黨毓起主任醫師從“陰火”論治2型糖尿病臨證經驗

李娟娟 宋 麗 黨毓起△

1.寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004；2.寧夏銀川市中醫醫院，寧夏 銀川 750001

2型糖尿病屬于“消渴病”范疇，中醫學對消渴病的認識歷史悠久，我國最早的醫學著作《黃帝內經》中就有多處描述，在《素問·奇病論》曰：“有病口甘者，病名為何，何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏於胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故氣上溢，轉為消渴。”既過食肥甘厚味，谷氣溢于口，則為脾癉，繼而肥膩生內熱，熱氣溢于上焦則口渴喜飲，轉為消渴[1]。李東垣[2]繼承張仲景脾胃思想，并發展了脾胃理論，創“陰火”學說，在《脾胃論》中有云:“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火乃獨炎上，而走于空竅，以至燎于周身……”。由此可見“陰火”的理論發展歷史悠久，其與不合理的飲食結構、過激的情緒、心理壓力等因素密不可分，下面將從“陰火”論治2型糖尿病的病因病機及辨證論治。

1 病因病機

1.1 脾陰虛

1.1.1 素體陰虛，脾胃虛弱 《靈樞·本藏》記載“脾脆則善病消癉易傷”[3]，脾脆意為脾臟虛弱，先天稟賦不足是疾病發生的內在條件[4]。王叔和《脈經》云:“脾脈實兼浮, 消中脾胃虛, 口干欲飲水, 多食亦肌虛。”提到脾胃虛弱，則口干喜飲，且多食而消瘦，闡述了脾虛是消渴發生的內在原因[5]。另李東垣在《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》中曰[6]：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發之氣，榮血大虧，榮氣伏于地中，陰火熾盛。”可見脾胃虧虛也會產生“陰火”。

1.1.2 后天飲食勞倦，損傷脾胃，火熱內生 大多數醫家認為飲食不節、勞倦過度、七情內傷是陰火產生的始動因素，而脾胃虧虛，元氣不足是陰火產生的根源[7]。李東垣《脾胃論》曰:“又有善食而瘦者,胃伏火邪于氣分,則能食,脾虛則肌肉削,即食亦也。”后天飲食不節，損傷脾胃，火邪伏于胃，則削骨善饑，此為2型糖尿病的一個重要表現。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中曰：“飲食勞役所傷，自汗小便數，陰火乘土位[6]。”即飲食勞倦內傷脾胃，出現自汗、小便頻數，而致體內津液不足，同時因脾胃受損，運化失常，津血化生無源，導致津血虧虛，則“陰火”內生。《脾胃論》中提出脾胃之氣為人體元氣之根本，現代快節奏的生活方式，人們欠規律、欠合理的飲食，長時間不合理的作息，脾胃運化負擔加重，日久損及脾胃，故而傷及元氣，滋生“陰火”。

1.1.3 嗜食肥甘厚味，滋生痰濕，蘊久化熱 據報道[8]：經調查糖尿病患者在發病前的飲食習慣都有食量多、嗜甜食、喜油葷、少蔬菜的共性。喜食肥甘厚味，內生痰濕，痰阻化熱，熱盛傷陰，故而耗損陰津；嗜食肥甘厚味，致脾失健運，中焦氣機不暢，則清陽不升，濁陰不降，水谷精微不得有效布散，蘊久滋生火熱，傷及陰液，陰津不足又能化生燥熱，燥熱又復傷陰；如此循環往復而發生消渴病。

1.1.4 思慮過度，脾胃受損 《醫述卷七》云:“思則氣結，結于心而傷于脾也。”脾在志為思，思慮過度，脾運化失常，中焦氣機郁結，郁久生熱，化燥傷陰，脾陰虛的逐步加重而導致陰陽平衡的失調致使脾氣功能損傷是血糖代謝紊亂的主要病理基礎[9]。臨床研究[10]發現許多2型糖尿病患者患病前多有長期的精神刺激史，如抑郁、煩悶等，發病后又由于精神壓力大，情緒不穩定，易煩躁憂慮，從而致病情加重，形成惡性循環，因此心理因素對糖尿病的形成、預后有著十分重要的作用。現代醫學[11]認為一些心理情感的應激反應，如惱怒、悲傷等會引起某些能導致高血糖的激素大量分泌，當人體長期處于情志情感應激狀態時，胰島會長時間過量分泌胰島素以對抗眾多的拮抗激素，長時間的胰島負擔過重，容易出現胰島功能失代償或繼發性的胰島素抵抗，而致血糖升高，從而加重或誘發的發生。

1.2 腎陰虛

1.2.1 先天稟賦不足，腎陰虧虛 腎乃先天之本，主藏精, 總領全身之陰陽，被稱為“水火之宅”。《靈樞·無變》曰：“人之善病消癉者，何以候之……五臟皆柔弱者，善病消癉。”早在戰國時期，先天不足就已引起醫家的重視，甚至認為其是發生消渴的基本原因[12]。現代醫學研究[13]認為，遺傳因素是肥胖型2型糖尿病患者發生、發展的主因，且相關研究解釋了諸多與之相關的易感基因。有報道顯示[14]，因母體因素導致營養不良、發育遲緩及低體重兒在成年后患肥胖型2型糖尿病的風險大大增加。由此可見，先天稟賦不足，是消渴病發生的一個重要因素。

1.2.2 腎之陰陽失衡，“陰火”自生 《外臺秘要·消渴門》曰：“消渴者，原其發動，此則腎虛所致，每發即小便至甜。”臟腑之間陰陽關系失調，機體“陰平陽秘”失衡，“陰火”內生。清.陳士鐸《石室秘錄》中亦稱:“消渴之證雖分上中下而以腎虛致渴則無不同也。故治消渴之法以治腎虛為主。”

