唐容川《血證論》咳血辨治特色探微

許博文 郭錦晨 朱雅文 趙碩琪

安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230038

唐宗海(字容川)，四川彭城人，清代著名醫家，系“中西醫匯通”的代表人物之一。其所著《血證論》(共八卷)對中醫理論與臨床影響深遠，是我國首部血證專著[1]。該書溯源《內經》、法崇仲景、擷取各家。同時又對前人思想深入探討，提出新的見解，師古而不泥古，如唐氏言瀉心湯一方“方名瀉心，實則瀉胃……且大黃一味，能推陳致新，以損陽和陰，非徒下胃中之氣也……”。其書論述精辟，理、法、方、藥嚴謹，至今仍作為中醫臨床治療血證的證治準繩。尤其是唐氏對于咳血的理解，獨具特色。筆者通過對本書第二卷咳血篇深入的研讀及思考，現將唐氏治療咳血的思想歸納如下。

1 辨肺體吉兇以別內外

唐氏在咳血篇開篇即言“肺主氣，咳者氣病也，故咳血屬之于肺”，表明了咳血一證首先應責于肺的觀點。唐氏認為咳嗽當有內外因之分，以“肺之本體”的有無損傷為界限加以分析。皮毛為肺之外合，鼻為肺之竅，若皮毛固閉、鼻塞，肺氣不達外而壅于內，則可發為咳嗽。唐氏言其為“外因之咳”，并認為外因之咳的本質不過是肺氣不得透表而致壅滯，于肺之本體而言無礙，病情較輕，其證易治。唐氏認為咳于內因者，是由于“制節不行”，肺為華蓋臟腑皆居其下，受其雨露潤澤，當制節下行，臟腑和調。若陰虛火旺，蒸液灼肺，肺葉焦舉，制節不行，則肺氣上逆發為咳嗽[2]。肺體受損，故曰“內因之咳，難治之證也”。

2 探咳血之原以明病位

唐氏又言“又有為他臟所干，而亦咳嗽者”，此與其“咳血屬之于肺”的觀點并非矛盾，而是對《素問·咳論》中“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”觀點的繼承與進一步的深化。蓋肺為五臟六腑之華蓋，諸臟居其下，需要賴肺葉雨潤下垂，交通氣機，諸臟腑之亂，亦可上逆干肺，引致咳血。唐氏言“病雖由他臟，而皆關于肺”，但見咳血之證，不可片面的單肺而論，當探咳血之原以明病位，思考肺的生理特征及特性與諸臟腑的內在聯系，而得調治之法。

3 察氣血痰火立法證治

咳血者證型多樣，臨床較難辨治，唐氏在書中多言其病機多變，“種種不一，必細推究之”。筆者通過對書中所論證型進行歸納，認為唐氏所論述咳血之因大多與火郁、痰凝、氣亂有關，《醫方考·卷三·丹溪咳血方》亦言：“肺者,至清之臟,纖芥不容,有氣有火則咳,有痰有血則嗽。”故筆者在此從火、痰、氣三種病理因素、治則以及血家治法禁忌進行探討，然后學才淺，若有不當之處，請諸家指正。

