急性闌尾炎的證治體會*

陳宇橋 李 飛 范青峰 楊小軍

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

急性闌尾炎屬于臨床常見病和多發病，其發病率高，我國急性闌尾炎發病率約達7%～12%，起病急驟、病情進展迅速，且具有較高的誤診率，可達20%［1］。本病可發生于任何年齡，其中以青壯年多見，男性發病率高于女性，是最常見的急腹癥之一［2］。目前急性闌尾炎的治療仍以行闌尾切除術治療為主，以飲食控制、抗生素、補液糾正電解質紊亂等對癥治療為主的內科保守治療存在著適應證窄、療效不穩定、易反復以致慢性闌尾炎等弊端［3］。急性闌尾炎的手術治療包括開腹、腹腔鏡及內鏡下逆行闌尾炎切除術，隨著手術技術的改進，術后并發癥較前減少，但仍存在手術費用高、術中腸管損傷以及炎癥擴散、術后感染以及粘連等問題［4］。中醫關于急性闌尾炎的論述首見于《素問·厥論》“少陽厥逆……發腸癰不可治，驚者死”，臨床上表現為轉移性右下腹痛，可伴發熱、惡心嘔吐、多數伴有便秘，亦可有腹瀉或里急后重感。中藥治療在急性單純性闌尾炎初期具有豐富的經驗以及獨特的優勢［5-6］，早在東漢時期張仲景就已使用大黃牡丹湯來治療腸癰初期，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》云“腸癰者……膿未成，可下之，大黃牡丹湯主之”。現代藥理研究表明中藥通過抑制白介素1β和腫瘤壞死因子α的分泌來調節炎癥反應治療急性闌尾炎［7］。

1 病因病機

癰是指氣血為毒邪壅塞而不通，腸癰是指癰疽發于腸部，屬于內癰的一種，探究其病因不過外感或內傷，用癰的角度而言，《靈樞·上膈》指出“喜怒不適，飲食不節，寒溫不時……留則癰成”，即情志、飲食、外感邪氣皆可致癰。隨著后世醫家不斷完善，對其病因不斷探索總結，明代陳實功在其《外科正宗·腸癰論》指出腸癰形成原因有三，一為情志不調，腸胃傳送不能舒利；二為體虛失運食積腸胃；三為饑飽勞傷脾胃受損，痰濕內生，氣血凝滯。急性闌尾炎發作臨床常見右下腹痛，不通則痛，探究其病機，氣血（郁）瘀滯是其核心病理表現，《素問·調經論》言“人之所有者，血與氣耳”。綜上所述，認為其病因病機具體如下：情志不調，氣機不暢，胃腸傳導失司，脾胃氣機升降失調，食積內停乃生痰濕，痰濕積聚，氣血郁滯而化熱，熱盛肉腐，發而為癰；飲食不節，內生濕熱，濕熱中結，氣血蘊結，瘀而成癰；勞倦內傷，氣血虛弱，正氣不足，脾胃失調，運化失司，外感邪氣、內生痰濕，正邪相稽，氣血（郁）凝滯，而成腸癰。綜上所述，可認為急性闌尾炎起病應歸于外感內傷致濕熱、痰濁內聚，氣血（郁）瘀滯，郁（瘀）而化熱，腐蒸血肉，發為腸癰［8］。

2 治療思路

2.1 疏肝理氣，其旨在通 急性闌尾炎以腹痛為主癥，痛則不通，故治療應以氣血調通為本。根據其病位在腹，脾胃主腹，急性闌尾炎應有脾胃氣機失常，肝與脾胃相臨，其生理與脾胃功能關系密切。肝主疏泄調暢全身氣機，五行屬木，肝木郁不能疏達則盤塞而克土，脾胃升降功能正常運行依靠肝氣調節；且肝又主情致，急性闌尾炎在發病可由情志內傷，致氣機不暢胃腸傳導失司所致，治療當重疏肝調暢。急性闌尾炎以氣血（郁）瘀滯為核心病理改變，氣滯貫穿其發病始終，張厚東教授認為急性闌尾炎起病之初常以氣滯為主［9］，雖隨著病情發展可兼見瘀血停滯，治療當理氣活血。綜上所述，筆者在臨床治療急性闌尾炎時注重疏理肝氣，認為理氣應重于活血，因氣為血之帥，氣行則血運，《血證論·陰陽水火氣血論》曰“運血者，即是氣”，故在選方用藥時最常選用柴胡、枳實藥對來疏肝理氣，解氣機郁滯，亦用香附、木香、青皮、郁金來行氣消積化熱，配伍少量桃仁、紅花、延胡索、牡丹皮等活血祛瘀之藥加強疏通效果，使氣血和運，通其瘀阻，達到通則不痛的目的。

