張?zhí)K閩教授從“祛膿煨膿”論治潰瘍性結(jié)腸炎臨證經(jīng)驗(yàn)

張雨婷 邢 晗 劉 艷 丁 康 張?zhí)K閩

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)，乙狀結(jié)腸、直腸是其好發(fā)部位，目前發(fā)病機(jī)制尚未明確。其常發(fā)生于青壯年時(shí)期，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在 4～6 周以上，可有皮膚黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。近20年我國(guó)患病人數(shù)呈持續(xù)性增加，現(xiàn)階段治療方法有：氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑、沙利度胺、生物制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及手術(shù)治療[1]。西藥治療短期緩解率較高，但因需要長(zhǎng)期服用，療效不穩(wěn)定，毒副作用較大，患者耐受性差，限制了其在臨床中的運(yùn)用[2-3]，中醫(yī)治療本病療效佳，副作用小，價(jià)格便宜，可以發(fā)揮其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。

張?zhí)K閩教授，全國(guó)中醫(yī)肛腸名專家，師從丁氏第八代傳人丁澤民老先生，從事肛腸疾病研究30余年，曾赴日本名古屋學(xué)習(xí)，在炎癥性腸病的中西醫(yī)結(jié)合診療有較高造詣，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者的全結(jié)腸氣藥灌腸法在全國(guó)處于領(lǐng)先地位，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)典四聯(lián)療法，配合中藥氣藥灌腸、微波隔姜灸、經(jīng)皮穴位電刺激、耳穴埋籽、中藥足浴、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療炎癥性腸病。先后取得7項(xiàng)國(guó)家專利，發(fā)表學(xué)術(shù)論著6篇、核心期刊文章100余篇，獲得14項(xiàng)國(guó)家、省、市級(jí)科研獎(jiǎng)勵(lì)，享國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “祛膿煨膿”理論

1.1 理論溯源 中醫(yī)古籍中未有潰瘍性結(jié)腸炎的病名記載，但便溏、黏液膿血便伴腹痛、里急后重等臨床特征，與古代醫(yī)書對(duì)“泄瀉”“久痢”“腸澼”等描述相似。早在《醫(yī)略》[4]就提出：“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[5]亦云：“熱毒侵入腸中肌膚，久至潰爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也，腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也。”現(xiàn)代學(xué)者在此也有諸多思考及發(fā)展，李玉英[6]認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎可歸屬于中醫(yī)腸瘍范疇，其治療可參照中醫(yī)外科治療瘡瘍之“消、托、補(bǔ)”的原則。任順平主任[7]發(fā)現(xiàn)UC與瘡瘍?cè)诓∫颉⒉C(jī)和病證表現(xiàn)等方面具有相似性，進(jìn)而提出運(yùn)用中醫(yī)外治法治療內(nèi)科病，即從“瘍”論治UC。田德祿教授[8]根據(jù)胃鏡下消化性潰瘍的黏膜病理表現(xiàn)，逐步形成了關(guān)于消化性潰瘍及潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)認(rèn)識(shí)和臨證治療的“內(nèi)瘍”理論。張?zhí)K閩教授也認(rèn)為外科中瘡瘍的表現(xiàn)是紅腫、成膿、破潰、流膿，而潰瘍性結(jié)腸炎在腸鏡下表現(xiàn)為腸黏膜紅腫、充血、糜爛、潰瘍，兩者十分相似。因此張?zhí)K閩教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎為大腸“內(nèi)瘍”，病理因素為“膿”，此膿不能片面理解，既可是由氣血所化生之“膿”，亦可成為腫瘍不能消散，熱勝肉腐蒸釀而成之膿。

