本研究以原方為基礎進行化裁，方中以茯苓、桂枝為君藥，茯苓健脾滲濕、化飲祛痰，能夠促使飲邪自小便出；桂枝溫通經脈、通陽化氣，能夠促使飲邪自汗而出，還兼備平沖降逆之效，與茯苓合用，一溫一利，起到溫化滲利的作用。澤瀉、豬苓、茯苓皮、白術共為臣藥，澤瀉滲濕利水，用于水腫脹滿、小便不利；豬苓淡滲利濕、利尿消腫；茯苓皮利水消腫、健脾滲濕；白術健脾益氣，能助脾氣運化，脾陽旺盛，則水濕之邪自行消失，與桂枝合用能增強健脾溫陽之功，與茯苓合用能增強化飲祛痰之功。四藥合用，能增強利水滲濕、健脾消腫之功，輔助君藥共達通陽利水之效。馬鞭草、益母草、澤蘭共為佐藥，馬鞭草活血利水、鎮痛消炎；益母草清熱解毒、活血利水；澤蘭活血化瘀、利水消腫。炙甘草為使藥，有益氣補中、助陽化氣之功，輔助桂枝培育土氣，以制約水濕之邪。全方合用，共奏溫陽化氣、活血利水、益氣強心之功。現代藥理學研究表明，茯苓素具有拮抗醛固醇受體活性的作用，能夠促進人體內水鹽代謝，增強心肌運動，另外，茯苓還具有鎮靜興奮性神經元、增強機體免疫力及保肝的作用［12］；桂枝具有利尿、解熱、鎮靜、鎮痛、解痙、促進血管擴張、抑制血小板凝聚、促進發汗等作用［13］；澤瀉水提物和醇提物均具有顯著的利尿活性，另外，澤瀉還具有保肝、降血糖、降血脂、抑制氧化損傷及舒張血管的作用［14］；豬苓具有利尿、免疫調節、抗氧化損傷、保護肝腎功能的作用［15］；益母草具有抑制血小板凝聚、削弱肌酸激酶活性、保護心肌細胞受損及顯著的利尿作用［16］；澤蘭具有抑制血小板凝聚、抗凝血、舒張血管、對抗氧化應激損傷、降血脂及保肝作用；炙甘草具有鎮痛、平喘、止咳、調節機體免疫力、拮抗心律失常及保護心肌缺血性損傷的作用［17］。

本研究結果顯示，治療后觀察組中醫證候積分、24 h尿量、心功能指標（LVESV、LVEDV、LVEF）、RDW及BNP改善情況均明顯優于對照組，且治療總有效率明顯高于對照組，兩組治療過程中均無嚴重藥物不良反應發生。提示苓桂術甘湯加減聯合西醫基礎治療能夠更好地緩解局部癥狀，調節血清RDW和BNP水平，改善患者心功能指標，療效顯著。