《醫學衷中參西錄》張錫純論治心病理論探析*

陳會君 趙御凱

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

張錫純為清末民初貫通中西醫學的最具影響的代表人物之一，師古而不拘泥于古，參西而不背中，著作《醫學衷中參西錄》堪稱理論結合實踐的經典之作。其在心病領域，立足于中醫經典理論，展望西人之學，詮釋心之神明、君相二火、不歸原及樞機等原理，為后世醫者在領悟中西醫學心病方面提供重要的理論基礎。筆者深受張氏醫術渲染，多次拜讀其作，感悟深刻，于記之。

1 心與神明詮

張氏在神明論中曾駁西人“神明在腦”的時間起源，曰“自神明在腦之說倡于西人，近今講科學者鮮不謂其說至精至奧……吾中華醫學早先西人數千百年而發明之”，并且張氏認為，中醫學的“神明在腦之說”早于西人千年之久［1-2］。張氏認為神明并非只發充于腦，腦只是神明的所藏之處，而將之展現出來的為心，即發露于心，故有“蓋言神明雖藏于腦，而用時實發露于心”之說，這更加詮釋了心在機體中的重要地位。《素問·脈要精微論》曰“頭者，精明之府”，頭顱只為腦的外殼，腦為外殼內的中心點，為神明所藏之處，而腦者，無思無慮，自然虛靈，用時必須經過心表達出來。《丹經》認為憂思及心，而憂思就是通過心腦貫通才以成形。又如《六書精蘊》云“元神何宅，心為之宅，元神何門，囟為之門”。進一步印證了張氏學說的神明發于心，藏于腦，其又認為神明為純陽之物，腦藏之，腦不畏寒，心發之，因此心恒溫，心與神明是有直接的關系，而上升至現代中醫心病的理論實踐中［3］。腦藏之，心不發之，多因心陽不振、陰寒凝結所致，故而神明與心斷隔，病證多見胸痹、心痛等癥，病因多雜，但寒邪、陽虛為重中之重，臨癥其人心胸憋悶，四肢厥冷，多伴神志不寧，舌淡胖，脈多澀沉細。治法首以溫心陽不振之法，心之得暢，神明才能展現，病情預后則會較好。若上升至現代醫學的角度而言，其病多見心肌梗死、心律失常（室上性早搏或室性早搏）等癥，但總體不外乎強心、擴管、復律、穩心等治法［4］。無論中醫學還是現代醫學，對于此種疾病的預后都是以神明得暢為主［5］。張氏更以心與神明理論領悟養生之道，云“凡人之享大年者，下元必常溫暖，氣血必常充足，人之神明固可由腦至心”［2］，長壽者，下焦多溫暖，氣血多充足，氣血充足則可上灌注于心，心之氣血充足，則神明自然明亮，真氣也就凝聚，即神氣充足，丹田溫暖，壽命之根自然壯固。可見人體精神之氣的旺盛，是與心的溫煦功能分不開，故在診治心病方面，應多倡導穩固心陽之法［6］。

2 論人身君火、相火有先后之分

張氏在談及君、相二火，以道家學說、《黃帝內經》入手，避開先后，只論及兩者的微妙關系。又云“道家以丹田元陽為君火……是以《內經》論六氣，止有少陽之火，而未嘗言命門之火”［2］，故道家以“丹田之火”作為心之火，而《黃帝內經》以膽中之火作為相火，說法不同，但其出發點、落腳點卻為一致。《黃帝內經》論六氣，君、相二火只作少陽，以足少陽膽經為主，心在上，膽在下，心陽臨照中焦脾土，中焦熏蒸上元君水，故此張氏將上中焦失衡病機引入臨床，用實踐說明兩者關系，其將經典方“《金匱》苓桂術甘湯”加減應用于上元不足，飲食不化病證中，下元不足，上元失去溫煦，久致寒痰凌心，君相二火不通，故而脾土虧虛，飲食不化，辨證配伍巧妙細微，又不傷及上下元氣，可謂理、法、方、藥展現得淋漓盡致。曰“蓋心為太陽之火，如日麗中天，臨照下土……至胃中之食，則又賴上焦之心火，中焦之火化之”［2］，提出應溫煦上元，下照中焦，脾氣充足，既能熏蒸上元，又化飲食。因此，張氏未提及君、相先后之分，只談臨證兩者的相關性，更加體現出人、自然、陰陽、五行之間的整體性。而在中醫心病的臨證論治方面，將君相二火巧妙地運用實踐，以脾土不運，相火虧損，上元不足，則君火虛弱，作為兩者失衡的重要病因，脾土得暢，上元得暢，心病自安，病機相互夾雜，相互轉換，更加體現出張氏所說的君相之火未有先后之分的道理，因此，診治心病應多整體辨治，深思心與五臟的密切聯系，重視并發癥，才可能全面認知心病［7］。

