宋若會主任運用新安鼻炎方治療鼻窒病經驗撮要

余萍萍 宋若會

1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031

鼻窒是一類以經常性鼻塞為特征的慢性鼻病，西醫學中的慢性鼻炎歸屬于此病范疇[1]。慢性鼻炎是種難治愈性的疾病，且病程持續數月以上，嚴重影響患者的工作及生活，并對其身心健康造成重大損害。鼻腔局部用藥，如鼻用糖皮質激素等，是目前治療慢性鼻炎的最主要手段[2]。但由于激素等藥物副作用的局限性，越來越多的人尋求中醫藥治療。相較之下，中醫學提倡的“三因制宜”以及“辨證論治”等學術思想，在臨證治療中優勢凸現。宋若會主任根據鼻窒的臨床特點，結合鄭氏喉科“辛涼養陰學說”，對于鼻窒的因機診療，見解獨到。筆者有幸跟師學習，遂將宋若會主任治療鼻窒的經驗報道如下。

1 鼻窒的病因病機

《中醫耳鼻咽喉科學(第2版)》[3]提出鼻窒一病，病因是正氣虧虛，余邪未清，且病機與肺脾二臟以及久病血瘀鼻竅有關，據此將鼻窒分為三型：肺經蘊熱型、肺脾氣虛型及血瘀鼻竅型。而宋若會主任根據鼻窒病臨床特點，基于經典，結合鄭氏喉科辛涼養陰學說，對鼻窒的病機特點提出獨特的觀點：肺氣虧虛為致病之本，邪郁化熱為致病之標。

1.1 肺氣虧虛為致病之本 鼻為肺之竅，故鼻病病位在肺；鼻窒反復發作，經久難愈的關鍵因素是肺氣虧虛。《諸病源候論》曰：“肺主氣，其經手太陰肺經，其氣通鼻。若肺臟調和，則鼻氣通利而知香臭”，即肺臟調和，肺氣充足，才能保證鼻的生理功能正常發揮。“正氣存內，邪不可干”，肺氣不足，衛外不固，外邪易侵，從而導致鼻的生理功能失常，出現鼻塞、流涕、嗅覺下降等癥狀；肺氣虧虛，驅邪乏力，邪氣留滯，故令鼻窒反復發作，且經年不愈；鼻窒病程既久，久病傷正，損傷肺氣，從而進一步導致鼻窒病易發，且難治難愈，故《靈樞·本神篇第八》曰“肺氣虛則鼻塞不利，少氣”。古代醫家多以補氣法治療鼻窒，也說明了氣虛與鼻窒的關系，正如孫一奎《赤水玄珠·第三卷·鼻門》所云：鼻病應“實營氣，陽氣、宗氣上升，鼻管則通矣”。

肺氣的盈虛，有賴于脾土的滋養，腎精的溫煦。鄭梅澗《萐余醫語》云“故表虛之人，中氣素常必弱”，又指出“先天之祖氣(即原氣始氣也)，資生于后天之宗氣(即大氣胃氣也)，以深其源；后天之宗氣，必借先天之祖氣，以神其化”。又如孫一奎《赤水玄珠》也指出：“若因饑飽勞役，損傷脾胃生發之氣，弱則營運之氣不能上升，邪塞孔竅，故鼻不利而不聞臭香也”。因此鼻窒與肺氣的盈虛及脾腎關系極為密切。

1.2 邪郁化熱為致病之標 《素問要旨論·卷第七·法明標本篇第八·六氣本病》曰：“諸病喘嘔吐酸，……腫脹，鼻塞鼽衄……皆屬于熱”。鼻窒病以鼻塞、流涕，鼻肌膜充血腫脹為主要特征，因此屬于“熱”，是邪氣郁滯，肺經有熱的表現。鄭梅澗《萐余醫語》云“外邪乘入膻中，大氣隧道，呼吸內外，有所阻滯，是以微則以噴而通，稍重則病矣”。外邪留滯，郁結肺氣，肺氣不得正常宣發，故而鼻塞。邪郁既久，必將化熱，如羅美《醫經匯粹》云：“鼻塞不聞香臭，或但遇寒月多塞，或略感風寒便塞……是肺經素有火邪，火郁甚則喜得熱，或惡見寒”；孫一奎《赤水玄珠》云：“病鼻塞不能噴者四年，且衄，寒月更甚……此肺經痰火癥”。肺金火熱，反化水液則上溢為涕，如《難經》“肺熱甚則出涕。肺本清虛之府，最惡者熱也，肺熱則肺氣必粗，而肺中之液，必上沸而結為涕”。《古今醫統大全·卷之二十一·積熱門病·機敘論》也指出，“鼻塞，窒塞而不通利也。火主腫脹，故熱客陽明而鼻中脹，則窒塞也。或謂寒主閉藏，而鼻塞為傷風寒而然也，殊不知由內熱甚，外受風寒，則熱郁結不通，故為窒塞而流清涕”。《雜病源流犀燭·卷二十三·鼻病源流》更明確提出，鼻病初病為寒，久病為熱的觀點。