2.2 瀉下通便，其理在降 瀉下通便是下法的一種，是腸胃疾病常用治療方法［10-11］，腸胃為六腑之屬，六腑生理以通為用、以降為順，瀉下通便法可調暢臟腑氣機，達到通調腸胃恢復其生理功能的作用。急性闌尾炎常由飲食不節誘發，進食肥甘厚膩或暴飲暴食，飲食停滯于腸胃，內生濕熱之邪，使胃腸傳導功能失常，濕熱內聚與氣血瘀滯而化熱，僅疏肝理氣活血及清熱之藥，熱邪難消，當攻其食積濕熱痰濁，釜底抽薪使其生火無源，結合急性闌尾炎病位在下，且《黃帝內經》曰“其下者引而竭之”，故筆者在治療急性闌尾炎時常用大黃、芒硝藥對瀉下攻積，給邪氣以出路，亦用厚樸、萊菔子等下氣消積，山楂、麥芽等助脾胃運化排出胃腸積滯，諸藥搭配使用來通降胃腸之氣。

2.3 祛邪應盡，兼顧正氣 急性闌尾炎癥見腹痛、發熱、便秘等，病理改變由濕熱、痰濁內聚，氣血瘀滯而發病。其病性中必有實邪，實者瀉之，因急性闌尾炎具有起病急驟、病情進展迅速的特點，在治療用藥時應早期、足量、規范，以求除惡務盡，防止邪氣殘留病情遷延進展。筆者在治療急性闌尾炎時用藥劑量常較大，常用藥物劑量如下：大黃15 g，芒硝15 g，枳實15 g，厚樸20 g，冬瓜子15 g，天花粉15 g，連翹15 g，大血藤15 g，敗醬草15 g，蒲公英15 g，紫花地丁30 g等。具體用藥根據病情選擇，力求強力祛除濕熱痰濁等邪氣。同時在使用攻邪藥物時，當明其藥性多為苦寒之屬，大劑量苦寒之藥入口，直達胃腸，易損傷脾胃，故在遣方用藥時當兼顧脾胃，防其苦寒傷正。筆者在治療急性闌尾炎時常配有少量白術、茯苓、太子參、甘草，大瀉少補，使邪盡而不傷正。

2.4 階段治療，先攻后調 急則治其標、緩則治其本，在急性闌尾炎的治療中應采取分段治療，發作時以攻邪為主，辨證施治選擇合適的藥物祛除邪氣，疏通氣血，使諸癥得消。但研究表明，急性闌尾炎雖對癥治療但仍有復發的情況［12］。筆者認為患者經對癥治療后雖邪氣得除，但“脾胃虛弱”仍然存在，是其復發之源。《素問·評熱病論》中有“邪之所湊，其氣必虛”之論，急性闌尾炎發作雖表現為邪氣實，但正氣亦常虛。宋·《圣濟總錄》亦說：“腸癰由喜怒不節，憂思過甚，腸胃虛弱……不能傳導，蓄結成癰”。陳謙峰等［8］總結了歷代醫家對腸癰的病因病機認為其發作主要由于機體正氣不足，多種病因使胃腸功能下降，進而氣血、濕熱、痰濁互結發為腸癰。本文通信作者楊小軍主任認為在治療急性闌尾炎時應分兩階段治療，在對癥治療患者癥狀消失后，應繼續予以中藥補養正氣、調理氣機，常用逍遙散加減，藥物以逍遙散加黨參、陳皮、山楂。在預防闌尾炎復發的治療時還應注重適當的減壓、飲食、運動等非藥物調理，合理的飲食作息安排，良好的心理狀態，氣血充足調和則百病不生，《景岳全書·血證》曰“人有陰陽，即為氣血。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。人生所賴，唯斯而已”。

