“五法”治療痞證臨證探析

劉友桂 李云海

湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061

痞證是臨床脾胃疾病中較為常見的一類證候，病機復雜，癥候多樣，相當于西醫的慢性萎縮性胃炎、功能性消化不良等疾病。患者在發病前期并無明顯的器質性改變，多表現為自我感覺不適，但無明顯陽性體征，輕者忽視病情，重者延生他病。謝會忠[1]等研究表明，前期的臨床癥狀若不及時、正確糾正，極易導致胃黏膜腺體萎縮等一系列器質性的損害，發展成為輕、中、重度萎縮性胃炎，最后轉變成癌前病變。筆者師從湖北中醫藥大學李云海教授，總結痞證治療經驗，以供臨床參考。

1 病因病機

痞的概念首見于《內經》，以脘腹滿悶不舒，自覺脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為臨床特點。在病因方面，《素問·太陰陽明論》言：“飲食不節，起居不時者，陰受之，陰受之則入五臟，入五臟則瞋滿閉塞”，強調飲食和生活起居對痞證的影響。在病機方面，隋代巢元方《諸病源候論》作出闡釋：“諸病者，營衛不和，陰陽隔絕，臟腑痞塞而不宣，故謂之痞，其病之候，但腹內氣結脹滿，閉塞不通”，闡明了氣的失常在疾病中的主導作用，張介賓在《景岳全書·痞滿》中認為“凡有邪有滯而痞者，實痞也，無邪無滯而痞者，虛痞也”，這種虛實辨證使得后世對痞證的治療頗具指導意義。故將病機總結為中焦氣機阻滯，脾胃升降失職。

2 辨治分型

關于痞證的分型，《傷寒論》[2]立“熱痞”“寒熱錯雜痞”“痰氣痞”，分別指出“熱痞”為外感表證誤下，“寒熱錯雜痞”為少陽誤下，“痰氣痞”為傷寒誤下。郭天祿等[3]研仲景之意，認為太陽表證誤下損傷脾陽，寒濕內生，遂下利不止，特立“寒痞”一證。以上“熱痞”“寒熱錯雜痞”“痰氣痞”“寒痞”的病位不離脾胃，四者皆以本臟寒熱虛實為起始病因，故筆者統稱之為“胃痞”。陳士鐸《辨證玉函·中滿》提出“助金治滿湯”的理論，立“肺痞”之證，認為肺為華蓋，主一身之氣的運行，若肺失宣發和肅降，則中焦之氣難以通暢，故易形成痞證；繼鄧賢等[4]淺析四逆散，推四逆散“疏肝解郁、調和肝脾”之本意，故筆者立“肝痞”以指導臨床用藥，與前文提到的“胃痞”“肺痞”并立。

3 辨治方法

3.1 胃痞

3.1.1 辛開苦降法 陽明胃為多氣多血之海，易化燥化熱，或脾胃運化失職，痰濕內生，氣機阻滯，升降失司，或情志失調，肝郁氣滯，橫逆犯胃，或外感表證誤用下法導致濕熱困脾而成痞證，故以辛開苦降，消補兼施的瀉心湯和枳實消痞丸的一類方藥便成為后世治療的良方。脾升胃降，位居中焦，一身的氣機樞紐之地，樞紐阻塞，則天地之氣無法銜接與交換。葉天士認為“其地位處于中，按之痛，或自痛或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也”。

3.1.2 瀉中寓補法 《傷寒論》中關于多數痞證，強調“瀉中寓補”，如條文161提出對于表證雖解，中氣已傷，運化失職，痰氣內阻，胃氣上逆，噫氣不除者，可用旋覆代赭湯來治療，也成為虛實夾雜一類痞證的代表方劑，在臨床運用良多，方中旋覆花入肝肺胃經，性溫而能下氣消痰，降逆止噯，順應胃氣，人參和生姜升脾之氣，實為補益之效，半夏辛苦微辛宣發肺氣，全方配伍精妙，則痞證易除。

3.1.3 甘溫扶土法 中氣實者病在陽明，中氣虛者病在太陰，饑飽不節、邪氣久戀、情志內傷等病因，易致中氣虛損，繼而影響脾氣輸布水谷精微，從而無法濡養全身，積損成疾。根據脾喜燥惡濕的特性，補土派醫家李杲善用溫補之法來治療脾胃疾病，并創立補中益氣湯，方由黃芪、人參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗組成，其中黃芪、人參、白術、炙甘草補益中焦之氣，當歸養血和營，陳皮補而不滯，柴胡、升麻順脾胃升發之氣。