總之，鼻窒一病由于年齡、性別、稟賦、飲食、體質等的差異，疾病表現可能偏熱，偏虛，或兼夾其他兼證，但是本病的關鍵仍是以肺氣虧虛為致病之本、邪郁化熱為致病之標。

2 鼻窒的治法治則

因鼻窒以“肺氣虧虛為本，邪郁化熱為標”，故以“益氣扶正，清熱通竅”為鼻窒的治則。在具體臨證時，既緊扣“益氣扶正，清熱通竅”的治療大法，又圓機活法，因人而施。

2.1 益氣補肺 鄭梅澗《萐余醫語》曰：“故表虛之人，中氣素常必弱，設遇外感，不明托散之法，鮮有不害事者”“治此惟補中益氣一方最妙”，因此常用黨參、黃芪、白術、山藥等益氣扶正，肺脾雙補。肺脾之氣均賴于腎氣的溫煦，若有腎元虧虛，則加用溫陽固腎，溫煦脾肺等藥物。

2.2 清熱通竅 因熱為陽邪，易傷陰津；鼻窒患者常有口干咽干，咽黏膜紅赤等表現，亦提示陰傷有熱。宋若會主任根據鼻窒是因“熱郁于內，感邪而發”的特點，結合鄭氏喉科“辛涼養陰學說”，常以甘寒藥物養陰清熱治療此類疾患，如石膏、生地、麥冬等。邪郁結于鼻不得宣通，故在清熱的同時須配合羌活、防風、辛夷、麻黃等宣散藥，既可辛散以通竅，解郁以清熱，又可防止甘寒藥滋膩礙邪生痰。

歷代醫家治療實熱證多用苦寒藥以清熱瀉火，如葛洪《肘后備急方》所載黃連解毒湯，方中只四味苦寒藥物，對于三焦火毒證的治療，效果顯著。但鄭氏喉科清熱“喜用甘寒，慎用苦寒”，體現了鄭氏喉科“辛涼養陰”的學術思想[4]。甘寒類藥物，一可清瀉熱邪，二能固護陰液，三可制約羌活、防風、辛夷、麻黃等宣散藥的燥性。鄭氏喉科“慎用苦寒”亦體現“顧陰護正”學術思想。苦寒藥易化燥傷陰，《溫病條辨》云：“舉世皆以苦能降火，寒能泄熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應，愈化愈燥”。而且苦寒之品久服傷胃，導致脾胃運化功能失常，脾虛不運，水濕不化，日久郁而化熱，熱灼陰津，津傷液少，即苦寒化燥傷陰[5]。此外，現代藥理學研究[6]證實，苦寒藥物影響消化酶的分泌和活性，久服影響胃腸功能。而鼻窒一病，病本肺氣虧虛，熱郁日久，若脾虛無以運化水液，郁而化熱，煎熬陰液，則會使陰液損耗更甚；此外，脾胃功能失調，肺臟無以濡養，則使肺氣虧虛更加嚴重。

綜上，宋若會主任治療鼻窒遣方用藥，既緊扣鼻窒的病因病機，又充分體現了鄭氏喉科“顧正護本”的治療思想。

2.3 圓機活法，隨證加減 宋若會主任基于數十載臨床經驗，并在臨床實踐中反復驗證而總結出的新安鼻炎方，全方以黃芪、黨參、白術、山藥、羌活、防風、辛夷、蜜麻黃、赤芍、牡丹皮、石膏、生地為基礎方，以“益氣扶正，清熱通竅”為組方原則。方中用黃芪，配伍黨參、白術、山藥、附片，補肺益脾，溫腎助陽；羌活、防風、辛夷、麻黃芳香辛散，宣肺通竅；赤芍、牡丹皮、石膏、生地清解肺經郁熱。全方補、清、宣共用，既扶正固本，同時達到養陰清熱、散邪通竅，溫散而不傷正，甘寒而不滋膩的效果。

