孫增濤教授辨治慢性阻塞性肺疾病經驗拾萃*

宋嘉懿 楊 繼 王 強

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以慢性支氣管炎和（或）肺氣腫為基礎，并出現持續氣流受限，可進一步發展為慢性肺源性心臟病和慢性呼吸衰竭的常見慢性疾病［1］。根據本病胸部膨滿、胸中憋悶如塞、咳逆上氣、痰多喘息、動則加劇的臨床特點，可歸屬中醫學“肺脹”范疇［2］。治療方面，患者須長期吸入支氣管擴張劑及糖皮質激素等藥物維持治療，雖能夠改善部分癥狀，但無法進一步根治COPD，其副作用、細菌耐藥性等問題也使本病的治療愈發困難［3］。孫教授通過近30年的臨床及大量實驗研究發現，使用中醫藥辨證準確，分期治療恰當，在一定程度上可以改善COPD患者生存質量，減少應用糖皮質激素，緩解氣道癥狀，延緩肺功能的進一步惡化［4-7］。孫教授認為COPD的辨證論治，當以急性加重期和緩解期兩個病理階段分別考慮，急性加重期常見痰熱郁肺證、寒飲蘊肺證，而緩解期多為肺脾腎虛證，肺失宣降則作為肺系疾病的主要病機貫穿該病的全病程。筆者有幸隨孫增濤教授侍診，特將其治療COPD經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 氣虛痰瘀，外邪引動是COPD急性加重期的核心病機 肺脹多因久病肺虛，復感外邪誘發，使肺氣郁痹所致。《丹溪心法·咳嗽》曰“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。孫增濤教授在此基礎上更加強調以寒邪為主的外邪致病的關鍵所在：患者往往有咳、痰、喘為表現的肺系疾病病史［2］；COPD急性加重多發于秋冬季節，五臟與腎相應，六氣與寒相對，發作時多伴有惡寒、發熱、無汗、精神萎靡、脈微細等癥狀，這與“寒為陰邪，易傷陽氣”和“寒性收引”的特點相符合。肺主氣，司呼吸，主行水，主宣發肅降，外合皮毛，為嬌臟，故寒邪襲肺，肺失宣降，氣機與水液代謝失調，津液凝滯停聚為痰飲，《素問·舉痛論》云“寒則氣收”，氣道攣急、肺管不利而發病。氣道不利加之痰飲停聚加劇造成肺的宣降失司，從而導致進一步的惡性循環。正如《諸病源候論》云“肺虛為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹；肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”。雖多為寒邪引發，相較于寒飲蘊肺證，臨床更常見熱證，因患者正氣不足，寒邪直入于里，加之痰飲搏結，氣滯不得運化，故外邪化熱迅速，發為痰熱郁肺證。

1.2 肺脾腎虛，氣液失調是COPD穩定期持續發展的重要病機 孫增濤教授認為，正氣虧虛是COPD持續發展的重要條件，正如《素問·評熱病論》中云“邪之所湊，其氣必虛”。在COPD急性加重期及緩解期，往往可見多臟器的功能異常。正虛感邪，未能驅邪外出，則出現氣滯、血瘀、痰凝等病理變化。正虛責之肺、脾、腎三臟功能失調，脾為生痰之源，土為金之母；肺病日久損傷腎氣，甚則腎陽虛衰，水飲不得溫化以致水氣凌心［8］。脾腎二臟溫煦、運化功能失司，進一步導致津液凝聚生痰，阻塞于肺管之中；肺氣不足，外邪入里，與痰搏結，痰壅氣逆，肺失宣降，發為本病；發病日久，或素體陽虛，痰阻氣機，氣滯日久，必有血瘀，痰瘀互結，導致纏綿難愈。孫教授在臨床注重痰、瘀、虛等病理要素。肺氣虧虛、肺氣不足，外不能抗邪于表，內不能降濁于里，外加脾失健運，腎失溫煦，則水液運化不能，痰濕蘊脾，母病及子，則肺虛、痰郁、氣道壅滯加劇，病情日久則互結于肺部，導致病情反復發作。痰既是病理產物，同時也是導致COPD進一步發展的致病因素。

