扶陽理論論治痹證研究概述

陳敏霞 陳艷林 陳洪美 唐繁欣

1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

痹證主要是以肢體、關節疼痛、腫脹、麻木、酸楚、重著以及活動障礙為主要臨床表現的病證[1]。根據痹證的臨床表現，在現代醫學中相當于風濕性關節炎、類風濕關節炎、骨關節炎、強直性脊柱炎等[2]。痹證是臨床最常見的多發病、疑難病之一，其病勢纏綿難愈、變證多端，嚴重危害著人類健康[2]，故尋找安全有效的痹證治療方法為目前迫切需要解決的問題。目前單純西醫治療存在一定局限性，結合中醫治療，能達到很好的療效。

從中醫的角度來看，痹證的發生不外乎內外兩因，在陽氣不足，衛外不固的基礎上，風寒濕之邪乘虛而入，導致氣血運行不暢，痹阻經絡而發為本病。陰邪的停聚或產生，使得病情加劇，形成惡性循環。痹證是一類慢性頑固性疾病，其病勢纏綿，病程較長，風寒濕陰邪內侵，極易耗傷機體陽氣。由此扶陽思想便顯得格外重要，陽氣充盛，則能抵御外邪，溫化陰邪，則氣血運行流暢，病情便能好轉。

扶陽學派在中醫的歷史長流中是其極具特色的一大學派，他們的扶陽理論得到了廣泛的流傳。廣義的扶陽思想主要是指在防治疾病之時，應重視保護人體陽氣，對維護人體陽氣功能具有普遍指導意義；而狹義的扶陽即扶助陽氣，以運用溫熱藥物為主，或是運用其他醫療方式來達到扶助陽氣的作用[3]。

1 扶陽學派的來源及發展

扶陽思想的來源與發展離不開中國傳統文化及中醫經典，早在《周易》論述乾元時便說道“大哉乾元，萬物資始，乃統天”，論述坤元時則說“乃順承天”，強調了陽在萬物生命活動中居于主導地位，陰居于從屬地位[4]。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”由此也更加闡明了陽氣的重要性。在《傷寒論》中則應用到諸多辛溫扶陽的藥物，為后世扶陽理論的問世奠定了基礎。其次諸多醫家也為扶陽理論的發展做出了貢獻。張介賓重視陽氣，提出“陽常不足”的觀點；李中梓提出“在于人者，亦為此陽氣為要……”等觀點；鄭欽安在前人的基礎上，逐漸形成了以“認證只分陰陽”“功夫全在陰陽上打算”的學術思想，主張陽主陰從，擅用附子、桂枝、生姜、肉桂等辛熱之品來治療疾病，最終開創了醫學史上極具特色的扶陽學派。

2 從扶陽理論認識痹證

2.1 病因病機 《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……”首次提出了風、寒、濕三氣雜合入侵人體，痹阻經脈，導致氣血凝滯，而發為痹，這是最早從病因病機論述痹證并將痹證進行分類。由此可看出風寒濕邪為痹證的主要發病外因。張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中所論濕病、歷節病與痹證略同，認為該病證的發病主要為正氣不足加之外邪侵襲而發為本病。而從《黃帝內經》中的“陽者衛外而為固 ” “ 陽密乃固 ” “正氣內存，邪不可干”等諸多論述中，不難看出機體陽氣充實和功能正常是正氣充足抵御外邪的重要保證。后世醫家在經典的基礎上，也對痹證的病因病機提出了自己的看法。吳生元認為腎陽虧虛、氣血不足是痹證發病的內在因素，而誘發或加重本病的重要外在原因則是外邪及痰瘀痹阻，導致陽氣失于流通[5]。趙春江等[6]認為痹證之病機為內有陽氣虧虛,外有邪氣侵犯。曹魏[7]認為痹證病因病機乃陽虛不固，風寒濕氣入侵。陳曉迪[8]認為痹證主要以人體本身之氣虛及陽虛為內因，以風、寒、濕邪之侵襲為主要外因。閔文等[9]認為，陽氣為病不僅是發病的重要內因，更是外邪侵襲的繼發病變，而在諸臟陽氣中，在風寒濕痹證病機演變中又以脾陽、腎陽的病理變化及功能失常最為至關重要。邱新萍[10]認為陽氣的溫煦功能及人體氣機的暢通對于痹證的發生發展均起著決定性作用。結合經典及后世醫家的觀點，不難看出陽虛在痹證的發生中占據重要地位。

2.2 治則治法 張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中對痹證進行了辨證論治：“ 傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”；“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”；“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”。由此可看出張仲景在治療風寒濕痹之證時，多用溫陽之法。黃桂成教授認為，風寒濕痹證治須以“溫”為本，溫振脾陽的同時而兼解郁安神，溫補腎陽的同時不忘滋養腎陰[9]。吳生元教授在治療痹證的過程中，重視溫扶陽氣，溫散寒濕，重用附子、干姜等辛溫之品[11]。曠惠桃教授[12]倡導“溫陽治痹”，在治療痹證之時，提倡注重溫陽之法。白長川主任[7]倡導顧護陽氣以療痹證。徐夢[13]認為在治療痹證之時應重視溫通，“溫”則扶陽溫里祛寒，“溫”則氣血流通；“通”則宣通散邪，疏通經絡，通利氣機，通調血脈，能驅邪外出，使氣血調暢。

