周國英教授運用補陽還五湯治療消渴痹證經驗

胡光華

福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004

消渴痹證，即西醫中的糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy, DPN)，是糖尿病微血管病變之一，其發病機制尚未完全明確[1]，但超過50%的糖尿病患者最終會發展成DPN[2]，是個發病率高、病程長的疾病。DPN的特點是周圍神經由遠端至近端變性，導致麻木、疼痛和深感覺減退等癥狀[3]，給DPN患者的生活帶來嚴重影響，然而目前西醫治療主要以控制血糖為主。中醫在治療DPN上有其優勢，DPN屬中醫學“痹證”范疇，《證治準繩》云：“麻屬痰屬虛；木則全屬濕痰死血。”周國英教授認為消渴痹證，乃氣虛為本，病理因素以瘀血為主，血瘀為標，是本虛標實之病，治療當以補氣活血養血為宜，切不可破血逐瘀太過以免攻伐正氣，方以補陽還五湯為代表。

周國英教授是全國第四批老中醫藥專家，對該病有著獨到的見解，造詣頗深，筆者有幸跟隨學習，受益匪淺，現將周國英教授運用補陽還五湯治療消渴痹證的經驗總結如下。

1 病因病機分析

1.1 本虛標實是根本 周國英教授認為DPN本虛以氣虛、陰虛為主，最終可累及腎，致陰陽兩虛。《靈樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，說明臟腑虛弱是消渴的根本[4]；《王旭高醫案》言消渴日久：“手足麻木、肢涼如冰”[5]，揭示了消渴日久可致痹證的相關癥狀出現；《普濟方》曰：“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼”[6]，闡明DPN與腎虛密切相關；這些理論與周國英教授的觀點不謀而合。周國英教授又認為，標實主要責之血瘀，或兼有痰濁，概括以脈絡不通[7]。《靈樞·五變》言“血脈不行……故為消癉”，表明消渴與瘀血阻絡密不可分[8]，所謂“血不榮則木”，故周國英教授指出消渴痹證乃虛實夾雜、本虛標實之證。

1.2 導致血瘀的病因 周國英教授闡述導致血瘀的病因有如下：一是患者平素本為陰虛質，虛而不養血脈，行血乏力而致瘀，或陰虛而內生燥熱，致津虧而血聚成瘀；二是因飲食失節，過食肥厚之味、辛辣之品致脾不運化水谷，水濕內聚成痰，痰阻血脈，痰瘀互結，或痰濕化熱，濕熱壅滯，導致濕、熱、瘀互結；三是因久病入血，致陰陽兩虛或損傷脾、腎、肝，陰血虛無以濡養血脈成瘀。導致血瘀的病因種種，臨床上血瘀并不是單獨存在的，多與濕、痰、熱、虛等雜合而行，臨證時當細細辨之，找出血瘀的本質，對證施方，方可見效[9]。

2 DPN患者血瘀證的臨床表現

DPN患者多由消渴日久而出現并發癥，具有病程長、發展緩慢、病機兼雜等特點。久病致虛，因虛而致瘀或陰虛、氣虛久而陰血虧，脈絡滯則早期出現肢體麻或刺痛，痛處固定，或入夜尤甚，或口干不欲飲，或汗出異常，后期部分DPN患者可能出現感覺減退甚而消失[10]，最終可能會出現潰瘍、壞疽而需截肢[11]；舌紫或淡黯或暗紅，邊有瘀斑瘀點，舌底脈絡粗大或迂曲或青紫，脈弦澀或緩；另有如口唇暗紫、肢體末端皮膚色暗或伴四肢厥冷。

3 善于用客觀指標辨識血瘀病機

周國英教授受施今墨大師的影響，指出中醫與現代學技術、客觀指標相結合的必要性。施今墨大師在中西醫結合方面做了許多推進的工作，施老曾積極提倡用科學的態度對待中西匯通，建議中醫學術標準和中西醫病名統一，提出從以西醫論病，中醫辨證處方的觀點。因此周國英教授指出DPN患者的檢驗指標中若纖維蛋白酶原、D二聚體等凝血指標升高可視為血瘀證型的佐證依據。有研究[12]證實，消渴日久致陰虛灼熱，燒灼機體津精、血液，從而導致血黏度增加，這從現代醫學角度證明了“瘀血”是客觀存在的。周國英教授也崇尚中西合璧、融會貫通。