3 驗案舉例

患某，男性，32歲，因“轉移性右下腹疼痛3 d”于2019年3月7日就診于重慶市中醫院。就診前4 d患者進食辛辣刺激食物后腹瀉1次，伴中上腹疼痛不適，伴惡心，自行口服PPI后中上腹疼痛好轉，3 d前患者出現右下腹疼痛，隱痛為主，進行性加重感，可忍受，遂至本院就診。時癥見：神志清楚，精神欠佳，右下腹疼痛，腹脹，無惡心、嘔吐，間斷發熱，口苦、口干，納差，睡眠欠佳，大便3 d未解，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：體溫38.6℃，中上腹、右下腹壓痛陽性，右下腹輕微反跳痛，腹肌輕度緊張。血常規：白細胞計數（WBC）15.6×109/L，中性粒細胞比例82.6%；C反應蛋白（CRP）46.7 mg/L。腹部彩超提示：闌尾腫大。患者既往無闌尾炎病史。西醫診斷：急性闌尾炎。中醫診斷：腸癰，濕熱互結證。治療暫以中藥保守治療，以清熱除濕、理氣通腹、散結消癰為治法。組方以大柴胡湯合大黃牡丹湯加減，具體用藥如下：柴胡10 g，枳實15 g，木香9 g，郁金 10 g，大黃15 g，芒硝 15 g，大血藤15 g，天花粉15 g，冬瓜仁15 g，黃芩10 g，芍藥10 g，牡丹皮6 g，桃仁6 g，生白術10 g，黨參10 g，生甘草6 g。5劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。并囑患者清淡少量流質飲食，合理作息，調節情志，停藥后復診。2019年3月12日復診，患者訴服第1劑藥后解大便2次，腹痛較前稍好轉，服藥3劑后腹痛基本消失，無發熱，口苦、口干較前好轉，仍堅持流質飲食。患者目前精神狀態可，無腹痛、發熱、口干、口苦等不適，大便1日3次，便質偏稀。復查血常規提示：WBC 5.36×109/L，中性粒細胞比例74.5%，CRP 12.5 mg/L。患者目前腹痛癥狀消失，擬行第2階段治療方案，予以逍遙散原方加黨參12 g，陳皮9 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。囑患者以清淡飲食為主、調暢情志、適當運動、保證休息。1年后隨訪，患者無闌尾炎復發，精神狀態可，飲食睡眠正常，大小便正常，無不適癥狀。

按語：患者有明確飲食不節史，以轉移性右下腹疼痛為主要癥狀，伴發熱、口干、口苦、腹脹、便秘，結合輔助檢查可確診為急性闌尾炎。患者生活在重慶地區，平素飲食偏于辛辣刺激，同時青年男性工作生活壓力，脾胃功能常較不足，故患者平素易腹瀉。此次發病患者飲食不節后腸胃內生濕熱，濕熱內聚，影響脾胃氣機升降，氣血壅遏，燥屎互結，郁而化熱，熱盛肉腐則發而為癰。故選用柴胡、枳實一升一降調節脾胃之氣，木香、郁金疏肝理氣，助氣血運行，牡丹皮、桃仁活血化瘀增理氣之功，大黃、芒硝瀉下攻積，大血藤、天花粉、冬瓜仁、黃芩清熱燥濕，散結消癰，芍藥緩解止痛，生白術、黨參、生甘草健脾益氣，防諸藥傷正。服藥后患者諸癥消失，二診結合患者素體脾胃虛弱的特點，結合其工作生活壓力因素，予以逍遙散加黨參、陳皮，健脾益氣補益正氣，疏肝解郁，調理氣機，減少患者復發概率。

4 結 語

急性闌尾炎時臨床上常見病及多發病，西醫治療存在術后創傷、術后并發癥等不良反應，急性單純性闌尾炎可用單純中藥治療，筆者經過臨床實踐認為其病機總歸于“脾胃虛弱、邪氣內聚”，主要病理表現為氣血（郁）瘀滯，治療應疏肝理氣、瀉下攻邪為要，分階段治療，先攻邪后調理，關注脾胃功能在急性闌尾炎治療后的調護，以求減少疾病復發。