基于《素問·痹論》之“不通”“不仁”探析麻木的治療思路

張會擇 朱 毅 賴 宇

1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學基礎醫學院，四川 成都 611137

麻木又稱不仁，或麻木不仁合稱，是臨床常見的一個主觀癥狀。麻木是類風濕關節炎、風濕性關節炎等屬“痹證”范疇疾病的主要臨床表現，亦常見于糖尿病周圍神經病變、周圍神經炎、血栓閉塞性脈管炎、腳氣病等多類別、多系統疾病[1]。麻與木為兩種有區別的肌膚感覺異常，《雜病源流犀燭》明確指出兩者的區別點：“麻，非癢非痛，肌肉之內，如千萬小蟲亂行，或遍身淫淫如蟲行有聲之狀，按之不止，搔之愈甚，有如麻之狀。木，不癢不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不覺，有如木之厚?！薄奥椤敝讣∧w蟻走感或觸電感或微針亂刺感，“木”指感覺喪失[1]。中醫學認為麻木為各種病因導致不榮或不通，肌膚失養所致，有醫家認為氣血不足是病之本，風痰瘀阻是病之標[2]。現代研究[3]提出麻木應作為一個獨立疾病辨證治療，并有學者提出“麻木痹”的概念，豐富了痹證理論。探討麻木病因病機、治則具有重要臨床意義?！端貑枴け哉摗肥茄芯勘宰C專篇，提出痹證后期常出現不痛、不仁表現，因此梳理歷代醫家對該篇中“不通”及“不仁”的注釋，歸納總結相應原則，對麻木類病證的治療有指導意義。

1 麻木

《素問·痹論》云：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。”“不通”在《甲乙經》及《太素》中均作“不痛”?！端貑柦涀⒐澖狻吩唬骸按瞬煌矗穷B木不知痛癢，即是不仁，故不痛與不仁兼言也?！惫省安煌ā迸c“不仁”可概括為痛癢冷熱不自知的感覺功能減退或喪失的臨床表現。經文表明痹證后期，久病必虛，經絡氣血空疏衰少，榮衛運行澀滯不暢，皮膚失養，故而麻木。

2 歷代醫家注解

《黃帝內經太素》曰：“仁者，親也，覺也。營衛及經絡之氣疏澀，不營皮膚，神不至于皮膚之中，故皮膚不覺痛癢，名曰不仁?！闭J為經絡之中營衛澀滯虧虛，皮膚失于氣血之榮養，以致神不至膚，神不與形俱，故皮膚不仁。人之“神”在中醫學中主要有兩層含義：廣義之神是人整體生命活動狀態的外在表現；狹義之神是人的精神意識思維活動。此處應屬狹義之神，即人的感覺、知覺功能。

《類經》曰：“疏，空虛也。榮衛之行澀而經絡時疏，則血氣衰少，血氣衰少則滯逆亦少，故為不痛。”張景岳此注觀點新穎，認為經絡氣血衰少，全身脈道少見氣血運行澀滯狀態，氣血運行反可相對流暢，即所謂“通則不痛”。

李中梓與張景岳觀點相近，《內經知要》云：“此言病則營衛澀而必痛，其不痛者經絡有疏散之時，則不澀，故不痛也。皮膚之間，無血以和之，故不仁也?！苯浗j不澀而相對流暢，故不痛。肌表皮膚無氣血之濡養溫煦，則不仁。

《黃帝內經素問集注》言：“病久入深者，久而不去，將內舍于其合也。邪病久，則榮衛之道傷而行澀。邪入深，則不痹閉于形身。而經絡時疏，故不痛也。榮衛行澀，則不能營養于皮膚，故為不仁?！睆堉韭斦J為病久邪氣深入，由形身五體內舍于其相合之五臟，由五體痹已進展為五臟痹。

《素問直解》曰：“其痹之不痛與不仁者，痹病久而邪入深，病久則榮衛之行，失其常度而澀矣。入深，則經脈絡脈，時疏于外矣。榮衛行澀，經絡時疏，血氣外而不內，故不痛。其不仁者，皮膚之血氣，不營運于通體，皮膚不營，血氣內而不外，故不知痛癢而為不仁。”痛則血氣神猶能周流于體表，即《靈樞·周痹》所言：“痛則神歸之”。若血氣壅澀于內而不能周流于外，通身體表無血氣之周流，神無以至膚，則不知痛癢。

諸家注釋不盡相同，分別從不同角度闡述痹證不仁的產生機制。一是榮衛虧虛或澀滯，導致神不至膚；二是病邪深入五臟而為五臟痹；三是經脈相對暢通，通則不痛。上述觀點均有合理性，對麻木治療具有啟示意義。