4 立法選方

周國英教授指出DPN的病機特點是脈絡不通、血脈不暢，治療可選用桃、紅，抑或是三棱、莪術等破血逐瘀之品，甚至是全蝎、地龍、蜈蚣等搜風通絡之品，但破血藥物年老久病、體虛者不宜久用，治療以養血活血為要，不忘血瘀的本質，調整臟腑氣血陰陽，使陰平陽秘，從而氣血運行方能暢通。此外，久病多損及后天脾胃，治療上還應加用健脾益氣藥物扶正，若病情久重出現肢冷、不溫，為損傷腎陽，可以溫補腎陽藥物，補陽還五湯是周國英教授治療消渴痹證的基礎方。

補陽還五湯方選自清代王清任《醫林改錯》：“黃芪四兩，生歸尾二錢，赤芍錢半，地龍一錢，去土川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢，水煎服[13]。”此方重用黃芪為君，《醫學衷中參西錄》云：“方中重用黃芪四兩，以峻補氣分，此即東垣主氣之說也。”蓋氣能行血，氣旺而血行也；當歸乃補血圣藥，歸尾為當歸支根，破血不傷正為臣；川芎乃“血中之氣藥”與芍、桃、紅共為佐藥;地龍性善走竄，遍行周身，搜剔諸邪，破血祛瘀。以上諸藥合而用之，共奏補氣、活血、通絡之效[14]。周國英教授早年受施今墨大師的影響，認為現代中醫必須利用現代醫療指標和技術，正確地使用客觀指標作為中醫辨證治療的延伸手段。肖美鳳等[15]研究表明，補陽還五湯具有抗血栓形成、改善血液流變學等作用，可見補陽還五湯在現代臨床研究中也是經得起考驗。

5 醫案舉隅

5.1 醫案一 患者李某，男，53歲，初診(2019年9月 10日，白露)。主訴：雙下肢麻木疼痛1年。現病史：患者糖尿病病史10余年，現服用“二甲雙胍緩釋片0.5 g,每天2次、鹽酸吡格列酮片15 mg，每天1次”控制血糖，未配合飲食及運動控制，平素規律監測血糖，血糖控制一般。1年前出現反復發作雙下肢麻木疼痛，夜間尤甚，如蟻行感，納一般，寐差，二便調。舌暗紅，苔白，脈沉細。既往慢性胃炎15年，不規律服用“鋁碳酸鎂片、奧美拉唑鈉腸溶片”抑酸護胃。西醫診斷：1型、2型糖尿病周圍神經病變 ；2、慢性胃炎。中醫診斷：消渴痹證—氣虛血瘀。治法：益氣活血通絡。方擬補陽還五湯加減。處方：北芪30 g，赤芍12 g，川芎12 g，歸尾8 g，地龍6 g，桃仁 10 g，紅花6 g，杜仲12 g，川牛膝12 g，熟地黃 9 g，山茱萸9 g，淮山藥9 g。14劑，水煎日服1劑，分早晚兩次飯后溫服。

二診(2019年9月 26日，秋分)：患者雙下肢麻木疼痛緩解，舌暗紅苔薄黃脈沉細，訴大便干硬難排，已有3日未解，在原方基礎上黃芪減量至15 g，加瓜蔞30 g、火麻仁24 g。待大便通暢后去瓜蔞，續服二診方2周。2周后患者諸癥好轉，予糖尿病飲食指導，囑其積極控制血糖，定期監測，門診隨訪。

按：糖尿病周圍神經病變在中醫學歸屬于“消渴痹證”范疇，脈絡不通是其病機基本特點。周國英教授認為，消渴日久，患者氣陰兩虛，導致血行不暢，瘀血阻絡，血瘀是貫穿消渴始終的病因病機。治療可選用活血通絡之藥，周國英教授善用蟲類藥物，如全蝎、地龍、僵蠶等。此類藥物為血肉有情之品，搜剔諸邪，力專效宏。但周國英教授強調，老年、體虛者應避免長期大量應用破血攻伐之品或蟲類活血藥物以免損傷正氣，如因病情需要使用，也應當中病即止。

