四妙勇安湯合四妙散加味治療反復下肢丹毒驗案舉隅

白志剛 陳 新 雒玉輝

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省中醫院皮膚瘡瘍科，甘肅 蘭州 730050

丹毒是一種由β-溶血性鏈球菌侵犯真皮淺層淋巴管，以皮膚突然發紅、色如涂丹為特征的一種急性感染性疾病，現代醫學亦稱為丹毒或急性網狀淋巴管炎。其臨床特點可見起病突然，惡寒壯熱，局部皮膚忽然變赤，色如丹涂脂染，焮熱腫脹，迅速擴大，邊界清楚，發無定處，數日內可逐漸痊愈。《醫宗金鑒·外科心法要訣》稱“赤游丹毒”，根據其發病部位的不同名稱各異，如發于頭面部者，《瘍科心得集》稱“抱頭火丹”；生于胸腹腰胯部者，《外科大成》稱“內發丹毒”；發于小腿足部者，《外科大成》名“腿游風”；新生兒多生于臀部。在臨床中，下肢丹毒較為常見，發病特點為游走性、反復性[1]。高復發率是丹毒最主要的特點，有研究[2]報道復發性丹毒患者有增加趨勢。治療一般首選青霉素，單純使用抗生素治療已經不能徹底治愈丹毒, 較長時間的應用青霉素會產生耐藥，臨床上很多患者不愿意接受，相比之下中醫藥有較好效果，從整體考慮，標本兼治，協同增效[3]。

1 病因病機

筆者認為本病病機為本虛標實。標實指邪氣盛，主要是濕、毒、瘀三方面：首先濕邪是導致此病的核心，貫穿疾病發展的始終，濕邪重濁易攻陰位，濕性趨下,《素問·太陰陽明論》“傷于濕者,下先受之”,亦有粘滯特性，使疾病遷延難愈容易復發。濕邪來源有兩方面，一是患者嗜食肥甘厚味、體態豐腴、飲食不節或者情緒波動較大，肝疏泄功能異常致使肝氣乘脾，損傷脾胃氣機，運化失常,病理性濕邪伏于體內；二是本虛，指正氣不足(免疫功能低下)，正值濕邪湊之，引動內濕，內外相互糾結，遂發病。濕邪侵淫皮膚關節可出現以下表現:第一郁久化熱，使局部皮肉筋骨表現為紅、腫、熱、痛，謂之“熱毒”；其次濕邪停聚日久化為痰飲,流注皮膚關節,久病瘀阻可使關節出現腫脹、紫暗，謂之“瘀邪”。

2 臨證經驗

筆者認為“濕邪”是疾病發生發展的關鍵。在用藥時首先重用健脾利濕藥物，如茯苓、豬苓、澤瀉、白術、薏苡仁；同時應加大活血化瘀之力，藥用當歸、川芎、黃芪、牛膝以通痹；其次應用辛涼苦寒藥物如金銀花、連翹、牡丹皮、蒲公英以“苦寒直折”。四妙勇安湯方劑組成：當歸、玄參、金銀花、甘草。其中金銀花為君藥，當歸為臣藥，玄參為佐藥，甘草為使藥。本方重在涼血解毒，活血通脈，此方藥少力專，勇猛迅速，功效絕妙。方中金銀花甘寒入心，清熱解毒，現代醫學研究[4]證實有效成分對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等微生物具有殺菌抗病毒作用；熱毒正盛而陰血耗傷，致使津虧血瘀，故予當歸活血補血散瘀，兼以養血和營；玄參滋陰清熱，涼血，散結消腫；現代醫學[5-6]認為當歸、玄參可以擴血管，降低血管阻力，加快局部血液循環，促進物質代謝；甘草清熱毒，調和諸藥，配以銀花加強清熱解毒之力，協同增效。四妙散以解濕熱下注之圍，蒼術健脾燥濕止痛；川牛膝活血化瘀，引藥下行，疏通經絡,強筋骨；黃柏苦寒，入腎經，善清下焦濕熱；薏苡仁清熱健脾利濕,散結消腫，以消除關節腫痛。