3 論火不歸原治法

首先，張氏批評方書中將“下焦之火”命為“陰分之火”或者為“龍雷之火”的概述，曰“謂下焦之火生于命門，名為陰分之火，又謂之龍雷之火，實膚淺之論也……下焦之火為先天之元陽，氣海之形，如倒懸雞冠花，純系脂膜護繞搏結而成”［2］。認為“下焦之火”起源氣海，為先天元陽，可以縈繞周身之氣，因其在下焦，故其比喻為“倒懸雞冠花”。火不歸原，即氣海元陽浮越，多夾雜中醫心病的臨床表現，治法各有所宜，張氏一一羅列［1］：1）其病，頭暈目眩，面目潮紅，心悸怔忡兼見氣息鼻賁，則為氣海虛，無從固攝下焦氣化，導致元陽浮越，脈象浮大無根，治法多予山藥、山茱萸肉、人參溫補，赭石力專下行，佐龍骨、牡蠣潛陽，補而斂之，鎮而安之；2）其病，口苦舌干，咳喘不斷，心間時有灼熱，多為下焦真陰虧損，元陽無所戀，上浮之；3）其病，上熱下涼，為上陽分微弱，下陰分既虛，兩者無交集，治以“壯水之主，以制陽光”，多用下焦滋補之藥，藥效平和，且不傷中氣；4）或其病，上部燥熱，心中不安，時有時無，下部自覺涼意濃濃，甚至作瀉，因元陽大虛，下焦積寒日久，脈多弦遲細弱，或兩寸浮而看似有力。治法多用芍藥，解上焦之熱，結合山藥、人參斂元陽之氣，下歸其宅；5）其病，胸部滿悶不適，時時作呃，多吐痰涎，為沖氣或胃氣上逆，元陽浮越，胃火夾痰火，癥似心病疾病，治以沖胃之氣下降，諸病自除；6）其病，憂心忡忡，心中煩躁，易怒疑人，自覺熱于肋下，散在周身，脈多滑數之象，兼寸關有力，為傷心后生熱，引動少陽之火，多數上越，因此以心病癥狀多見，治以芒硝、臭剝（溴化鉀）解心經，化熱痰，山藥健脾胃，滋周身，取寒涼之藥節制相火上浮，重用山藥加以滋補周身，防止元氣大傷，故為取濟相顧之道；7）其病，頭暈耳鳴，周身發熱，短氣咳喘兼心前區悶熱，只思食水果，但食后腹脹不適，脈多弦遲細弱，此為上中二焦陽虛之病，多有寒飲停滯中焦，溢于膈上，迫使心肺脾胃之陽上越，從臨床癥狀來看，兼有外越之嫌，治以張氏“理飲湯加減”，干姜、桂枝助心陽，生白術、茯苓、甘草理脾胃濕氣，兼杭芍、橘紅、厚樸等藥加減，助君臣之藥降虛火、平肝膽、利痰飲。

上述陳列不歸原之證，張氏追其病原皆不同，但均為內傷之證，癥似心病，或兼有心病表現，但究其根源，不外乎虛、實之證。張氏在臨床辨病中，辨證根源，配方加減，為治療心病、心病夾雜病及相關鑒別方面提供重要的理論思想，同時也為后世醫者在中醫心病臨證辨治方面打下堅實的臨床基礎。

4 論樞機亢進

心，血脈循環樞機也，動一發，周身皆動之。張氏論治心病首先以心機的亢進為切入點，多從陽明胃腑及三焦、元神及氣血等方面的相互關聯性來論證，因此，本文從以上兩點深度剖析。

