劉紅權治療焦慮抑郁共病型失眠經驗淺析

葛玉靜 劉紅權 江淑婷

1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028

失眠，是以頻繁而持續的入睡困難或睡眠維持困難并導致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙，目前臨床對失眠的治療十分棘手，常用藥物包括苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應的抗抑郁藥物等，通過循證醫學的研究，西藥治療往往會出現撤藥后病情反復，產生藥物依賴等不良反應，本文討論的焦慮抑郁共病型失眠癥往往治療難度更大。失眠，中醫病名為“不寐”，中醫對于“不寐”的治療從病機出發，針對情志不遂、飲食不節、勞逸失調、久病體虛等多種不同因素導致的不寐[1]辨證論治，具有較好的臨床療效。劉紅權老師在長期臨床診療中發現，情志因素與不寐的發病密切相關，臨床上失眠常與抑郁、焦慮共病存在，臨床通常辨為中醫少陽怫郁型不寐，本文總結了劉紅權老師治療此型不寐病的治療經驗，現介紹如下。

1 少陽怫郁證機

1.1 少陽為樞的生理、病理 《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”樞，“戶樞也”，即門軸，指少陽居半表半里之間，界內陰內陽之際，是一身氣機升降之沖要，也是衛氣在陰陽之間自由出入的樞紐。若是“門軸”異常，則“門”失開闔，氣機調暢失司，衛氣不能在“陰陽通道”間正常出入，則出現“陽不入陰”而致失眠。

少陽經，包括手少陽三焦經和足少陽膽經，居半表半里，三焦主貫通縱向諸氣，游行相火，敷布營衛水火氣機至周身，引達腠理。通常認為膽為氣機表里出入之樞，橫向通達表里、內外。手足少陽經雖有區分又密切相關，氣機表里出入條達則上下升降通暢，升降通暢則表里條達，二者相輔相成[2]。若三焦阻塞升降不通，則營衛水火氣機運行不暢；若膽疏泄失職則表里不得暢達，都會引起氣機不暢，太陽之氣不升、陽明之氣不降，陽不入陰，導致失眠。

肝與膽互為表里，皆為少陽之臟腑，肝主疏泄，暢達全身氣機，進而調暢情志，憂思郁慮，憤懣惱怒等情緒日久，使肝失條達，氣郁不暢，即形成肝氣郁結、疏泄失職，加重情志郁慮。劉紅權老師認為，長期情志郁慮，少陽受病，則樞機不利，陰陽失闔，而致不寐[3]，從少陽論治不寐有著明確的理論基礎。

1.2 少陽怫郁病機 《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”怫郁在臨床上多表現為情緒抑郁或精神焦慮、煩躁，廣義上可理解為情志不舒狀態。怫，指忿怒的樣子；怫郁，意為憂郁，心情不舒暢。怫和郁對應臨床慮和郁的狀態，郁，滯而不通，情緒憂思抑郁;慮，焦慮忿怒，氣血不寧，皆致少陽陽氣宣通、布達不暢，進一步發展可成郁、慮共病存在。《諸病源候論》指出“結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內。”認為情緒不舒，氣機失調，氣血失和是導致疾病發生的重要原因。

邪入少陽，邪正相爭，樞機不利，經氣郁滯，疏泄失司，必致三焦不利[4]，氣機壅塞，導致失眠，情志默默或心煩郁怒等癥狀，故少陽病常見怫郁等情志不舒狀態。而憂思郁慮，憤懣惱怒等情緒日久，肝主疏泄功能失調，使肝失條達，致肝氣郁結，膽失疏泄，膽氣內郁，心膽不寧[5]，則出現失眠，口苦、咽干、目眩亦或是寒熱往來、胸脅苦滿等少陽病癥，病久樞機不利，加重情志不舒，失眠更是難愈。少陽怫郁，病位在少陽，病機歸根在“郁”，邪入少陽致郁之失眠，或郁久出現少陽病癥，臨床多表現為郁、慮共病存在的狀態，此即少陽怫郁狀態。