5.2 醫案二 患者陳某，男，67歲，初診(2020年7月7日，小暑)。主訴：四肢肢端麻木半年。現病史：患者糖尿病病史8年，目前予“格列齊特緩釋片60 mg，每天1次、二甲雙胍緩釋片0.5 g，每天2次、阿卡波糖片50 mg，每天3次”控制血糖，平素未規律監測血糖，血糖控制不詳。半年前出現肢體麻木，夜間明顯，伴乏力，無關節腫脹變形，無活動不利，體重下降約6 kg，無易饑多食，無怕熱、多汗。辰下：口干多飲、多尿，夜尿2～3次，四肢麻木，乏力，納寐可，二便正常。查體：舌質暗紅，舌下絡脈曲張明顯，苔薄白，脈細澀。西醫診斷：糖尿病周圍神經病變；中醫診斷：消渴痹證—氣虛絡瘀。治法：益氣活血，化瘀通絡。方藥：補陽還物湯加減北芪24 g，川芎10 g，歸尾9 g，地龍15 g，赤芍9 g，桃仁15 g，紅花6 g，黨參15 g，丹參12 g，白術10 g，生地黃15 g，郁金9 g，川牛膝15 g，黃精15 g，甘草3 g。14劑，水煎日服1劑，分早晚兩次飯后溫服。

二診( 2020年7月23日，大暑)。患者訴服藥后四肢麻木好轉，口干多飲、多尿改善，仍感乏力。舌質暗紅，舌下絡脈曲張，苔薄白，脈細。效不更方，守方續進，當歸尾、桃仁、紅花分別減量至6 g、10 g、3 g，使活血化瘀之力稍減，生地易熟地以補腎固本。續進14劑后患者肢麻減輕，囑其加強血糖控制，門診隨訪。

按：患者以肢體麻木為主癥，伴有口干多飲、多尿，屬中醫學“消渴痹證”范疇。患者年至花甲，脾腎虧虛，失于固攝，故見多尿；運化失常，津液失于輸布，故口干多飲；消渴日久，氣血虧虛，血行不暢，日久成瘀，瘀阻絡脈，故見肢體麻木。周國英教授認為，該患者屬由虛致實，本虛標實。治以益氣活血，化瘀通絡，方擬補陽還物湯加減，方中黃芪、黨參、白術、黃精、茯苓益氣補虛；川芎行氣活血，桃仁、紅花、當歸尾活血化瘀；丹參、生地涼血活血；郁金、赤芍、牛膝、地龍活血通經；諸藥合用，治瘀血阻絡之標，固氣血雙虧之本。再診時患者癥狀改善，效不更方，守方續進，續予活血化瘀，考慮患者病久氣虛雙虧，故治療上亦重視補腎固本。

4 結語

隨著社會的發展和生活方式的改變，老百姓餐桌上的粗糧逐漸減少，取而代之的是高膽固醇、高蛋白、高糖等高熱量食物，飲食結構也趨于西化，長期的飲食過度使糖尿病的發病率逐年增加[16]，隨之而來的并發癥也就增多，嚴重影響人們的生活，因此預防并治療其并發癥迫在眉睫。周國英教授在運用補陽還五湯治療DPN之氣虛血瘀證上有獨到的見解，臨床療效顯著。其指出本虛標實是其根本，氣虛是本質，血瘀是貫穿疾病的始終。紀曉隹[17]也認為DPN病機以五臟虧虛為主，痰、瘀等病理因素等為輔；柴可夫等[18]認為DPN本虛虛在氣陰，兼有虛熱；標實實在痰濁、瘀血，絡脈不通致病；林蘭教授等[19]認為消渴病當責之于先天稟賦不足，外加以飲食失宜、起居不慎，并且指出消渴痹證是在消渴病日久氣陰兩虛的基礎上，致虛、致瘀，最終可導致陰陽兩虛、痰瘀閉阻經絡而發病。因此消渴痹證的病機以氣血虧虛為本,瘀血、痰濕、氣滯閉阻脈絡為標,虛實錯雜,其中血瘀這一病機貫穿于本病的始終,其病位涉及到肌膚、經絡、五臟。這些觀點與周國英教授的看法高度契合，不外乎“飲食自倍，脾胃乃傷”，繼而久病致虛，兼有痰、瘀，虛實夾雜，互相作用，使病情遷延難愈。治療上當審證求因，謹求病機，有的放矢，方可收效。周國英教授強調，化瘀藥物的選擇應根據血瘀的程度，以尋求血瘀的本質及病因為要，審證求因，對證施方，而不宜一味的破血、攻伐而損傷正氣，當養血活血、調整臟腑陰陽，中病即止。周國英教授認為補陽還五湯正是治療消渴痹證伴血瘀的良方，此方補氣、活血、通絡，全方可奏氣旺、血行、絡暢之功。臨床用之，每獲良效，其寶貴的經驗值得學習借鑒。