羅笑容教授從肝脾論治配合推拿治療小兒抽動癥臨證經驗

林曉紅 溫曉瑩 陳秀梅*

1.廣東省中醫院羅笑容名醫工作室，廣東 廣州 510120；2. 廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120

羅笑容教授，生于中醫世家，祖輩幾代行醫，在嶺南享有盛譽。羅笑容教授幼承庭訓，投身中醫，對中醫兒科有很獨到的見解，從事兒科臨床醫、教、研工作60多年，現為廣東省中醫院主任醫師，主任導師，兒科學術帶頭人，1993年被廣東省人民政府授予“省名中醫”稱號，為第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。筆者有幸侍診于旁，受益良多，其治療小兒常見病多發病有著豐富的經驗，現將其從肝脾論治配合小兒推拿治療兒童抽動障礙的經驗介紹如下。

小兒多發性抽動癥( Multiple tics，MT) 又稱為Tourette 綜合征或抽動-穢語綜合征( Tourette syndrome，TS) ，起病于兒童和青少年時期，是一種常見的復雜的神經精神障礙性疾病。發病以男性多見，常在4～12歲起病，少數患兒至青春期后可自行緩解，部分延續至成人。其臨床特征為不自主、突發、快速反復的肌肉抽動，抽動涉及1個或多個部位，如眨眼、斜視、皺鼻、噘嘴、努嘴、搖頭、縮頸、聳肩、甩臂、伸臂、腹肌抽動、扭動肢體等。有時抽動同時伴有暴發性、不自主異常發聲或穢語，發聲表現為喉鳴聲、吼叫聲，甚至轉為刻板咒罵和污穢詞語；可繼發精神行為異常及心理障礙，如強迫觀念、注意力渙散、學習困難、性情急躁等[1]。本病病程較長，起病緩慢難以治療，病情反復容易波動。不寐疲勞、焦慮緊張時容易加重，放松愉悅時減輕。嚴重影響患兒正常的生活和學習及身心健康，給家庭帶來沉重的精神負擔。且其發病率呈逐年增長趨勢[2]。目前發病原因及機制尚不清楚，西醫[3]認為本病發病多與遺傳、神經遞質失衡，精神心理、代謝紊亂等有關。目前西醫治療為口服抗精神病類藥物如多巴胺受體阻滯劑，如氟哌啶醇、匹莫齊特、泰必利，以及α2-腎上腺素能受體激動劑如可樂定等藥物[4]，需長時間服藥，且容易因嗜睡、頭暈、乏力、心動過速、排尿困難及椎體外系反應等不良反應出現而減藥、停藥甚至終止治療。

中醫古籍中并無抽動癥一詞的記載，但有過相似癥狀的描述。根據其臨床特點，可將本病歸于“痙證”“痙風”“肝風證”“慢驚風”“抽搐證”“瘛疭”等范疇[5]。中醫學多認為抽動癥的病因與先天稟賦不足、內傷飲食、外感六淫、病后失養、產傷、窒息及情志失調等因素相關[6]。中醫認為其在于臟腑功能失調，標為風痰，虛實皆可見，多種病機并存，往往比較復雜。

1 從肝脾兩臟入手論治小兒抽動癥

1.1 病理特點 小兒為純陽之體，亦為稚陰稚陽，陰陽相對不足，容易失調。肝常有余，肝易興奮、激動、多動恣意，陽動有余，而陰靜不足[7]。肝主筋，其華在爪，開竅于目，主疏泄、調達氣機。肝屬木，木生風，肝為風臟。《素問》曰：“風勝則動”“風勝乃搖”“諸風掉眩,皆屬于肝”。肝與風氣相通，肝病可動風，發生皺眉、擠眉弄眼、縮鼻、張口等以動為特征的癥狀和證候。現代生活節奏快壓力大，競爭激烈，兒童要承受來自學習、生活、家庭以及社會的壓力，家長過度溺愛，只重視智商的教育，忽略情商和逆商，加之課業負擔、電子游戲、電視網絡等不良因素影響，兒童日益情緒化，心理承受能力差[8]。可總結為情志失調，肝氣郁結，失于疏泄，氣機郁滯，久而化火生風，肝風內動。脾主肌肉四肢，為后天之本，脾主運化，為氣血生化之源。小兒本就脾常不足，如若飲食偏嗜不節，脾失健運，不能運化水谷精微，聚而成痰，郁久化熱動風，風痰上擾頭竅，而致頻頻眨眼、努嘴、搖頭等。如今社會小兒過食肥甘厚味、生冷、寒涼之品，濫用抗生素，亦令脾益虛損，土虛木乘風動而見抽動。