3 麻木治法啟示

3.1 補益氣血，引神至膚 楊上善“神不至膚”指出麻木病位在周身皮膚肌表，病機為“神不至膚”?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸把獨庹撸酥??！薄鹅`樞·營衛生會》曰：“血者，神氣也?！本沂狙c神的緊密關聯，即血以載神?！端貑柦涀⒐澖狻费裕骸盁o血氣則神無所依。”因此氣血是人體神志活動的物質基礎，故氣血之盈虧直接決定著神的盛衰。氣血行于脈中，灌溉四末，周流全身，滋潤營養，感覺正常，氣血所至之處即神功能正常發揮之所?！吧癫恢聊w”與心功能失常最為相關，涉及肺脾?！端貑枴ご探摗吩唬骸靶牟加诒怼！逼湟饬x為心主血脈與神志的功能活動具有向上向外的特點，作用方向趨向于肌表。因心屬火而象火，火曰炎上，為陽中之太陽，升騰外散，主血脈而運送氣血布達于周身肌表，神隨氣血至于皮膚，則感知如常[4]。心陽充沛而鼓動有力，神以至膚，若心陽虛損，鼓動乏力，則氣血無以達表。脾為中土，脾主四肢，轉輸精微，布散氣血，灌溉四末，賴精微氣血而發揮功能的神聰靈爽慧，則感知如常。肺主宣發肅降，“輸精于皮毛”，將“上輸于肺”之精微氣血布散灑陳于周身肌表，以發揮肺主皮毛之功，通神于玄府?！蹲C治準繩》曰：“皮膚間有麻木，此肺氣不行也?！狈螝獠蛔慊蛴糸]，不能“輸精于皮毛”，則皮膚麻木。以八珍湯、當歸補血湯等益氣養血增強神所依賴的物質基礎，溫心宣肺健脾增強神氣游行的動力，則使神至肌表，麻木可改善。

3.2 祛邪通絡，蠲痹除滯 高世栻認為麻木與“血氣內而不外”引起氣血“不營運于通體”有關，而血氣“內而不外”的原因是邪痹經絡。營衛虧虛，易受邪侵，風寒濕熱邪氣雜合而至，導致經絡氣血運行阻滯?！夺t級》言：“痹非三氣，患在瘀痰?！碧叼鲈诒宰C病理過程中發揮關鍵作用?！兜は姆ā费裕骸笆肿隳菊?，有濕痰死血；十指麻木，是胃中有濕痰死血?！薄夺t林繩墨》亦記載：“遍體懵然無所知識，不痛不癢而麻木者，此屬氣虛濕痰死血之為病也?！碧叼霰宰?，營衛澀滯，經脈氣血不能營運于周身肌表，致血氣內而不外，則神亦內而不外，故四末失血氣神之潤養，則麻木無知。通過祛風散寒除濕，并以雙合湯解痰瘀之痹阻，可使經絡暢通，氣血暢達，神以至膚。對于頑麻久木，可選用蟲類藥搜剔經絡中膠著之痰瘀，使肌膚得神之灌溉。

3.3 通補兼施，補而不滯 張景岳和李中梓則從血氣衰少引起的“滯逆亦少”“疏散”“不澀”闡釋皮膚不痛的病理機制，強調氣血虛少的狀態下經脈中氣血運行反可更加通暢，脈道相對而言反不澀滯，即通則不痛。針對“血氣衰少”，應治以補益氣血，而隨經脈中氣血的逐漸充盛，脈道易出現氣血壅滯之狀態，即經脈“滯逆”而出現疼痛。此處之“滯逆”強調了在補益氣血時保持經絡運行通暢的重要性，啟示在補益氣血的同時應補通兼施，以補而不滯。在麻木治療過程中，針對氣血虛滯，應施以通補法，寓通于補，寓補于通，以恢復氣血之流暢，使氣血和調，周流皮表肌膚[5]。黃芪桂枝五物湯[6]、補陽還五湯[7]、當歸四逆湯[8]在治療麻木時均體現了通補兼施的治則。

3.4 整體觀念，表里兼顧 張志聰指出病久邪氣稽留肌表五體而不去，且正氣漸衰，邪氣日盛而不易速祛，則由肌表之五體循經絡侵入在內之五臟，邪氣“不痹閉于形身”，則在表之五體氣血運行暢通，故不痛。此時雖“不痛”，但在里之五臟邪氣痹阻，影響臟腑功能，病情卻為深重。如痹證后期，“痹聚在脾”，脾運失常，氣血乏源，肢體失養，“淫氣肌絕”，肌力常有減退，甚則肢體活動不利，即“脾痹”之“四肢解墮”，此時宜從調理臟腑功能著手，以補中益氣湯健運脾胃，氣血化生，有助肢體功能改善，活動如常。病久邪痹于五臟，肌表不為痹閉而臟腑功能失調，應注重臟腑功能的調節，考慮五臟特點和人體整體營衛狀態，以充分發揮中醫整體觀的優勢。中醫整體觀認為人體是以五臟為中心的功能與結構相統一的整體，從整體觀出發認識痹證后期的病位、病性，審察疾病之表里淺深，里之臟腑與表之肌膚兼顧，恢復機體營衛和諧狀態。

4 小結

綜合諸家論點，麻木病機為氣血虛衰，神氣虛羸；或邪痹經絡，神氣游行受阻，導致神不至膚。神不至膚與人體氣血或虛或滯的病理狀態相關。人之氣血宜盈不宜虛，宜通不宜滯，如張仲景所言“五臟元真通暢，人即安和”，氣血充盛流暢，則健康無病。若各種病因引起氣血虛衰、澀滯之狀態，“血氣不和，百病乃變化而生”。虛則補之，增強神所仰賴的物質基礎，滯則通之，暢通神氣游行的通道，因此“通補兼施”的治則應貫穿于麻木治療的全過程，補通結合，則氣血暢盈，神氣運行無礙。麻木病位雖在肌膚，但根本在臟腑，堅持中醫整體觀，從全局把握人體表、里不同層次氣血之盈虛通滯狀態，不僅應通榮經絡肌膚之表，還應注重調節里之臟腑功能失調，或溫心宣肺健脾，增強氣血布達至肌表之動力，終使肌表氣血充盈流暢，則感知功能漸趨恢復。通過分析注家論點，有助于從新的角度認識麻木的病機，并為臨床治療此類病證提供有益的解決方法與思路。