1.2 先期以提膿祛腐 《薛己醫(yī)案》[9]指出：“大凡癰疽潰后，腐肉凝滯必取之，乃推陳致新之意”。汪機(jī)的《外科理例》[10]中指出：“膿出之后，用搜膿化毒藥，取效如神”。這都強(qiáng)調(diào)了提膿祛腐的重要性，指出要先祛除腐肉，新肉才能生長(zhǎng)，腐膿不去則新肉不生。張?zhí)K閩教授認(rèn)為在疾病初期，治療以清熱解毒祛腐為主。在此期間腸道粘膜的分泌物多為炎性的，其以中性粒細(xì)胞滲出為主，伴有壞死的粘膜組織、細(xì)菌等，同時(shí)有膿液形成，此膿覆蓋在創(chuàng)口表面，使創(chuàng)面引流不暢，邪無出路，經(jīng)絡(luò)瘀滯，必然導(dǎo)致局部氣血的升降出入障礙，影響局部氣血生化的順利進(jìn)行。因此早期的“膿”與致病菌及其有害的代謝產(chǎn)物相關(guān)，為“肉腐之膿”，張?zhí)K閩教授在此期間治療多用清熱解毒類藥物，有助于創(chuàng)面壞死組織脫落、排出，防止炎癥進(jìn)一步發(fā)展。金銀花乃清熱解毒之要藥，可消癰毒、祛血熱、炒炭可止痢；黃芩善清肺與大腸之火熱，黃連善清心火而除濕火郁結(jié)，兩者相配可增加清熱解毒之功；蒲公英可清熱解毒、消腫散結(jié)，常與金銀花配伍；膿液較多加炒薏苡仁、白頭翁、敗醬草;腹瀉次數(shù)較多加秦皮、芡實(shí)，金銀花改炭用。

1.3 后期以“煨”膿長(zhǎng)肉 “煨”在《說文》中解釋為盆中火也，在《通俗文》中說：“熱灰謂之煨”。張?zhí)K閩教授發(fā)現(xiàn)在疾病后期壞死組織脫盡后，膿水轉(zhuǎn)為微黃明澈類似血漿的液體，此時(shí)的膿液是瘡面代謝的產(chǎn)物，主要是血清、多量白蛋白、少量白細(xì)胞及脫落的上皮細(xì)胞，與共生菌及其腸道內(nèi)有益的代謝產(chǎn)物相關(guān)，為創(chuàng)面的愈合提供了良好的環(huán)境。在這里“煨”是溫?zé)嵫簦瑴赝庋黾泳植繚B出，讓創(chuàng)面保持濕潤(rùn)，從而促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。此時(shí)的“膿”是正氣旺盛，氣血氤氳之物，正如《外科證治全生集》[11]所說：“滋補(bǔ)不兼溫暖，則血凝氣滯，熟為釀膿之具？……膿之來必由氣血。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[12]發(fā)現(xiàn)煨膿法和單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞激活有關(guān)，同西方所說的濕潤(rùn)療法有異曲同工之妙。中藥在促進(jìn)肉芽組織形成、增加創(chuàng)面膠原產(chǎn)生、調(diào)節(jié)創(chuàng)面免疫功能和促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)因子表達(dá)等方面有著明確的促進(jìn)作用[13]。我院丁澤民老先生及全國(guó)名老中醫(yī)謝英彪老先生聯(lián)合創(chuàng)造的潰結(jié)灌腸液，其中最重要成分“珠黃散”就體現(xiàn)了“清腐肉之膿，益氣血生化之膿”的理念。其中牛黃清熱涼血，珍珠生肌斂瘡，共奏清熱解毒、化腐生肌之效。張?zhí)K閩教授對(duì)其進(jìn)行研究及發(fā)展，發(fā)現(xiàn)煨“膿”的藥物以生肌藥為主，主要起收濕斂瘡，活血生肌的作用，因此常用黃芪托毒排膿，斂瘡生肌；白芨收斂止血，消腫生肌；仙鶴草收斂止血，益氣生肌；珍珠粉解毒生肌，祛斑斂瘡；赤石脂收斂止血，斂瘡生肌。