1.2 病因病機 羅笑容教授認為抽動癥病因與先天稟賦不足、五志化火、過食肥甘、外感六淫或臟腑功能受損有關，病機涉及五臟，核心責之于“肝”，與心脾肺腎相關，其中與脾關系最為密切[9]。其本為臟腑功能失調，標為風痰，虛實并見，多種病機共存。肝為剛臟，藏魂，主藏血，體陰而用陽，喜條達，主疏泄，其氣主動主升，為風木之臟，“其聲為呼，在變動為握”。小兒肝常有余，若肝陰不足，肝陽偏亢，肝風內動，則見頭面抽動、搖頭扭頸、肢體搖動等。脾藏意，屬土，為至陰之臟，小兒脾常不足，易為飲食所傷，或他病及脾，氣血生化無源，四肢肌肉失于濡養，則肌肉攣縮，出現努嘴、嘴角抽動、腹肌抽動等。脾虛肝亢，“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”[10]即脾虛生痰；“脾土虛弱，肝木乘之”[11]，土虛木亢，肝亢生風，風痰相生，合邪流竄經絡脈道，出現肢體多部位的反復發作性抽動。風痰是主要的病理因素，其中以風為主，風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，其性善行而數變，風從內生，風盛則動。因此辨證從風論治，以肝為中心，肝風內動、脾虛生痰是抽動癥的主要病機。

1.3 治法方藥 抽動癥雖癥狀表現各異，羅笑容教授認為其以“肝”為主，與脾密切相關，脾虛肝旺為基本病機，提出治療應“扶土抑木”，以平肝熄風健脾為法，臨床治療多應用四逆散合四君子湯合溫膽湯。方中有柴胡、芍藥、枳實、甘草、黨參、茯苓、白術、半夏、陳皮、竹茹。方用四逆散疏肝解郁、調和肝脾，四君子湯益氣健脾，溫膽湯理氣化痰、和胃利膽。其中取柴胡入肝膽經，疏解肝郁，透邪外出；白芍養血斂陰柔肝，調暢肝氣；佐以枳實理氣解郁破結；半夏辛溫，燥濕化痰和胃；陳皮性溫，加強理氣化痰之功；茯苓、白術健脾滲濕，以杜生痰之源；其中竹茹性偏寒，如脾虛痰濁稍甚，可改為姜竹茹，避免傷脾亦可加強燥濕化痰之力。若胸悶痰多可加石菖蒲、郁金化痰開竅；頻頻抽動肝風明顯，可加天麻、鉤藤、木瓜平肝柔肝熄風；心煩夢多痰熱擾心神者，宜予浮小麥、遠志、龍骨寧心安神。除辨證給藥外，還可結合抽動部位和伴隨癥狀，局部對癥用藥，如眨眼、皺眉可予白芷、蟬蛻、白蒺藜；擤鼻酌加辛夷花、蒼耳子疏風通竅；搖頭可用天麻平肝熄風；縮脖子可加葛根解肌；肢體抽動可予木瓜、伸筋草舒筋活絡；腹肌抽動者用芍藥甘草緩急舒筋；喉中發聲、清喉者可加玄參、射干、僵蠶清熱利咽；伴失眠者可加酸棗仁、合歡皮、何首烏養心安神；伴注意力不集中可用遠志、益智仁寧心定志；伴多動癥可酌加龍骨、珍珠母平肝潛陽。用藥時還可酌情使用動物類“熄風”藥，如地龍、僵蠶、蟬蛻等，但注意其寒涼之性，慎過量而傷脾。

2 抑木扶土推拿法治療小兒抽動癥

小兒推拿以中醫整體觀念為基礎，遵從陰陽五行、臟腑經絡等學說，運用推、拿、點、揉、按、掐、摩等手法刺激特定的穴位或經絡，使經絡暢通、氣血調和，達到恢復臟腑功能、燮理陰陽的作用[12]。小兒推拿手法具有輕快柔和、平穩著實的特點，綠色安全無副作用，患兒容易接受，可實現良性的刺激。我科小兒推拿在羅笑容教授從肝脾兩臟辨證論治抽動癥的基礎上，提出抑木扶土推拿法治療脾虛肝旺型小兒抽動癥。抑木是通過清肝經手法達到平肝疏肝的作用；扶土是通過補益脾土起到益氣健脾的作用。推拿處方具體如下：補脾經500次，清肝經300次，補腎經300次，頭部四法各100次，拿揉風池、肩井各100次，推頸后三線各100次，揉肝俞、脾俞、腎俞各100次，捏脊5遍。補脾經益氣健脾化痰；清肝經平抑肝木、疏肝調氣；補腎經滋水涵木、養肝柔肝；揉肝脾腎俞調節臟腑氣機；拿揉風池、肩井、推頸后三線疏風通利局部經絡肌理；頭部四法鎮靜安神、寧心定志；捏脊健脾補腎、調理臟腑陰陽氣血。根據抽動具體癥狀隨時調整穴位，放松局部肌肉，疏通經絡，緩解癥狀，臨床多能奏效。