3.2 肝痞——調和肝脾法 肝與脾之間密切相關，《靈樞·經脈》篇記載，肝經循行之處經過脾胃，仲景在《金匱要略》[5]中也提到“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。現代醫家陳廣坤等[6]從肝脾同病的基礎、淵源、方藥對肝脾的密不可分作了詳細論述。臨床中，通過調和肝脾來治療脾胃病的成功醫案不勝枚舉，以四逆散治療“肝痞”尤為顯著，雖該方僅出現在《傷寒論》318條，但鄧賢等[4]根據歷史考究和大量的臨床療效觀察認為四逆散應列為少陽病篇，為調和肝脾的第二代表方劑，此論點為多數學者所接受。

3.3 肺痞——開宣肺氣法 肺與中焦痞證治療的關系，最早見于陳士鐸《辨證玉函·中滿》“助金治滿湯”的理論。在《備急千金要方·肺臟方·積氣》也記載“桔梗破氣丸”來治療上下痞塞不通，方中桔梗、前胡、葶藶子開肺，降氣，從而恢復肺通調水道功能，后《溫熱論》載：“……雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動之品可耳?！比~天士提出對于一些濕熱交阻不明顯或者濕甚熱微甚至一派濕象可用輕苦微辛，流動之品來開化肺氣，進而條暢氣機，為氣化濕亦化。

4 臨證應用

4.1 辛開苦降法 戴某，男，26歲，2018年11月27日于湖北中醫藥大學鳳凰門診疑難雜癥科初診，主訴胃脘不適半年余，現胃脘不適，自覺胸中有氣竄動，時感惡心，平素口氣重，納食一般，眠可，小便余瀝不盡，大便時干時稀，舌紅苔黃膩，脈弦滑。中醫診斷：痞滿(濕熱中阻證)；治法：辛開苦降，理氣化濕。中醫處方：半夏瀉心湯加減；藥用：法半夏、黃芩、黃連、丹參、茯苓、陳皮、香附、砂仁、大貝、急性子各10 g，干姜、炙甘草6 g，炒白術15 g，敗醬草20 g，土茯苓30 g，烏賊骨30 g。7劑，水煎服，分溫三服。患者12月3日復診時，主訴情況好轉大半，轉看其他，故此處不予記載。

按：患者胃脘不適，惡心，自覺有氣竄動，此為濕熱困阻中焦，氣機上逆所致，進硬食后加重則為脾胃氣機壅滯要道，不通則痛，小便余瀝不盡為熱延及下焦，膀胱氣化失司；大便時干時稀為水道不利，津液無法正常輸布，因中焦不通，則上下焦離絕也，故以半夏瀉心湯為主方，辛開苦降使氣機疏通，輔以香砂六君子湯健脾益氣祛濕，使氣機通暢，脾胃運化功能恢復正常。

4.2 瀉中寓補法 劉某，女，2018年9月15日于湖北中醫藥大學鳳凰門診疑難雜癥科初診，主訴呃逆1年余，現呃逆，聲響，時感反酸，胃脘有空落感，稍脹，偶有氣從胸腹向上竄動，納差，午后胸悶，心慌，燥熱，自汗，雙腿無力，大便日2次，偏稀，尿頻，舌淡紅，脈沉弦有力。中醫診斷：呃逆(胃虛痰阻證)；治法：降氣化痰，益氣和胃；中醫處方：旋覆代赭石湯加減。藥用：煅赭石、山藥、桑螵蛸、龍齒各30 g，旋復花(布包)、法夏、陳皮、炒內金、蘇梗、懷牛膝、草果仁、鎖陽各10 g，香附、潼蒺藜、茯神、冬葵子、石斛、白芍、益智仁各15 g，厚樸、炒杜仲、補骨脂、丹皮、車前仁、炒棗仁各20 g、黃連3 g，柴胡6 g。14劑，水煎服，分溫三服。

按：患者呃逆1年，自覺胃中空落感，氣往上竄動，辨證為虛痞，故重用代赭石為君藥鎮逆氣以順胃之通降之性，其性平和，雖降逆氣而不傷正氣，故降胃平沖之首選，配以旋復花既可降逆，又可活血通絡、化痰。本方為旋覆代赭湯和香附旋復花湯的合方，重鎮降逆，逐飲化痰，行氣活血，其中陳皮、法夏、厚樸皆具有行氣化痰之效。炒杜仲、補骨脂、鎖陽、益智仁、懷牛膝等滋養肝腎，使陰精充則陽易降，水火既濟。丹皮、冬葵子、草果仁、車前仁、黃連清泄體內濕熱，柴胡疏肝散熱，該方虛實夾雜，以虛為主，通過降胃氣從而恢復中焦氣機的升降功能，切中病機。9月29日復診時呃逆次數減少，胃中無明顯不適，整體病情大有改善。