2 臨證經驗

根據上述病機，劉紅權老師分析提出本病應從少陽樞機開合論治，治以和解少陽，舒郁安神。擬方柴梅安神湯，方藥組成如下：酸棗仁、烏梅、合歡皮、柴胡、法半夏、酒黃芩、黨參、龍骨、生牡蠣、炙甘草。酸棗仁為君藥，味酸，性甘平，補肝寧心，斂汗生津，助陰氣，治心煩不得眠;烏梅為佐藥，味酸，性溫，無毒，入肝、肺、腎二經，主生津液，解煩熱，與酸棗仁配伍收斂助陰氣力量更強；合歡皮味甘，性平，無毒，入心經，安五臟，利心志，安神解郁，令人歡樂無怒[6]；酸棗仁、烏梅、合歡皮三藥合用在方中起安神斂陰，解郁除煩的功效。而小柴胡湯是治療少陽樞機不利的基礎方，是和解少陽之代表方。從藥物組成來看，柴胡味苦，微寒，入肝膽經，透泄少陽之邪，疏泄氣機之郁滯，使少陽之邪外解于表；黃芩苦寒，清泄少陽之熱。柴胡、黃芩合用，使柴胡散不透表，黃芩清不入里，兩者共為君藥，和解少陽恰得其分;半夏、生姜和胃降逆止嘔，人參、大棗益氣補脾。另外，龍骨味甘，性平，平肝潛陽，鎮靜安神，收斂固澀；牡蠣味咸，平，入心、腎經，斂心神而止驚。龍骨與牡蠣二藥伍用，增強益陰潛陽，鎮靜安神之力。正如張錫純“龍骨能安魂，牡蠣能強魄，魂魄安強，精神自足，虛弱自愈也”[7]。整方雖以小柴胡湯為基礎方，但重用酸棗仁、烏梅、合歡皮，以此三藥為主，注重安神解郁，斂陰除煩，小柴胡湯及龍骨、牡蠣為輔，和解少陽，方中有散有升有收，寓散于斂，以復氣機暢達。劉紅權老師在臨床應用中常根據實際情況靈活辨證加減，如兼有痰濕證加入茯苓、白術等健脾化痰祛濕藥；兼有瘀血證者加入丹參、三棱、莪術等；久病肝腎不足致目暗不明者加入青葙子、木賊草、沙苑子等養肝明目；年老久病之腦鳴、耳鳴患者加入培補腎精之菟絲子、巴戟天等。老年難治性失眠患者，劉紅權老師還根據男女先天之別個體化治療，女性患者常加入菟絲子、巴戟天、枸杞等溫陽藥，培補女性先天陽之不足；男性則在補陽基礎上適量加入滋陰藥，意在陰中求陽，臨床每每應用，療效穩定，效果長久。

3 驗案舉隅

患者鄧某某，女，53歲，2020年11月30日初診，主訴：失眠2年余，伴腦鳴如蟬叫。患者2年來入睡困難，自覺不能深入睡眠，多夢易醒，伴聽力下降、腦鳴，時有頭暈，自父親去世后常年情緒低落，悲傷欲哭，善太息。口苦，納差，大便不成形，舌質紅，苔少薄白，脈沉細數。既往有萎縮性胃炎病史。西醫診斷：失眠癥。中醫診斷：不寐，證屬少陽郁滯，脾腎兩虛。治以和解少陽，解郁安神，健脾益腎。方用柴梅安神湯加減，具體方藥如下：酸棗仁15 g，烏梅6 g，合歡皮10 g，生牡蠣15 g，龍骨15 g，黨參15 g，柴胡6 g，酒黃芩10 g，法半夏6 g，炙甘草6 g，麥冬10 g，丹參10 g，郁金10 g，炙黃芪20 g，菟絲子15 g，生麥芽15 g，煅磁石20 g，生姜5 g，大棗5枚。7劑，水煎服，早晚分服。囑其調暢情志，適當戶外運動。12月14復診，自訴失眠改善明顯，情緒較前舒暢，余癥狀皆有所改善。舌質稍紅，苔少薄白，脈細滑，沉象改善。上方去炙黃芪，再服7劑。后患者每周復診1次，恢復尚可。

按：患者失眠病程已久，入睡困難，多夢易醒，詳細詢問病史發現患者自父親去世常年情緒低落，悲傷欲哭，結合舌苔脈象，分析患者因情志不暢導致氣機郁滯而出現失眠、多夢易醒等癥狀，加之患者口苦、納差、頭暈，符合少陽怫郁病機，以柴梅安神湯為主方。患者既往有萎縮性胃炎病史，失眠伴腦鳴、聽力下降，考慮系脾胃虛弱，后天運化失司，精血乏源，病久累及先天之腎，出現腦鳴、聽力下降等癥狀，加用黃芪健脾益氣，麥冬益胃生津，清心除煩；生麥芽疏肝開胃健脾；菟絲子補陽益精，培補先天；煅磁石潛陽安神，聰耳明目，諸藥合用，既和解少陽，舒郁安神，又培補先后天之本，諸癥好轉。二診患者正氣稍復，效不更方，在前方基礎上去黃芪，以防氣盛化火加重病情。后在此方基礎上隨癥加減，情志得以舒暢，失眠癥狀明顯好轉，頭暈、腦鳴等癥狀皆得以緩解。

4 結語

近年來，隨著社會的發展，人們生活壓力增大，情志病發病率大幅提高，劉紅權老師認為，情志變化首先影響氣機變化，少陽樞機首當其沖，進而影響三焦決瀆，膽腑、肝臟疏泄，臨床上患者常有頭暈、胸悶、口苦、咽干等癥狀，就診時患者往往將失眠作為主訴。在辨證方面，少陽怫郁即焦慮、抑郁共病患者就診時或郁或慮、兼郁兼慮，有神情淡漠，時時欲哭者，有神情渙散，焦急忿怒者，劉紅權老師認為，辨證時應注重望、聞患者神態、聲音，仔細詢問病史，加之出現頭暈頭痛、口苦、咽干、睡眠障礙者，可辨為少陽怫郁證型。少陽受邪、情志不舒，或郁或結，故陰陽失闔，氣機失調，針對少陽樞機不利，情志怫郁型失眠，治以和解少陽，舒郁安神，郁、慮兼夾之不寐病機治法明確，臨床根據實際情況辨證加減應用，將柴梅安神湯應用于廣泛性焦慮、抑郁等相關情志病，療效顯著。