1.2.3 年事增高，腎陰虧虛，“陰火”內生 《素問·陰陽應象大論》有云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。”糖尿病發病率逐年上升，尤以中老年居多，隨著年齡的增大，陰氣漸衰，腎陰也隨之虧虛，不能斂陽，相火妄動，“陰火”內生。

2 辨證論治

2.1 甘溫除熱，健脾升清 李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中指出[6]：“脾胃虛則火邪乘之而生大熱”。脾胃氣虛，濕邪困脾，清陽不升，引動“陰火”，故治宜甘溫之法，補脾益氣，使“陰火”得除；同時脾喜燥惡濕，應燥濕健脾。因虛而致熱，宜補益為主，慎用苦寒之藥，以防更傷脾胃。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中曰[6]：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”。飲食勞倦內傷，脾不升清，胃不降濁，而生內熱，治以健脾升清，脾得健運，則腐熟五谷，化生氣血，上傳輕清之液，榮養清竅及四肢百骸，下排糟粕，則三焦運化如常，內熱自除，“陰火”化生無源。

2.2 補腎益氣，滋陰清熱 腎乃先天之本，寓真陰真陽，腎之陰液，為一身陰液之根本，“五臟之陰非此不能滋”，故腎陰虛為陰津虧損之本源。腎與膀胱相表里，腎氣充實，膀胱才能氣化有力，維持水液的正常代謝。腎陰虛，而內生“陰火”，通過補益腎陰，以滋全身之陰液。腎陰衰弱，陰虛火旺, 腎水不能制約心火，心移火于肺，燔灼肺陰，口渴喜飲，飲多卻渴不止。故治以滋補腎陰、清熱生津法為主，從而消除“陰火”，口干喜飲自解。

3 案例分析

患者歐某某，女，73歲，2020年10月12日來診。主因“口干多飲時作1年余，加重2周”。患者平素嗜食辛辣、肥甘厚味，訴一年前誘因不明出現口干多飲、時感乏力，伴有尿頻、夜尿4～5次，雙眼干澀、視物模糊，每遇勞累及飲食不節后癥狀加重，休息后緩解，患者未予重視。2周前感癥狀加重，伴有多食易饑，時感頭昏，雙下肢冰涼，心煩失眠。舌質暗紅，苔薄少，舌下脈絡迂曲，脈沉弦。測血壓：144/85 mmH g，查空腹血糖10.28 mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，行糖耐量及胰島素釋放試驗明確西醫診斷“2型糖尿病”，辨病中醫診斷為“消渴病”，辨證為“脾腎陰虛、陰虛火旺”。中藥治以健脾益腎，滋陰降火為主，給予參芪麥味地黃湯加減治療。藥用：黨參20 g，白術12 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，枳實12 g，厚樸12 g，柴胡12 g，白芍20 g，澤瀉10 g，黃芪15 g，麥冬12 g，五味子6 g，黃連10 g,玄參12 g，丹參15 g，砂仁6 g，茯神10 g，遠志10 g，甘草6 g。方中黨參性平味甘，補中益氣，白術補氣健脾，共為為君藥；澤瀉利濕泄濁，牡丹皮清瀉相火，茯苓，淡滲水濕以泄腎濁、健運脾氣，補養脾臟,此三藥合用為臣藥，共降“陰火”；佐以柴胡疏肝益氣，枳實燥濕行氣調暢氣機，麥冬養陰潤肺、生津止渴、潤肺清心，五味子益氣生津，補腎寧心；黃連，既清心胃之火，又燥濕除煩；玄參養陰生津，丹參祛瘀生新，養血安神，加用砂仁、茯神、遠志以安神；使以甘草調和諸藥。縱觀全方脾腎之陰同補外，又降“陰火”、益氣生津、調節氣機。此為囑患者保持心情舒暢，合理飲食，適度運動。

2020年10月20日，患者指尖空腹血糖由12.5 mmol/L降至7.2 mmol/L，上述癥狀明顯減輕，夜尿2次，雙下肢冰涼緩解，效不更方。

2020年10月28日，患者指尖空腹血糖5.4 mmol/L，上述癥狀緩解。精神可，食納可，睡眠一般，大小便正常。囑患者繼續隨診，監測血糖，合理飲食，適量運動。

按語：患者老年女性，飲食不節，嗜食肥甘厚味，故而損傷脾胃，口干多飲。患者久病，久病入絡，久病及瘀，絡脈瘀阻，四肢腠理失于濡養，故麻木冰涼；氣血不能上承榮于清竅，故頭暈時作；肝藏血，開竅于目，“陰火”灼傷津液，津血同源，則肝血不充，雙目干澀，視物模糊。導師認為脾腎陰虛，飲食不節，是“陰火”產生的重要原因，也是消渴病發病的根本原因,治以健脾補腎，滋陰清熱，標本兼顧，調節陰陽為主，同時暢情志，節飲食。

4 小結

導師黨毓起主任醫師從醫30余年，一直從事內分泌代謝性疾病診療及研究工作，在臨床診療過程中，將辨病、辨證、辨理化指標、辨藥理性質等結合起來，探討2型糖尿病的病因病機，從而辨證論治、整體施治。此外，導師黨毓起主任醫師強調在2型糖尿病的診療進程中，要將中醫的經典理論與現代的醫療檢測技術相結合，在糖尿病的防治過程中充分發揮中醫特色優勢，使得患者的血糖能夠有效達標，著實提高患者生活質量，是中醫診療糖尿病的特色優勢，這也是需長期探索和研究的方向。