1.4 辨“膿”之性質(zhì) 張?zhí)K閩教授指出潰瘍性結(jié)腸炎的治療中應(yīng)當(dāng)重視膿的鑒別，“提膿”與“煨膿”雖然有相同的膿的概念，但膿的性質(zhì)有著極大區(qū)別，不同階段的膿具有不同的性質(zhì)，治療措施也不同。祁坤的《外科大成·論膿》[14]中指出：“先出稠白膿，次流桃花膿，再次流淡紅水，方為膿盡生肌之兆。”張?zhí)K閩教授認(rèn)為在疾病的早期膿液多為壞死組織、炎性滲出物、細(xì)菌，膿液多污濁清稀，味腥臭，偶夾有絮狀、粉狀物，如《素問·癰疽篇》[15]言：“其膿赤多血者死……其色黑見膿而腐者死”。而在疾病后期，壞死組織脫落干凈，此時(shí)的膿是氣血生化之物，膿液多明凈稠厚，味淡腥。如《外科正宗》[16]提出：“潰后膿黃稠，新肉易生；膿液清稀，腐肉雖脫，新肉不生”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[17]發(fā)現(xiàn)其中含有創(chuàng)面愈后所不可缺少的白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、氨基酸及多種生長(zhǎng)因子等，為創(chuàng)面的愈合提供了良好的環(huán)境。因此，張?zhí)K閩教授指出需觀察膿的“形、色、質(zhì)、氣”，辨別膿所在的時(shí)期，治療上先清腐肉之膿，后益氣血生化之膿，將清腐肉之膿和益氣血生化之膿結(jié)合，并逐漸凝煉為“祛膿煨膿”理論，主張維持“膿”的平衡，將動(dòng)態(tài)變化的愈合過程進(jìn)行闡釋。

2 顧脾為本，開胃行滯

潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病以反復(fù)的粘液膿血便為主，嚴(yán)重者一日可有數(shù)十次大便，張?zhí)K閩教授認(rèn)為有瀉即有脾胃虛弱，明代張介賓在《景岳全書·泄瀉》[18]云：“脾弱者，因虛所以易瀉，因?yàn)a所以愈虛”。其發(fā)病的根本乃脾氣虛弱。脾氣盛者，正氣充足，氣血亦壯，而邪不能侵，脾氣虛者，正氣衰弱，而不能拒邪，故生瘡瘍。正所謂“癰疽因積毒在臟腑，當(dāng)先助胃壯氣，使根本堅(jiān)固”[19]。同時(shí)氣血的盛衰也關(guān)系著潰瘍的轉(zhuǎn)歸，氣血充足，則正氣可以托邪外出，生肌斂瘡；氣血虛弱，則邪毒留戀，難以收口。因此在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，無論初發(fā)、久病、緩解期、發(fā)作期，張?zhí)K閩教授喜歡選用健脾類藥物，如黨參、蒼白術(shù)、淮山藥、茯苓、陳皮、白扁豆等，久病累及腎者予附子、五味子、吳茱萸等。因?yàn)槠⑽柑撊酰瑹o力腐熟水谷精微，飲食物堆積不化，患者常出現(xiàn)食欲不振、腹脹、消瘦等癥狀，張?zhí)K閩教授常輔以焦山楂、六神曲、谷芽、麥芽等健脾開胃藥輔助治療，療效頗佳。