2.3 分證論治 張仲景在《金匱要略》中詳盡論述了痹證之證治，其中對于陽虛證則溫陽化濕，但陽虛又有風邪盛、濕邪盛、表里陽氣皆虛之別，分別用桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯進行治療[14]。金元四大家之一的劉完素雖為寒涼派，但在論治痹證時，講究辨證論治，從風寒濕三邪論治為多，其中《宣明方論·卷一、二·諸證門》載有：“痹氣證用附子丸，骨痹用附子湯，行痹用防風湯，痛痹用茯苓湯加減，著痹用茯苓川芎湯……”曠惠桃教授在治療陽虛寒盛證患者時常選用既具有溫陽之性，又可走腎經之仙靈脾、仙茅、菟絲子、肉蓯蓉等藥溫補腎陽、祛除凝寒[15]。李濟仁教授對痹證辨證從病因入手，辨別標本，著重以寒、熱辨證論治，寒痹治療以桂枝附子湯為主，熱痹治療以自擬清絡飲為主，取得良好的療效[16]。李紅杰等[17]在治療類風濕關節炎后期時，辨證為腎督陽虛型，治宜溫腎強督，散寒通絡，方用陽和湯加減。戴裕光教授治痹證時，對于寒濕甚者常用烏頭湯主之，濕熱甚者常用四妙散主之，臨床收到較好的療效[18]。紀藩教授辨治痹證，根據新痹久痹分階段治療，痹證初起，寒濕痹者，用桂枝芍藥知母湯與烏頭湯加減；對于痹證日久者在四君子湯的基礎上常常加用雞血藤、黃芪、川芎、地黃等益氣補血之品[19]。張琪教授在治痹證寒濕偏盛證時用“痹五方”，其基本組成為炙川烏、麻黃、當歸、赤芍、桂枝、黃芪、干姜、 白術 、茯苓 、甘草等，諸藥同用共奏溫陽散寒止痛之功[20]。

2.4 臨床研究 扶陽法治療痹證的方法有很多，其中很多都在臨床研究中取得了較好的療效。趙建平等[21]將96例類風濕關節炎患者隨機分為治療組46例和對照組50例，對照組予常規西醫治療方案，治療組予溫陽散寒除濕湯治療，結果溫陽散寒除濕湯可明顯改善RA患者的臨床表現及實驗室指標。潘存生[22]將43例強直性脊柱炎患者用自擬方溫陽散寒蠲痹湯治療，結果總體有效率達90.69%。朱文元等[23]將150例痛痹患者隨機分為治療組100例、對照組50例，治療組內服溫陽通痹酒，對照組口服寶光風濕液，結果治療組療效明顯高于對照組。崔世奎[24]將80例陽虛寒濕痹阻證的膝骨關節炎患者隨機分為治療組和對照組，治療組予真火膝痹湯治療，對照組予美洛昔康及鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，結果表明兩組均能改善膝骨關節炎患者的WOMAC關節炎指數，但治療組優于對照組。王彥鵬等[25]將108例RA患者隨機分為治療組和觀察組，觀察組予溫陽散寒除濕湯，治療組在觀察組的基礎上加用依那西普，用藥3個月對比兩組患者血清IL - 6、IL - 17等指標水平，結果提示溫陽散寒除濕湯聯合依那西普可有效降低RA患者血清的實驗室指標及臨床癥狀。谷家立等[26]將60例寒濕痹阻型AS患者隨機分為觀察組和對照組各30例，對照組予西醫常規治療，觀察組則在對照組的治療基礎上予溫陽通絡法治療，最終得出溫陽通絡法聯合西醫常規治療寒濕痹阻型AS能夠抑制患者機體炎性反應，快速緩解患者的臨床癥狀和體征，有助于改善患者脊柱功能。

2.5 實驗研究 徐慶榮等[27]觀察用38度白酒提取而得的“風濕佳”(由川烏、草烏、紅藤等中藥組成)對小白鼠免疫抑制的作用，結果表明該藥高濃度和低濃度均能降低小白鼠淋巴細胞轉化率、T淋巴細胞百分率。黃順等[28]將40只實驗大鼠隨機分為正常組、模型組、地塞米松組、甘草附子湯組，采用CIA造模(正常組不造模)，予相應藥物灌胃20天，實驗結果提示甘草附子湯治療RA的作用機制可能與降低ASIC3、HIF-1α含量相關。扎西草等[29]將大鼠隨機分為空白對照組，模型對照組，附子：白術(3∶2)組，附子：白術(3∶1)組，附子：白術(9∶4)組，雷公藤多甙組，每組10只，觀察各組分別對大鼠佐關節炎足腫脹及免疫細胞因子TNF- α水平及炎性介質NO的影響，結果顯示附子與白術不同配伍比例組均可明顯抑制大鼠足腫脹，均能降低TNF- α、NO水平，且附子配伍白術在3∶1時效果最佳。孫力威等[30]用冷固法復制骨關節炎模型后，以黃芪桂枝五物湯灌胃 28 d，觀察各組大鼠的情況，最終得出黃芪桂枝五物湯對陽虛寒凝型骨關節炎有明顯的止痛作用，且與其抗炎、減少神經疼痛因子的產生及改善機體疼痛狀態有關。

3 總結

綜上所述，痹證的發生多由于陽氣虛弱、衛外不固，風寒濕等陰邪趁虛而入而發為本病。由于陰邪易傷陽氣，且痹證病勢纏綿、頑固難愈、病程日久，也極易損害機體陽氣，使得本已陽氣不足的機體雪上加霜，其次陽氣虛弱，也更易造成陰邪的停聚，導致惡性循環，病情難愈。不解決陽虛的根本問題，則無法促進疾病好轉。因此在治療痹證之時，扶陽理論的運用至關重要。在治療痹證之時，添加一些溫扶陽氣之藥，陽氣充盛，則能抵御外邪、溫化寒濕，推動氣血運行，經絡通暢，則病自愈。關于扶陽療法治療痹證機理方面的現代研究尚缺乏，加強該領域的研究，有助于進一步豐富扶陽理論，并為扶陽理論治療痹證提供有力的科學依據。