宋若會主任在臨證時，守方但不泥方，強調隨證加減。因每個患者受年齡、性別、稟賦的差異，正氣虧損的程度、邪郁的深淺、病程的長短等因素的影響，以及季節、氣候、環境等影響，其或偏虛，或偏實；或偏寒，或偏熱；或有痰濕內蘊，或有陰津虧虛等，因此在臨證時須圓機活法，隨證加減。若氣虛明顯，舌淡苔白，脈弱無力，重用益氣扶正之黨參、黃芪等，必要時重用桂附等溫陽益氣。針對患者鼻涕清濁，辨熱邪的輕重，區別用藥。鼻流清涕者，熱邪較輕，病邪多在氣分，故常配伍蒲公英以疏散肺經風熱。流濁涕者，病位較深，熱郁煎熬肉血，病在血分，則重用丹皮、赤芍，配合敗醬草、大血藤、乳香等活血祛瘀，以清血分之熱。若實熱征象較重，出現舌紅苔黃，大便秘結，脈實有力等癥狀，則重用清熱藥，如增加石膏、生地、麥冬用量，并加梔子等以清熱瀉火，但同時需兼顧對脾胃的保護。若病人素體陰虛或久病傷陰，則加用養陰清熱之品，如麥冬、沙參、玉竹、知母、當歸、銀柴胡等；若兼見痰濕者，則可配伍二陳湯加減；若兼見咳嗽，肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲，常使用枇杷葉、蛤殼、苦杏仁、梔子組合，止咳平喘。

總之，對于鼻窒的治療，基于“肺氣虧虛為本，邪郁化熱為標”的因機，治以“益氣扶正，清熱通竅”，并根據疾病的寒熱虛實等，圓機活法，隨證加減。

3 病案舉例

3.1 病案一 患者徐某，男，9歲，安徽合肥人，患兒形體肥胖，平素喜咳嗽，易外感，納呆。2019年11月17日初診。主訴：反復鼻塞伴流清涕半年余。刻診：鼻塞、流涕，清涕為主，納少，眠尚安，小便正常，大便溏，日3次。專科查體：鼻內鏡下可見鼻黏膜腫脹明顯，表面光滑。舌質淡紅，苔白，脈弱。輔助檢查：暫無。中醫診斷：鼻窒病，辨證為肺脾氣虛證，治以補脾益肺為主。處方：羌活7 g，防風8 g，辛夷9 g，蜜麻黃7 g，黨參10 g，炙黃芪15 g，麩炒白術10 g，炒白芍12 g，山藥10 g，生石膏15 g，蟬蛻9 g，生地黃8 g，玄參6 g，當歸8 g，墨旱蓮10 g。7劑，每日1劑，水沖服，早晚分服。囑患者避風寒。

二診(2019年11月26日)：鼻塞、流清涕明顯減輕，次數減少，納眠可，大便不成形，日2次。專科查體：鼻腔黏膜腫脹明顯減輕，鼻腔少許濁涕樣分泌物。舌質淡紅，苔白，脈弱。原方炙黃芪加為25 g，加敗醬草15 g，醋乳香3 g，白芷8 g，桂枝6 g。

三診(2019年12月2日)：偶鼻塞、流涕，納眠可，小便正常，大便成形，日2次。專科查體：鼻腔黏膜腫脹明顯減輕，鼻腔少許濁涕樣分泌物。舌紅少津脈細數。原方去玄參、當歸、墨旱蓮、敗醬草、乳香、桂枝、白芷，加用牡丹皮10 g，北沙參8 g。后患者門診隨診多次，癥狀未見反復。

