中西醫結合干預卒中后認知障礙效果的Meta分析

王妍妍 趙 燕 馬 麗 趙 艷 陳海英*

1.河北醫科大學護理學院，河北 石家莊 050017；2.河南護理職業學院，河南 安陽 455000；3.河北醫科大學第二醫院,河北 石家莊 050000

腦卒中又稱中風，被列為全球第三大致命性疾病，具有起病急、致死、致殘率高的特點[1]，在老齡化程度持續加深、現代社會高壓環境、身體處于亞健康的狀態等多種因素下導致發病率逐漸上升，腦卒中的發生給社會造成經濟負擔每年高達400億元[2]。據《中國腦卒中防治報告》的數據[3]表明，目前我國卒中患者共計7000萬，由于現代醫學的不斷發展，卒中的死亡率逐漸下降，但發病后致殘率高達75%左右，現階段的康復治療停留在肢體活動度的訓練以及發病高危因素的控制，較少關注卒中后認知障礙，而Kyung-Ho Yu等[4]研究表明卒中后患有認知障礙的幾率高達69.8%，因此盡早對卒中后認知障礙患者進行防治尤為重要。

卒中后認知功能障礙(PSCI)是指在卒中發病后的6個月以內達到認知障礙的診斷標準的一系列綜合征，PSCI強調了卒中與認知障礙之間的關系[5]。PSCI是區別于血管性認知障礙和血管性癡呆的一種獨立的疾病。據統計[6]，目前對于PSCI的治療主要為藥物治療包括乙酰膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸能受體阻斷藥，代表藥物分別為多奈哌齊和美金剛。但該類藥物副作用較大，服用后部分患者感到頭疼，惡心或嘔吐且價格較高，從而導致患者服從性差。

當前國內外對于PSCI的關注點逐步傾向于中西醫結合的干預方法，包括在單純西醫治療的基礎之上增加針灸艾灸、中藥湯劑、按摩穴位、太極鍛煉[7]等，這些療法都是有效緩解PSCI的手段。近年來，許多研究者將該類方法應用到臨床中以探究其效果，但該類方法目前的研究結果存在爭議，加之樣本量較小，故應該采取辨證的態度看待。現對中西醫結合療法干預PSCI患者的療效進行Meta分析以得到更加客觀的結果，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①已經公開發表的關于中西醫結合療法對卒中后認知障礙影響的隨機對照試驗(RCT)；②文獻語言為英文或者中文的。

1.1.2 排除標準 ①結局指標不全、重復報道的文獻；②研究對象不是人類；③研究全文無法獲取；④樣本量較小。

1.2 研究對象納入與排除標準 納入標準：①符合卒中診斷標準；②通過簡明精神狀態量表(MMSE)或蒙特利爾認知評估量表(MoCA)測定的認知障礙患者；③視聽以及表達能力良好，嗅覺功能正常。

排除標準：發病前或者期間患有焦慮癥、抑郁癥、失眠癥等其他疾病導致的認知障礙。

1.3 檢索策略 采用PICOS原則進行文獻檢索，檢索數據庫包括中國學術期刊全文數據庫 (CNKI)、萬方數據庫(WANFANG)、維普(VIP)以及中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)。檢索時間為2017年1月1日至2020年5月15日期間發表的中西醫結合療法對PSCI患者的影響作用的文獻。檢索關鍵詞包括卒中后認知障礙、認知障礙、認知下降、認知損害；中西醫結合、中西醫結合療法、結合醫學；隨機對照試驗、隨機對照、隨機、RCT。

1.4 文獻篩選及數據提取 最終納入的文獻使用NoteExpress軟件進行統一管理，首先排除重復文獻、系統評價、Meta分析、動物實驗后，兩名獨立研究者通過閱讀標題和摘要對文獻進行初篩，再進一步閱讀全文確定最終納入的文獻。提取的資料包括作者、年份、研究方法、總樣本量、研究對象性別、年齡、平均病程、試驗組干預措施(聯合中醫治療方案)、干預時間。

1.5 文獻質量評價 采用cochrane風險偏倚評估工具和Jadad量表對納入的文獻進行方法學質量評價。前者主要包括是隨機方法、是否滿足分配隱藏、對研究對象、干預實施人員、結局指標評價人員是否采用盲法、結果數據完整性、有無選擇性報告研究結果和其他偏倚來源等。后者的主要內容為隨機方法、隨機分配隱藏、盲法、病例撤出與退出。對于最終納入的文獻由兩名人員進行文獻質量評價，如結果不一致，產生分歧時聽取第三方意見，共同討論確定。

1.6 統計學方法

1.6.1 Meta分析 采用cochrane協作網提供的統計軟件——RevMan 5.3進行分析。納入的文獻統計資料為計量資料，連續型數據，采用均數差(mean difference,MD) 為分析統計量。根據臨床實際，對各組干預后的認知評分進行統計，效應量以95%可信區間(Confidence interval,CI)，用森林圖表示檢驗結果。

1.6.2 異質性檢驗 Meta分析的第一步是進行異質性檢驗，用卡方檢驗(χ2)分析多個研究結果異質性，若異質性檢驗結果為P>0.1，I2<50%，提示各獨立研究結果具有一致性，采用固定效應模型；若異質性檢驗結果為P≤0.1，I2≥50%提示存在異質性，首先應查到異質性產生的原因，若進行亞組分析、敏感度分析或Meta回歸后，還存在異質性則選用隨機效應模型。