4.3 甘溫扶土法 儲某，女，2018年11月16日于湖北中醫藥大學國醫堂中醫科初診，主訴胃脘隱痛2年，加重2天，現患者胃脘部隱隱作痛，以手壓之則痛減，胃中嘈雜，平素納差，神疲乏力，語聲低弱，偶有心悸，睡眠一般，面色少華，二便可，舌淡紅苔薄黃，脈細數。中醫診斷：胃痛(脾陽虛弱證)；治法：甘溫健脾，和胃止痛；中醫處方：補中益氣湯加減；藥用：炙黃芪15 g，黨參、當歸、白芍、神曲、炒谷芽、炒麥芽、炒白術各10 g，炙甘草、陳皮、柴胡、升麻各6 g。7劑，水煎服，分溫三服。11月23日復診訴服藥后胃脘部疼痛明顯緩解，守上方加紅景天10 g，續服7劑。

按：患者胃脘部為隱痛，壓之痛減，感覺痞悶，納少，面色少華，語聲較低，神疲乏力，心悸，可知為脾陽虛證，治療以甘溫扶脾恢復脾胃之氣，方中黃芪補脾肺之氣，炙甘草益中焦之氣，黨參補元氣，炒白術健脾氣，當歸配伍黃芪補血和營，陳皮、神曲、炒二芽消食，補而不滯，以復脾胃運化功能，柴胡、升麻具有升提之性，順應脾氣升發之性，亦為補益之效，白芍緩急止痛，配合當歸、黃芪滋陰生血，全方性溫不燥，補氣養血，補而不滯以復脾胃后天生化之本。

4.4 調和肝脾法 祁某，女，2018年7月17日于湖北中醫藥大學國醫堂中醫科初診，主訴胃脘痞悶不適數年，現胃脘痞悶，脹滿，噯氣，納可，大便調，夜尿1次，腰酸，舌紅苔白，邊有齒痕，脈弦。中醫診斷：痞滿(肝胃不和證)；治法：疏肝解郁，和胃消痞；中醫處方：四逆散加減；藥用：柴胡、枳實、白芍、茯苓、丹參、陳皮、法半夏、香附、砂仁、大貝、鹿角霜、桑螵蛸各10 g，炒白術、太子參、山藥、益智仁各15 g，烏賊骨30 g，炙甘草6 g，厚樸20 g。7劑，水煎服，分溫三服。7月24日復診訴藥后癥狀緩解，腰酸消失，夜尿緩解，大便調，舌脈同上。守上方加郁金10 g，杜仲15 g，蔓荊子10 g，續服14劑。

按：肝脾關系密切，此處胃脘部痞悶，噯氣，弦脈，且齒痕舌，可知為肝脾不和所導致的胃脘痞悶不適感，故用四逆散調和肝脾，疏肝和胃，輔以六君子湯健脾益氣，本案例并非一味治療脾胃，而是條暢氣機，正本清源來塞流，謂之“治病必求于本”，肝為剛臟，主升發，主疏泄，肝氣具有疏通，暢達全身氣機，進而調暢脾胃之氣的升降，肝失疏泄，則氣機逆亂，橫逆犯胃則成痞證，因此治療痞證不僅關乎本臟，更要抓住肝臟方面的病機。

4.5 開宣肺氣法 吳某，男，2018年10月2號于湖北中醫藥大學鳳凰門診疑難雜癥科初診，主訴胃脘不適2月余，現胃脘不適，納呆，眠差，夢多，易醒，口干，夜尿3次，大便調，舌紅苔白膩，脈濡，中醫診斷：痞滿(濕熱錯雜之濕重于熱證)；治法：宣暢氣機，清利濕熱；中醫處方：三仁湯加減；藥用：杏仁10 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，厚樸、通草、淡竹葉各6 g，炒棗仁、土茯苓各30 g，川芎、女貞子、旱蓮草、法半夏各10 g，炙甘草6 g，合歡皮、夜交藤、茯神各15 g，丹參20 g。7劑，水煎服，分溫三服。10月9日復診訴胃脘不適改善，睡眠好轉，夜尿減少，舌紅苔白，脈細弱。守上方加荔枝核、橘核各10 g，天花粉30 g，續服7劑。

按：患者胃脘不適,從納呆、舌象和脈象可知，中焦濕邪較重，困阻脾胃，氣機不暢，難以條達，故不適感無法形容，故用宣上，暢中，滲下恢復三焦氣機，以通調水道，以三仁湯為主方，其中杏仁為君藥宣上，符合肺之宣發的生理特性，肺能宣，則能降，更能暢達下焦水道，肺主一身之氣，更能調節脾升胃降，恢復中焦脾胃運化的功能，脾健則濕運，氣通則濕化，則痞悶自除。

5 結語

本文根據病因病機將痞證分為“胃痞”“肝痞”“肺痞”，同時辨清寒熱虛實，主張實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，虛實夾雜者分清扶正與驅邪的主次。通過“辛開苦降”“瀉中寓補”“甘溫扶脾”“調和肝脾”“開宣肺氣”五法以恢復中焦氣機失常，使其升降有序，各司其職。