3.1 火郁者宜清之和之 肺為金體，亦為嬌臟，居華蓋位。火屬陽，其性炎上，在下臟腑之火皆可循經逆上以伐肺金，無論外感內傷，金失清肅之司，氣逆則作咳[3]，故《瘍醫大全》曰:“咳嗽屬火者,雜證也。”究咳血之辨證，唐氏多以寒熱為綱，其中因火旺者為多。有外感既久，陳寒入肺，咳而諸經之火隨咳引動以伐金者，治法宜清火疏寒，寒熱兩顧。外熱里寒者，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》曰：“火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之。”唐氏認為既外感之寒邪已經化為火，便當“專治其火，兼溫其寒”，外熱內寒者，唐氏與小柴胡湯加減。除外感外，亦有內傷暑濕者，《醫門法律》有云：“暑濕之邪，皆足令人咳也。”除咳血外可兼見身熱口干，小便不利，胸腹煩滿。唐氏認為其證雖與外感風寒，郁而化火相似，但只可清里，嚴忌發表，以免助長病勢，擬人參瀉肺湯以直瀉肺火。有肝經怒火逆上侮肺作咳者，見心煩口苦、胸脅疼痛、急躁易怒，唐氏擬方柴胡梅連散加蒲黃、青皮、丹皮、牡蠣、生地以清瀉肝火。有瘀血著于肝之血分，塞相火之道以致相火失司之，發為骨蒸咳，可兼見發熱盜汗。肝主相火，內行三焦，外達腠理，相火之行若無滯澀，則可溫養肌肉，不覺寒冷；若無郁遏，則無發熱之虞，故以小柴胡湯和解則愈[4]。唐氏論治因火致咳血者，多以小柴胡湯、人參瀉肺湯、柴胡梅連散之類清火瀉熱，和解少陽。《醫貫·咳嗽論》云：“有火爍肺金而咳嗽者，宜清金降火。”唐氏在此深得和表清里之要。

3.2 痰凝者宜攻之化之 唐氏言：“夫咳血之證，未有不與痰為緣者”，《臨證指南醫案》亦曰：“咳為氣逆，嗽為有痰。”咳嗽大多同時出現，由此可見，痰與咳在臨床上密不可分。若痰飲壅滯，氣道受阻，氣郁而化火，灼傷肺絡，則出現咳血。痰雖為實邪，但痰形成的原因卻有虛實之分，故唐氏將之稱為實痰與虛痰。血為氣之母，能載氣，咳家失血者，若血少不足以載氣，氣郁而化熱，煉液成痰，此當為實痰。唐氏認為以瀉肺丸治療此證雖有釜底抽薪之妙，但專攻重虛，專補助邪，故當以《十藥神書》消化丸與太平丸交互為用，攻補兼施，以達到除暴安良的目。同時，唐氏批評“時醫專事滋補”，不敢以峻劑攻之，“誤了多人”，體現出唐氏善用攻法治療實痰的思想。虛痰一則由肺經陰虛，燥氣生痰，證見咽喉不利，發熱咳喘，聲音喑啞，脈細數。因虛火灼燒，津虧而肺失腴潤，故治法切忌滲利，宜清燥救肺湯、保和湯、紫苑散，滋潤生津，津生則痰自化。二則由腎經陽虛，唐氏認為痰飲的形成，多責于腎，《醫貫·痰論》有云：“痰之本，水也，原于腎。”腎水不制，可上犯而為痰，腎經陽虛而不能鎮水，水氣泛上，當以腎氣丸陰中求陽，微微生火，溫而不烈。早在《金匱要略》中仲景便以腎氣丸治療痰飲，《本草新編》亦言：“腎中之痰也，必須腎氣丸，始得逐之......腎氣丸治痰，是擇其本也。”唐氏言此方“自宋元來，莫不珍為至寶”。此外亦有喉中痰氣交阻之梅核證，乃心火凝痰，治宜豁痰丸或香蘇飲加減；有胃氣動隔，咳喘噦逆伴失血者，治宜礞石滾痰丸。可見唐氏擬方用藥皆不離攻化之法。