1.6.3 偏倚檢驗 發表性偏倚檢測采用漏斗圖(funnel plot)進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 本次共檢索出94篇文獻，其中中國知網15篇，維普6篇，萬方65篇，CBM 8篇。初步瀏覽剔除重復文獻19篇，系統評價1篇、Meta分析1篇、動物實驗4篇，初篩得到的文獻為69篇，進一步閱讀題目和摘要后排除研究內容和干預方法不吻合的文獻為56篇，無法獲取全文的文獻1篇，全文瀏覽后排除非RCT和結局指標不同的文獻8篇，最終納入的文獻為4篇。如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻基本資料 共納入4篇文獻[8-11]，納入文獻的研究方法均為RCT，總病例為409例，其中男性225例，女性184例，男性多于女性。平均年齡約等于67歲，病程時間不等。見表1。

表1 文獻基本資料

續表1 表1 文獻基本資料

2.3 文獻質量評價 在納入的4篇文獻當中，3篇采用隨機數字表法，1篇采用隨機平行對照方法；無一篇具體說明分配方案隱藏；4篇均無使用盲法，考慮的原因可能為采用中西醫結合的療法因干預方法不同、使用藥物不同、費用不同，因此很難做到對研究對象、干預實施人員、結局指標評估者使用盲法。如圖2所示。

圖2 納入文獻的質量

2.4 Meta分析結果 為了評估中西醫結合療法對PSCI患者的作用，以蒙特利爾認知評估量表(MoCA)的評分作為結局指標。

MoCA量表適用于輕度認知功能障礙患者，尤其是單個領域受損，它評定了許多不同的認知領域，包括：注意與集中，執行功能，記憶，語言，抽象思維，計算和定向力[12]，可初步對各種認知障礙進行簡單的篩查。提高認知障礙的檢出率，又增加靈敏度和特異度，減少假陽性率和假陰性率，能夠及時發現、及時診斷及治療。

2.4.1 異質性檢驗 本次研究的4篇文獻，經過異質性檢驗，I2=0%<50%，且Q檢驗的P=0.56>0.1，提示本次研究選擇的文獻之間沒有異質性，可以選擇固定效應進行Meta分析。為了保證研究的準確性和穩定性，繼續進行敏感性分析。

2.4.2 敏感性分析 對本次的4篇文獻進行敏感性分析，無任何一篇文獻對本次Meta分析的結果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好穩定性。

2.4.3 固定效應的Meta分析 4個文獻的研究匯總的均值差(MD)值為3.92，95%置信區間為3.11～4.74，Z=9.42 ，P<0.05，具有統計學意義，提示中西醫結合療法可以顯著改善卒中后認知功能障礙。如圖3所示。

圖3 中西醫結合療法對認知功能的干預效果圖

2.4.4 偏倚檢驗 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發表偏倚。從下圖可以清晰看到，本研究的漏斗圖基本對稱，因此可以判斷本次研究的文獻發表偏倚較低。如圖4所示。

圖4 發表偏倚“漏斗圖”

3 討論

Meta分析是一種常用的合并兩個以上獨立研究結果的統計學方法，是證據級別的最高等級，本質是用科學的方法匯總效應量，在節省時間和精力的情況下增大樣本含量，提高科研效率。

PSCI是一種常見的神經系統疾病，處于血管性癡呆的前期，如防治不及時，則有較大的幾率轉為血管性癡呆，因此對于PSCI應早識別，早診斷，早治療。目前對于PSCI患者多采用單純西醫對癥治療，但其缺點顯而易見；單獨中醫治療因起效慢，花費高使得大多數患者未看到療效而因此放棄。近年來不斷盛行的中西醫結合干預療法彌補了二者的缺點。

本次Meta分析匯集了相關已發表的4篇RCT，共計病例904例，通過對文獻基本資料的提取發現，各獨立研究干預前各組基線水平無差異，在干預方法以及干預時間相似的情況下，干預前后對各組MoCA量表評分發現，在常規西醫對癥治療的基礎上采用針灸或湯藥等中醫中藥的干預方式優于單獨西醫治療，且未發現不良反應，提示中西醫結合療法改善了PSCI患者的認知功能。

但本次Meta分析在檢索及納入文獻時具有一定的局限性。①原始研究較少。是由中西醫結合療法自身特征決定的，在外文數據庫中檢索的文獻數量少，年代久遠，又因為該療法應隨時代不斷改進完善，因此檢索的文獻需要時間的限定。所以導致此次Meta分析匯總的原始研究較少，可能存在發表偏倚。因此，為了提高證據可靠性，應通過多種渠道檢索出更多的文獻；②研究樣本量小。在納入的4篇文獻中，最多的為124例，最少的為80例，樣本量較少，導致實驗結果存在一定的局限性，數據可靠性還需要進一步擴大樣本量進行驗證；③分配方案隱藏不詳。納入的文獻均未詳細描述分配隱藏的方法，可能會影響中西醫結合療法對PSCI患者的效果評價。因此在今后的研究中，應在隨機對照試驗的基礎之上詳細描述分配隱藏的方法；④未使用盲法。納入的文獻中均未提及是否使用盲法，可能是由中西醫結合療法決定的，該干預措施使用的藥物不同、費用不同，做到盲法的難度較大。但在今后的研究中，研究者應該考慮運用哪些方案可以減少盲法實施不當所造成的偏倚。基于這兩種局限性，應該重視臨床試驗的研究設計，更嚴謹的試驗設計會提高論證的可靠性，從而提供更好的醫學證據。

4 結論

通過循證醫學Meta分析的方法，與單獨西醫對癥治療相比，中西醫結合療法對PSCI患者干預效果更好。因此，臨床醫務工作者應大力發展和推廣中醫學，密切觀察在干預過程中出現的不良反應，加強早期監測，延緩認知障礙的進展，得到更好的臨床效果。