4.1 由陽明胃腑引病三焦論治心病 論及心病，張氏先談心機亢進之證。有外感熱邪導致陽明胃腑上蒸以致亢進，有燥糞內留不通而致心機亢進，總歸多以陽明胃腑談論之，但實則病因為下焦陰分損傷，上下無法維系。譬如，心病不寐門中，一人年愈六十，多食易饑，暗傷中焦胃腑，訴其心中自覺發熱，胃脘發脹，導致夜不能寐，輾轉反側。張氏認為中焦得熱，火升心神則無法平降，加之病患年愈六十，病而久之腎精、腎氣自損，以致陰陽無法交融，故而不寐。在本病的治則及方藥配伍上，其多采用滋腎潛陽，降胃鎮肝，用藥多以大劑量山藥滋補下焦，加之大甘枸杞、玄參、北沙參共補肝腎之氣陰，降心間虛火，重用赭石，其色赤、質重，治療陽明胃腑燥熱，從而使心陽得降，佐龍骨、牡蠣、酸棗仁收斂之品，保護神魂安定，方可穩睡［8］。

張氏的心機亢進陽明胃腑思想其涉及中焦，但理論是以陽明為證候，從下焦引至上焦，病機的關鍵在于下焦，而治療的根本在于消除本證，本證消除標證自安，在配伍用藥方面，簡潔明了，看似以陽明論治，但實以補腎之精氣，再重降陽明，收斂并用。

4.2 由元神、氣血雙損論治心病 元神藏于腦，發于心，思慮過多其心必熱，熱則亢進，故病患多迷惑，也就是西人常說的注意力不集中，張氏認為思慮所生之熱多與痰涎相關，但最終的結局是損傷周身氣血。故曰“心機亢進之甚者，其鼓血上行之力大，能使腦部血管破裂，氣與血并走上而大厥也”［2］。所以說，由于思慮過多而導致的心機亢進，首先是以元神受損，其初始癥狀多見頭腦作響，間覺暈眩，肢體無力等癥，其病機愈久涉及氣血，會產生心悸，心中跳動不安為多見［9］。治法上，張氏以自擬名方“建瓴湯”引血下行如建瓴之水，醍醐灌頂，及時止損，使元神得安，元神安定方可重補氣血，以山茱萸肉、酸棗仁、山藥諸藥保其氣，龍眼肉、熟地黃、柏子仁養其血，朱砂、龍骨、牡蠣安神定志，倘若心房狹小者，多考慮瘀滯，去朱砂、龍骨、牡蠣加菖蒲、遠志開竅化滯，遠志含有稀鹽酸，兩藥合用可以調節心臟功能，后用紅糖水送服，助其血脈通暢。

張氏在心機亢進中表達的元神、氣血思想是以神損牽致氣血雙損，心主血脈，若單單只補氣血，導致氣血不受元神控制，血脈逆亂，勢必心病頻發，重者逆于上充血破裂，治療原則以安定元神，再補行氣血，主次分明，辨證加減。

5 論樞機麻痹

如有心機亢進者久而不愈，多以病因、病機標本失治，延至日久，則為心機麻痹。心機麻痹病因多端、治法各異，有素體陽虛，以致寒邪叨擾，心臟之陽麻痹更甚者，故曰“至心臟麻痹之原因，亦有多端，而究其原因，實亦心體虛弱所致”［2］，因此，張氏衷中參西，自擬名方理飲湯以復心臟之陽的同時，還首次提出可服西藥斯獨落仿斯（毒毛花苷）及實答里斯（洋地黃），可謂強壯心臟之良藥。如有邪毒侵擾，充塞六脈以致心神不寧，心機麻痹者，其自擬急救回生丹、衛生防疫寶丹掃毒菌、利心臟，同時投以西藥臭剝（溴化鉀）等，可救一時之困，故曰“有心臟為傳染之毒菌充塞以至于麻痹者，霍亂證之六脈皆閉者是也，自當與掃除毒菌之藥并用”［2］。因此，本文從本體陽弱、邪毒驚擾神明這兩方面展開深度挖掘。

5.1 本體陽弱 素體陽虛者，心臟之陽本身薄弱，加之胃部寒邪凌逼膈上，以致心臟陽虛與寒邪交滯，為重癥，其心肺脾胃皆為陽虛，脈象異常微弱，曰“心臟本體之陽薄弱，多兼胃中積有寒飲溢于膈上，凌逼心臟之陽，不能用事”［2］。而臨床癥狀則以心、肺尤為突出，多見喘氣、滿悶、咳吐痰涎等癥。張氏認為此種心臟麻痹者，主治心肺，心肺得暢，周身之氣才可通利，以致脾胃功能正常運行，可解心臟之寒陽，其自擬名方理飲湯，以干姜、桂枝為主，助心肺之陽宣通，再以白術、茯苓、甘草淡滲脾胃濕氣，厚樸、橘紅、生杭芍破氣利痰，潛熱斂潤。若有素體陽虛者，受外感之邪，多由表入里，轉至陽明，心臟為熱所傷，最終成為麻痹重癥。張氏認為此證應以大劑量人參湯破心脈，激活心臟搏動功能，再給予毒毛花苷，其性質溫和，可改善心肌炎癥，從而中西醫結合診治，療效顯著，曰“至西藥斯獨落仿斯為強壯心臟之良藥，而其性又和平易用，誠為至良之藥”［2］。