3 行氣化瘀，貫徹始終

張?zhí)K閩教授發(fā)現(xiàn)UC患者病程長(zhǎng)并且反復(fù)，與瘡面肉腐之膿未清，而至氣血不和余邪凝滯的狀況密切相關(guān)。氣滯、血瘀可出現(xiàn)在潰瘍性結(jié)腸炎患者疾病發(fā)展的任何階段，氣滯則血行不暢，血瘀則氣結(jié)不通，二者相互關(guān)聯(lián)，氣病易及血、血病可及氣，同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[20-22]也證明潰瘍性結(jié)腸炎多數(shù)處于高凝狀態(tài)，在治療中加入活血化瘀藥具有改善組織瘀血程度，增強(qiáng)創(chuàng)面的抗感染能力，可促進(jìn)局部微循環(huán)及創(chuàng)面血管再生，促進(jìn)細(xì)胞增生分化，改善缺血狀態(tài)，供給組織營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能等作用。張?zhí)K閩教授在用藥時(shí)常配伍丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、牡丹皮等活血藥，以養(yǎng)血活血，化瘀生新。潰瘍先期，赤芍、丹皮配合提膿祛腐藥，使熱消而血隨經(jīng)行，濕去則氣機(jī)暢行，氣血疏通，潰瘍自然消散而愈；潰瘍后期，與當(dāng)歸、川芎配合生肌藥，溫通局部氣血，補(bǔ)血而不留滯，使陳血去而新血生。

4 內(nèi)外兼顧，養(yǎng)治結(jié)合

潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病部位多為乙狀結(jié)腸和直腸且發(fā)作期患者以標(biāo)實(shí)為主，用藥多寒涼，經(jīng)口服給藥往往敗傷脾胃，灌腸給藥可以使藥物直達(dá)病所，避免肝臟對(duì)藥物的首過效應(yīng)，達(dá)到較高的藥物濃度，可快速起效。張?zhí)K閩教授通過幾十年的臨床實(shí)踐將口服與灌腸相結(jié)合，輔以艾灸、足浴、耳穴壓豆、穴位貼敷。口服藥以健脾化濕為主，意在固本培元，用藥溫和且不傷脾胃，逐步形成中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)典四聯(lián)療法：青陳合劑、楂曲合劑、藿香正氣軟膠囊(天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司達(dá)仁堂制藥廠，Z10890019，0.45 g/粒)、美常安(北京韓美藥品有限公司，S20030087，250 mg/粒)或益菌康(通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，H10940114,0.5 g/片)聯(lián)合應(yīng)用[23]。青陳楂曲合劑以健脾開胃，藿香正氣膠囊溫中化濕，美常安或益菌康調(diào)理腸道菌群。灌腸藥以“祛膿煨膿”理論為指導(dǎo)辨證，靈活化裁，配合其獨(dú)創(chuàng)的氣藥灌腸療法[24]，通過精準(zhǔn)的氣壓控制，可以使灌腸藥注入右半結(jié)腸甚至到達(dá)回盲瓣，配合體位改變能夠更好發(fā)揮療效。

臨床中多數(shù)患者因長(zhǎng)期慢性泄瀉、消瘦、納差、乏力常伴焦慮不安，故張?zhí)K閩教授囑咐患者以“調(diào)暢情志，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”為養(yǎng)生原則。在飲食上宜低脂、少纖維，忌生冷、辛辣、堅(jiān)硬及腌制食物，以免刺激腹瀉；飲食多元化，少食多餐，食而有節(jié)，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；保持良好的心態(tài)，醫(yī)者可與患者建立長(zhǎng)期聯(lián)系，保持交流溝通，幫助其樹立積極樂觀的人生態(tài)度，避免誘發(fā)因素；勿受涼及過度勞累，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以提高免疫力。

5 典型病例

患者，桑某，男，47歲，2020年8月12日初診。主訴：膿血便反復(fù)發(fā)作半年余，加重1周。患者1年前因過食辛辣食物后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日7～8次，便中有黏液夾少量血絲，伴有肛門墜脹不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎(直腸型)，予抗感染、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，口服美沙拉嗪治療，病情得到緩解。患者出院后間斷口服美沙拉嗪治療，病情時(shí)常反復(fù)。1周前因受涼出現(xiàn)諸癥復(fù)發(fā)，故來南京市中醫(yī)院就診。刻下：大便次數(shù)增多，5～6次/日，便質(zhì)如豆渣樣，夾有粘液及膿血，伴有腹痛、里急后重感，納寐正常，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。經(jīng)四診合參，中醫(yī)診斷：久痢，大腸濕熱型。治法：清熱利濕、健脾活血。予青陳楂曲合劑，組方：青皮6 g，陳皮6 g，荷葉10 g，山楂15 g，枳殼10 g，六神曲15 g，半夏9 g，木香10 g，茯苓10 g，谷芽15 g，麥芽15 g，雞內(nèi)金10 g。上方14劑，濃煎200 mL，每日1劑，分早晚飯后溫服；藿香正氣軟膠囊、美常安，每次各2粒，早晚服用；另予灌腸方：蒲公英10 g，金銀花炭12 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，秦皮15 g，芡實(shí)10 g，黃連3 g，黃芩20 g，赤芍20 g，牡丹皮10 g，生薏苡仁20 g，地榆炭10 g，藕節(jié)炭，澤瀉10 g。上方7劑，水煎200 mL，每晚睡前灌腸100 mL。