2 治法方藥

2.1 急性加重期注重清透截斷、扶正化瘀 感受外邪是COPD急性加重的主要因素，而扶正祛邪解表法為治療本病的根本治法［9］，丹溪云“凡久喘之證，未發宜扶正氣為主，即發以攻邪氣為急”，《證治匯補·咳嗽》指出“又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治”。皆為“急則治標，緩則治本”之大法。孫教授針對本病“氣虛痰瘀，外邪引動”的病機，提出“清透截斷、扶正化瘀”的基本治法，針對發病初期患者，此時雖內有肺脾氣虛，但邪實較重，法當以驅邪為要，以防邪實入里，治療以抗生素配合中藥，實現“清透截斷”，中藥由小柴胡湯加減創制抗感退熱合劑為主，以柴胡、黃芩、蘆根、連翹、金銀花、白茅根等藥物寒溫并用，以求陰平陽秘，病邪以解而正氣以存［9］。若未能及時散寒于表，寒邪入里而寒痰蘊肺，當溫肺散寒，滌痰降逆，以防邪實進一步熱化，治療以小青龍湯合射干麻黃湯化裁而成的溫肺祛痰方為主，該方由炙麻黃、杏仁、桑白皮、黃芩、蟬蛻、僵蠶、前胡、桔梗、浙貝母、百部、蜜紫菀、款冬花、射干、紫蘇梗、陳皮、法半夏、甘草組成，全方以辛溫為用，辛則肺氣宣，溫則寒飲化，故氣逆得降，宣降得行痰飲得化則病自愈。若寒飲郁而化熱，瘀熱互結，則清肺化痰，降逆平喘，治療以參蘇飲合《千金》葦莖湯擬定之扶正解毒方為主，由黨參、桑白皮、法半夏、金蕎麥、射干、前胡、黃芩、魚腥草、赤芍、紫菀、甘草等組成，旨在以寒性藥物瀉肺平喘，同時補充正氣以防痰熱進一步搏結出現脫證危象［10］。

2.2 緩解期強調肺腎雙補，祛瘀化痰 根據COPD緩解期肺脾腎虛，氣液失調的病機特點，孫增濤教授以孫思邈《備急千金要方》中補肺湯方和張景岳《景岳全書》金水六君煎方為基礎，研發了補肺顆粒［11-13］，該方具有補肺健脾益腎、化痰平喘祛瘀之功用。方中黨參健脾益氣為君藥，以培土生金補肺；熟地黃、當歸、山茱萸肉填補腎藏為臣，以金水相生潤肺；炙麻黃宣肺平喘，桑白皮、黃芩清熱入肺經，陳皮、法半夏、紫菀行氣化痰取二陳湯之意，共為佐藥；甘草調和諸藥為使，使諸藥共奏補肺健脾益腎、化痰平喘祛瘀之用。肺之宣降平衡，痰飲瘀熱清解，脾肺之氣調和，肺金腎水相互滋生，使患者咳、痰、喘等癥狀得以緩解甚至消失，臨床療效顯著。

3 經驗總結

3.1 扶正祛邪，寒溫并用 “正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。外邪侵犯人體，有人體自身陰陽失衡之內因，孫增濤教授在臨床辨證中強調不可只注重于祛邪而忽略人體本身之正氣，當以扶正為要，組方著重于調動人體自身正氣以祛邪，佐以祛邪藥物為輔，正氣充足，自可祛邪外出。孫教授在臨床用藥常體現出寒溫并用的思想，而此時病機往往較為單純，并非寒熱并存，根據辨證不同，或于大隊溫熱藥之中加入辛涼藥物，此為借勢涼潤易于保護陰分，或于一派寒涼藥之中加入辛溫藥品，為借溫煦以鼓動陽氣，寒溫藥物并用，調和陰陽，以期陰平陽秘，固護正氣以祛邪外出。

3.2 重視宣降，調和氣陰 本病病位在肺，肺系疾病最核心病機表現為肺之宣發肅降功能失常，孫教授緊抓“氣者，升降出入，無器不有”的觀點，在臨床治療上尤其重視肺之宣降，善用氣藥，如杏仁桔梗藥對：杏仁入于肺經，祛痰止咳，下氣平喘；桔梗為肺經引經藥，能載藥上浮，宣肺利咽，祛痰排膿。二藥性味苦而辛，辛開苦降以升降氣機。氣機通暢離不開陰液的運載與營養，“榮行脈中，附麗于血；衛行脈外，附麗于津”（《研經言》）。孫教授常常強調在臨證中對陰液的保護，用藥過熱則易灼傷津液，過于寒涼又使津液凝滯，故組方時注意氣陰雙補，寒溫并用。如麥冬、玉竹、生地黃以滋陰液，玫瑰花、郁金、當歸以行氣血。使肺宣降有常，氣陰和諧，從而改善人體的整體狀態，病癥自消。

3.3 未病先防，補中寓通 孫教授指出，COPD多因外邪侵犯肺系而發作，主要責之正氣虧虛，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。人體本身處于虛弱狀態，無力抵抗外邪時，外邪方能入侵人體，作用于肺臟，引起咳、痰、喘等癥狀。“肺為氣之主，腎為氣之根”“肺為水之上源，腎為水之下源”，肺病日久肺虛必然導致腎虛，明·趙獻可《醫貫》云“腎水虛衰，相火偏盛，銷鑠肺金，因而發喘”，指出腎虛亦可加重肺病［14］，故當肺腎雙補，未病先防。COPD多為肺病日久形成，臨床患者絕大多數兼見腎虛證候，因此在疾病早期即應當盡早著手補益肺腎［15-16］。COPD穩定期是治療的關鍵時期，亦是調補肺腎的良機，孫教授以“肺腎雙補，祛瘀化痰”之法，在培補肺腎的同時化宿痰，祛瘀血，以防補而留滯。另外，對于病久患者，肺虛致大腸之腑氣壅塞，影響下焦氣機通暢，以瓜蔞、大黃等藥物滌痰通腑，下焦通暢，亦可助肺腎二臟調節全身氣機。