3.3 氣亂者宜斂之納之 觀唐氏論治咳血之法，不難發現，其注重臟腑之間氣機相互牽引，如在氣咳篇，其通篇多從肺腎論治。蓋肺為腎之母臟，子病犯母，母病及子，現代醫學亦認為肺與腎在維持機體內環境穩態的過程中有密切的聯系，若腎虛攝納失司，則在上之肺氣難以下降，轉而上逆發為咳喘之證[5]。《張聿青醫案》有云：“肺在上主氣之出，腎在下主氣之納。惟下虛斯腎虛，不能仰吸肺氣下行，氣至中途，即行返出，此其所以為喘也。”聯系到具體病機可見腎氣不納，肺氣不斂，因此此類咳血較為遷延難愈，唐氏亦言“其病至重，最為難治”。如肺氣不斂之咳逆喘息，心下煽動，不能平臥，或肺葉偏枯，只得側臥而眠，翻身則咳俱，唐氏除用清燥救肺湯清燥潤肺外，多輔以百合、鐘乳石、琥珀、五味之類鎮補肺金、以收斂肺氣。亦有腎氣不納之氣短聲低，喘息乏力，兩顴赤紅，咽喉不利，此為“陽不附陰，氣不歸元之重證”，唐氏以六味丸加沉香、五味、寸冬、磁石以滋補鎮納，或用腎氣丸加寸冬、五味、牛膝，借桂、附以引氣歸元。此等氣不斂不納之證，較難辨治，極易誤以虛證而專投補氣之品，唐氏則認為此氣亂之證不宜獨取補法，故投五味、磁石、沉香之品收斂鎮納，五味味酸，歸肺腎經，《內經》曰:“肺欲收,急食酸以收之。”《證類本草》中言磁石：“養腎臟，強骨氣，益精。”《本草通玄》曰：“沉香達腎而導火歸元，有降氣之功。”，可見唐氏用藥得當，標本兼顧。

3.4 失血者忌汗之吐之 《傷寒論》86條有云：“衂家，不可發汗”，咳血與衄血同屬血隨氣逆而上干之證。唐氏師仲景之意，認為失血之人，其氣本就難斂，若再發汗，則氣愈發泄，出血之證更為難治[6]。《證治匯補》亦言：“亡血家不可發汗，汗之則筋脈失養，變為筋惕肉，甚者必發。”唐氏認為即便血家有表證，亦不可投發汗之峻劑，當斂散兩施。咳血者多由氣機上逆，血不歸經而致，妄用吐法亦會加重氣機上逆[7]。汗吐之法皆可使氣逆氣瀉，此為助其逆勢，故唐氏認為血家當嚴禁使用汗吐之法。縱觀唐氏辨治咳血之法，攻、和、清、補皆隨處可尋，唯汗吐之法，避之諱之。筆者認為，非獨咳血，諸吐、嘔、咯、衄等氣上逆證，皆不可用汗吐之法，當降其逆勢，使氣平和，失血亦止。

4 咳血之用藥特色簡述

筆者通過匯總記錄《血證論·卷二·咳血》37方，使用藥物涉及116種，累計用藥382次，大多為補氣、利水、清熱、補血、止血、消瘀、涼血之品。唐氏認為：“陰陽二字即是水火，水火二字即是氣血”。究咳血之源，亦不外乎氣、血、水、火四字[8]。若氣少則血多無以攝之，或上犯隨咳而出，或離經為瘀，故多用甘草、人參以補氣；若血少則氣多無以載之，或逆亂嗆喉為咳，故多用阿膠、白芍、當歸、熟地以補血，或郁滯化火灼傷肺絡，故多用丹皮、柴胡、生地以清熱，或煎液成痰堵塞氣道，故多用茯苓、澤瀉以利水滲濕。然水升火降、氣升血降，“其間運上下者，脾也”，而腎主納氣，又為生水之源，唐氏在論治咳血時，多選用入脾經、腎經之藥，原因便在于此。氣血水火可從一而化，亦可從一而致，觀唐氏用藥便可看出其重視整體觀念及動態辨證思維，實為后世醫者學習之要。

5 小結

綜上所述，唐容川《血證論》對咳血的病因病機、辨證論治、選方用藥均作了較為全面的論述，并提出許多見解獨特，行之有效的辨治思想。對于咳血的論治，唐容川多從火、痰、氣三種病理因素入手，將視線脫離于咳血之標，散發至五臟六腑、氣血津液，從根而治，在前人用藥的基礎上，加上其血證思想的考慮，對于治法和用藥禁忌又進一步的闡述。在陰陽水火氣血之間建立橫向聯系，并在咳血病中得到充分的體現和應用，內涵豐富，特色突出，具有較大的理論價值和臨床指導意義。