2020年8月26日二診，服藥后，大便次數(shù)減少，每日2～3次，便中膿血減輕，但仍可見黏液，無明顯腹痛、里急后重感，舌質(zhì)紅，苔略黃膩，脈數(shù)略滑。停藿香正氣軟膠囊，繼續(xù)服用青陳楂曲合劑及美常安，灌腸方去秦皮、芡實(shí)、生薏苡仁，黃芩改10 g，加入雞內(nèi)金12 g，仙鶴草10 g。7劑，水煎200 mL，每晚睡前灌腸100 mL。

2020年9月9日三診，服藥后，大便成形，每日1～2次，未見膿血，偶有少量黏液，舌質(zhì)淡紅，苔略黃，脈數(shù)。上方金銀花炭改金銀花，赤芍改白芍，去地榆炭、牡丹皮、黃連，加黃芪15 g，白芨10 g，當(dāng)歸10 g。7劑，水煎200 mL，每隔一晚灌腸1次。

2020年10月14日四診，大便無膿血及黏液，大便每日1～2次，成形，納可，精神佳，舌淡紅，苔薄白，脈弦。停青陳楂曲合劑，繼服美常安調(diào)理腸道菌群，灌腸方每隔兩晚灌1次，以鞏固療效。

按語：患者平素飲食不節(jié)，過食辛辣刺激之品，損傷脾胃，致濕熱之邪內(nèi)陷大腸，傷及血絡(luò)，故見腹痛腹瀉，下利膿血。濕熱下注，故肛門墜脹、里急后重。復(fù)感風(fēng)寒之邪，兼有治療失宜而病作。結(jié)合舌苔脈象，四診合參，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，患者一診以濕熱為重，治以清熱利濕，涼血止痢，排膿祛腐為主。方中蒲公英、黃連、黃芩清熱解毒；金銀花炭清熱止血消癰；薏苡仁健脾利濕排膿；地榆炭、藕節(jié)炭涼血止血；赤芍、牡丹皮涼血活血；秦皮、芡實(shí)澀腸止瀉；蒼白術(shù)健脾、同時(shí)增強(qiáng)止利功效；澤瀉祛濕熱，利小便以實(shí)大便。二診隨濕熱略輕，而積滯增，略減輕清熱利濕之力，加入雞內(nèi)金以消導(dǎo)祛邪，腹瀉次數(shù)明顯減少，減止瀉之力，加仙鶴草，在收斂的同時(shí)益氣活血。三診時(shí)邪熱漸消，癥狀消失，減清熱止血之力，予益氣養(yǎng)血生肌藥以促進(jìn)腸粘膜修復(fù)。診療過程中一直服用健脾除濕、行氣開胃類藥物以補(bǔ)益后天，治其根本，防止疾病復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

張?zhí)K閩教授在長(zhǎng)期的臨床工作中潛心鉆研，審病求因，辨證施治，用藥精巧，總結(jié)出“提膿祛腐、煨膿長(zhǎng)肉”理論思想，主張維持“膿”的動(dòng)態(tài)平衡，為治療潰瘍性結(jié)腸炎提供了新思路和方法，其臨床療效甚佳，值得推廣應(yīng)用。