4 典型案例

患某，男性，55歲，2018年12月13日初診。既往COPD病史5年，每于冬季感冒后癥狀明顯加重，發作時就診于社區醫院予止咳、化痰西藥對癥治療，療效不滿意，本次就診查肺功能示：重度混合性通氣功能障礙，周邊氣道、上氣道阻力增高，癥見：喘息憋氣較著，胸悶，咳嗽，咯黃色痰，量多質黏，咽緊，夜尿量多，寐欠安，二便調，舌紫暗，苔薄黃，脈弦滑。診斷為肺脹，痰熱蘊肺證。處方：黃芪50 g，紫蘇子10 g，紫蘇葉10 g，化橘紅 10 g，地龍 20 g，黨參 10 g，茯苓 20 g，葶藶子20 g（包煎），當歸20 g，甘草6 g，制遠志10 g，麻黃6 g，苦杏仁10 g，桑白皮20 g，黃芩15 g，前胡10 g，魚腥草20 g，射干10 g，桔梗10 g，大棗3枚。6劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。囑患者避風寒，節飲食，調情志，慎起居。二診（2018年12月20日）：患者喘息、胸悶較前減輕，動則喘甚，咯痰量減少，多為白痰偶見黃痰，夜間較重，納寐可，二便調。脈弦，舌暗紅苔薄水滑。前方去炙麻黃、紫蘇葉、橘紅，加清半夏9 g，赤芍20 g，木防己20 g，生姜3片，黨參加量為15g，大棗為5枚。7劑，服法同前。三診（2018年12月27日）：患者僅有活動后喘息，胸悶明顯減輕，咯痰量少色白，舌暗苔薄，脈弦。前方加山茱萸肉20 g，秦艽20 g，肉蓯蓉10 g。以補肝腎。1個月后隨訪病情平穩未再加重。

按：患者冬季發病，既往COPD病史，一診診斷為肺脹，痰熱蘊肺證，發病時失治，外邪入里，化熱肇始，熱輕痰重，痰熱相搏于肺，肺氣壅遏，宣降失司，肺氣上逆而見咳嗽，津液停滯而見痰飲，肺脾氣虛而見胸悶，治以清肺化痰，降逆平喘之法而重在化痰，兼以清熱，同時固護正氣。方中重用黃芪以補氣固表，充正氣于內以祛邪，托痰飲外出以排痰；麻黃宣肺化飲，開達氣機；射干清熱解毒，瀉肺降逆，利咽散結，祛痰化飲，《本草經疏》謂射干“苦能下泄，故善降；兼辛，故善散”。麻黃與射干一溫一寒，一宣一降，相反相成，加之黃芪內充氣源，外固肌表，三者密切配合，共為君藥。魚腥草、黃芩清熱解毒，消癰排膿，是治療痰熱喘咳之要藥，葶藶子辛苦寒，合桑白皮瀉肺平喘、利水消腫。紫蘇葉解表行氣，宣肺化痰，紫蘇子降氣平喘，豁痰散結，二藥同源，內外同治，祛痰邪而調氣機。黨參益氣，與紫蘇葉相伍，扶正托邪，當歸補血活血，以資陰液，另《本經》謂之“主咳逆上氣”，茯苓健脾，滲濕消痰，以加強化痰之功。地龍咸寒泄降，解痙止喘，杏仁祛痰止咳平喘，下氣開痹，《本草綱目》云“杏仁能散能降”，配合君藥以行氣機。前胡、桔梗止咳化痰，宣降肺氣，化橘紅利氣消痰。甘草、大棗甘溫安中，緩和葶藶子等藥物之峻烈，補益中氣，生化氣血，滋榮肺氣，調和諸藥，為佐使藥。全方以氣藥為主，清熱化痰之品次之，體現了孫教授對肺病氣機失調的重視，同時寒溫并用的用藥思想也有所體現。二診患者正氣來復，尚有余痰未清，辨為氣虛痰瘀證，治以祛痰化瘀，補肺斂氣。半夏化痰下氣，《藥性論》謂之“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結”，防己苦辛溫，歸肺經，善行隔間水飲，與半夏配伍溫肺化飲，利水降逆，以期祛痰務盡。三診患者癥狀減輕，辨證考慮穩定期肺脾腎虛證，于前方祛痰利水基礎上加山茱萸肉、秦艽、肉蓯蓉培補肝腎，旨在調節氣血之基礎上，結合患者年齡予乙癸同補之法，進一步補充陽氣，利筋骨，衛陽充盛而御邪于外，防止再次發病。