張氏對心病素體陽虛之人的診治，從表、里兩方面致病因素著手。表證者，心臟受熱邪損傷，多中西結合，補氣以激活心臟舒張及收縮功能，再以西藥強心劑改善炎癥。里證者，所有寒邪均在機體內部，加之陽虛寒邪交滯，心臟受寒邪損傷，多以溫熱之藥，通上焦心、肺之陽，再利脾胃，通達周身，以緩心臟麻痹。

5.2 邪毒驚擾神明 外感病癥多有邪毒，體質虧虛者，毒菌侵襲六脈，以致心臟麻痹。張氏在本病治療原則上主要以興奮心臟、清掃毒邪為主，自擬名方急救回生丹、衛生防疫寶丹，其中樟腦、冰片為激活心臟功能之品，朱砂、薄荷冰均為清掃邪毒之品，方藥配伍簡單，治則治法明了，且兩方對涼熱邪毒均有效果。而對本病的繼發癥狀，張氏另辟新境，如麻痹者，六脈皆閉，神明不安，常出現驚悸癥狀，并且這種癥狀恰好與邪毒所致心臟麻痹癥相反，病機多虛實夾雜，故曰“心中神明不得寧靜，有若失其憑依，而常驚悸者，此象多雜，與麻痹相反”［2］，而對于此癥狀者的虛實辨證及用藥上，靈活加減，治本換標。虛者，脈微弱無力，多以黃芪、白術、黨參重補氣為主，生地黃、玄參滋陰，以防重補太過生熱，佐以酸棗仁、山茱萸肉凝神收斂之功。實者，脈數兼滑，多以生地黃、玄參瀉熱為主，龍眼肉、熟地黃補虛，以防瀉其太過，佐以龍骨、牡蠣保神鎮魄。張氏認為此癥狀如若服用溴化鉀，只能緩解一時之效。因此，西藥在處理心臟麻痹并發癥上效果并不突出，應當四診合參、整體論治，充分發揮中醫藥的優勢作用。

若基于現代醫學的構架，張氏認為的傳染毒菌使心臟麻痹之證，可與病毒性心肌炎相互貫通，而對于后續治療上出現的驚悸等癥，他也給出了新的治療方案。對后續醫者在中西醫領域診治心臟麻痹癥或者病毒性心肌炎，甚至預防繼發疾病，如驚悸、不寐等癥，提供了新思路、新療法，真可謂融貫中西。

6 結 語

品味張錫純的醫學思想，不僅是研讀古今文化的碰撞，更是中醫學領域的一次大升華。能立足中醫，不改其道，對中醫所倡導的整體觀念，能巧妙地結合五臟六腑，形神氣血，詳細闡明了外在的“真象”與“假象”臨床表現，對于現代中醫心病學而言，是一次重大的創新［10-11］。其在心病領域，辨證論治，方藥考究，具有自己獨特的領會，在中藥的運用上能夠抓住藥物的藥理學屬性，師古而不沉拘于古，中西合用，相得益彰，西藥用在局部，緩其標，中藥求因，重其本，給后世醫者展現了一次真正的中西醫實踐與理論的大結合［12］。并且在《醫學衷中參西錄》中帶給我們的首要啟示就是要立足中醫，以中醫為本，辨證看待醫學臨床中遇到的問題［13-14］。無論是科學研究，還是臨床診療，我們都必須時刻保持中醫思維，結合現代醫學觀，這一點對提高臨床療效很重要。

自西醫東漸，錫純先生在面對西醫學的廣泛興起中，能衷中參西，匯通新舊，追求醫學界的盡善盡美，無偏私之見存于心，實為清末民初中醫學的大家［15］。其次，成書《醫學衷中參西錄》記錄了張錫純在論治心病方面，細審病機，辨證施治，見解精進獨到，方藥靈巧多變［16］，為臨床診治心病提供了豐富的理論基礎，實為中華醫學之珍寶。