3 驗案舉隅

患者陳某，女，49歲，因“左下肢反復紅斑伴紅腫熱痛1年”于2020年8月14日就診于甘肅省中醫院皮膚瘡瘍科。自述2019年7月感冒之后出現左下肢紅腫疼痛，伴有燒灼感，無皮損(糜爛滲出)，就診于蘭州市安寧區某醫院，給予紅霉素及其他藥物口服治療，紅腫消退。不久后患者再次出現左下肢紅腫疼痛，燒灼感，斑片狀，伴有皮溫升高，與正常組織有明顯界限，未出現寒戰，高熱，無瘙癢，門診以“丹毒”入院，入院癥見：T37.2 ℃，P84次/min，R20次/min，BP126/86 mmHg。?？茩z查：左下肢腫脹明顯，脛前見大片紅斑，與正常組織有明顯界限，觸之皮溫較高，局部按壓疼痛明顯，雙下肢淺表淋巴結未捫及腫大。自訴有燒灼及疼痛感，起病前未出現寒戰，高熱。神清，精神可，痛苦面容，納差，寐可，自述情緒較為波動，大便黏膩，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數。實驗室檢查：血常規未見異常，C-反應蛋白43.93 mg/L,淀粉樣蛋白A 333.20 mg/L。

西醫診斷：丹毒；中醫診斷：丹毒病-濕毒蘊結型。治以健脾利濕，清熱解毒。處方：金銀花10，玄參12 g，當歸20 g，川芎20 g，甘草3 g,牡丹皮12 g，白芍12 g，柴胡12 g，生地黃12 g，牛膝10 g，炒蒼術12 g 黃芩10 g，薏苡仁12 g，連翹12 g，黃芪20 g，蒲公英10 g，炒白術15 g，焦麥芽20 g。共7劑，每次200 mL，每日1劑，分早晚兩次服。

口服7劑后紅斑完全消退，腫脹疼痛癥狀完全消失，感染3項轉為正常，出院后繼續服用3劑，囑咐每日薏苡仁熬粥食用，隨訪兩個月再無復發。

4 小結

案例中以四妙勇安湯與四妙散為基礎方，酌量加入丹皮，因其善入血分，亦有引諸藥入血之功，有研究[7]表明水煎劑有較強殺菌作用；連翹有“瘡家圣藥”之稱，功擅解毒斂瘡，是皮膚病常用藥物之一。本案例患者平素情志不暢，遂予柴胡、黃芩以清肝、疏肝；納食欠佳，予炒白術、焦麥芽既可開胃護中，又可防苦寒之品中傷后天之本；黃芪性溫，與苦寒之品共用達到去性存用以行滯通痹，托毒邪外出；縱觀全方，既利濕清熱活血攻邪，又培土固本以護后天。因本病濕熱毒瘀聚集于肌膚，不得外泄，留寇日久，蓄熱而成，來勢兇猛，癥狀較重，必以大劑涼血解毒之重品以直折其勢。四妙勇安湯初見于《石室秘錄》[8]，薛俊茹等[9]證實四妙勇安湯有抗炎、改善血液流變學、抗氧化應激、調節血脂、促進代謝、改善微循環的作用。李娜等[10]研究發現四妙勇安湯能降低大鼠血漿中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)，抑制炎癥介質的浸潤可能是它的機制。郭莉閣[11]在研究四妙散加減方對急性痛風性關節炎(AGA)患者T細胞亞群、血液流變學及炎性因子的影響實驗中發現，四妙散可以抑制炎癥反應并且改善T細胞亞群、血液流變。綜上論述，筆者認為四妙勇安湯合四妙散加味治療反復下肢丹毒可明顯改善局部癥狀，消退炎癥反應，臨床療效確切，值得推廣。