按語：望診見該患兒形體肥胖，《丹溪心法》提出：“肥白人多濕”，濕遏困脾，故脾虛偏盛，癥見納呆，大便溏；脾氣虧虛則肺氣失去濡養，又“肺在體合皮毛”，皮毛腠理不固，平素易外感，喜咳嗽，故而該患者臨證偏重于本虛，即肺氣虧虛，治宜在“益氣補肺，清熱通竅”基礎，偏重補肺益脾，故使用黨參、白術、山藥、黃芪、當歸等補脾益肺；邪氣郁阻肺氣，肺氣不宣，故而出現鼻塞，予以羌活、防風、辛夷、麻黃、蟬蛻等宣肺通竅；恐上述辛散藥物耗傷陰津，故而予以生地、玄參、墨旱蓮滋養陰液。二診時患兒出現濁涕，此為熱郁煎熬肉血，病在血分，則增加敗醬草、乳香活血化瘀，配合原方生地、玄參以清熱養陰。三診時結合患兒舌脈可知虛熱癥狀明顯，增加北沙參、牡丹皮養陰清熱；患者復診濁涕消失，故棄用敗醬草、乳香、桂枝、白芷。

3.2 病案二 患者沈某，男，12歲，安徽安慶人。2019年12月1日初診。主訴：反復鼻塞1年。刻診：鼻塞，冬日或遇寒冷時加重，納眠尚可，二便正常，大便成形，約1次/天。專科查體：鼻內鏡下可見鼻黏膜腫脹明顯，黏膜色紅。舌質紅，苔黃，脈數。輔助檢查：無。中醫診斷：鼻窒病，辨證為肺氣不足，邪郁化熱證，治以清熱通竅，益氣補肺為主。處方：羌活8 g，防風8 g，辛夷9 g，蜜麻黃7 g，黃芪15 g，麩炒白術10 g，炒白芍12 g，山藥10 g，生石膏20 g，蟬蛻9 g，生地黃8 g，牡丹皮10 g，麥冬8 g。7劑，每日1劑，水沖服，早晚分服。囑患者避風寒。

二診(2019年12月8日)：鼻塞癥狀明顯好轉，癥狀減輕，畏寒怕冷，手足不溫，夜尿次數增多，約2次/晚，睡眠安，大便次數增多，尚成形，2次/天。專科查體：鼻腔黏膜腫脹明顯減輕。舌淡胖，苔白，脈沉弱。上方黃芪改為炙黃芪，去石膏，加用黨參15 g，桂枝6 g，制淫羊藿5 g。

三診(2020年1月5日)：近日感寒后咳嗽明顯，痰白量多，怕冷明顯好轉，仍有鼻塞，眠安，小便正常，大便成形，1次/天。專科查體：鼻腔黏膜腫脹。舌胖大，苔滑，脈濡。上方加用炒苦杏仁8 g，蜜紫菀8 g，蛤殼10 g，陳皮8 g，法半夏6 g。后電話隨訪，患兒癥狀未再反復。

按語：該患者每遇寒冷刺激鼻窒癥狀即加重，此為肺氣不足，衛外不固，驅邪乏力；鼻病日久，郁而化熱，結合舌苔、脈象，可知該患者偏于標實，即邪郁化熱證，且以實熱偏重，治宜在“益氣補肺，清熱通竅”基礎，偏重清實熱，故使用生黃芪避免炙黃芪溫熱之性，增加石膏、丹皮、麥冬以養陰清熱；余配伍補脾益肺、宣肺通竅之品。二診時患者反見腎陽虛癥狀，故改用黃芪為炙黃芪，去生石膏，加用桂枝、制淫羊藿溫腎助陽。三診時患者咳嗽明顯，予以蛤殼、苦杏仁、紫菀止咳平喘；結合舌脈，可知患者痰濕較重，予以二陳湯加減。

4 小結

鼻窒病是耳鼻咽喉科常見疾病之一，目前中醫藥在本病的診治上有很大優勢，并取得較好療效。但目前中醫對本病的診療沒有統一的認識，很難形成一個公認的評價體系。宋若會主任基于《內經》《難經》等經典的相關理論，以及歷代醫家的相關論述，結合鼻窒的臨床特征，提出了鼻窒“肺氣虧虛為本，邪郁化熱為標”的病機特點。在治療上，借鑒新安鄭氏喉科“辛涼養陰學說”[7]，立“新安鼻炎方”并以“一方統治”鼻窒諸癥，具體臨證時，圓機活法，隨證加減。經過多年的臨證實踐，證明其療效確切，安全性高，具有很高的臨床價值，將其推廣，將有助于中醫藥診治鼻窒病統一評價體系的形成。