3 驗案舉隅

患兒，男，4歲半，2018年5月16日初診。主訴：發現不自主皺眉、縮鼻2月余。兩個月前患兒無明顯誘因開始出現不自主皺眉、縮鼻，現至我院門診就診，癥見：頻發皺眉、縮鼻、舔衣、發聲，無甩手、腹肌抽動，注意力不集中，多動，脾氣暴躁，納可，睡眠可，二便調。查體：神清，精神可，面色萎黃，氣池紫暗，舌質淡，舌尖稍紅，苔白膩，脈滑。咽充血陰性，心肺聽診正常。西醫診斷為抽動障礙；中醫診斷為肝風，辨證屬脾虛肝旺、風痰內擾，治以疏肝健脾，祛風化痰，清熱安神為法。中藥處方：黨參10 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草10 g，柴胡5 g，白芍10 g，陳皮3 g，法半夏6 g，竹茹10 g，鉤藤5 g，牡蠣 15 g，石菖蒲5 g (先煎)，蜜遠志(炙遠志)3 g，地龍6 g。水煎服，日1劑，早晚溫服，共7劑。推拿處方：清補脾200次，清肺平肝300次，頭部四法各100次，揉人中、承漿各100次，揉足三里100次，推天柱骨100次，拿揉風池、肩井各100次，擦肺俞(紅)、按揉肝俞、脾俞、腎俞各100次，揉太沖100次，共6次。6月24日復診，偶吸吮手指，皺眉、縮鼻、舔衣、發聲等抽動癥狀消失，就診時因外感咳嗽3天，予中藥調方純中醫治療后咳嗽治愈，無抽動發作。隨訪1年，抽動無復發。

按：患兒平素脾氣暴躁，情志過極，面色萎黃，氣池紫暗，脾胃虛弱，土不制木，土虛木乘，脾虛肝旺，痰生風動，而見頻發皺眉、縮鼻、舔衣、發聲抽動，注意力不集中為心肝火旺，心神不寧；結合舌質淡，舌尖稍紅，苔白膩，脈滑，辨為脾虛肝旺，兼有心火之證。羅笑容教授用四君子、四逆散合溫膽湯化裁以疏肝解郁、健脾化痰、祛風通絡，酌加清熱平肝養心之品。其中四君子湯益氣健脾化痰；柴胡疏肝解郁退熱，白芍柔肝斂肝；法夏、陳皮此二陳理氣健脾，燥濕化痰；竹茹化痰，清心除煩；鉤藤配合血肉有情之品的地龍，清熱平肝、息風止痙之效佳；牡蠣平肝潛陽，重鎮安神；石菖蒲、蜜遠志祛痰開竅，安神益智。小兒推拿辨證用穴，清補脾經平補、配合揉足三里以健脾化痰；清肝經、揉太沖平抑肝木，疏肝解郁；揉肝脾腎俞調節臟腑氣機；拿揉風池、肩井疏風通利經絡；頭部四法，揉人中、承漿以鎮靜安神，寧心定志；配合清肺經、擦肺俞利肺經以克木。中藥內服，推拿外治，效如桴鼓。

4 結語

多發性抽動癥患兒免疫力較低，病程長，癥狀容易反復，若治療不及時，部分癥狀可持續至成年，對患兒學習、工作、生活及身心健康產生不良影響。羅笑容教授遵從萬全“肝常有余，脾常不足”的理論，肝為風木之臟，主藏血，體陰而用陽，主疏泄，肝有余則動風肢搖；脾為后天氣血生化之本，脾虛生痰，土虛木乘，風痰相生，辨證考慮脾虛肝旺、風痰內擾，治以疏肝健脾、化痰熄風為法，配合抑木扶土推拿法內服外治綜合治療，以達到陰陽調和，在我院臨床實踐中廣泛應用，療效穩定可靠。