喻斌教授應用參苓白術散治療功能性消化不良臨證經驗

寧狀狀 喻 斌

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)又稱消化不良，是由胃、十二指腸功能紊亂引起功能性胃病，通過檢查可排除器質性或代謝性疾病，臨床上常表現為餐后飽脹感、早飽、腹痛、腹部燒灼感等一種或多種癥狀，間或伴有上腹脹氣、噯氣、惡心嘔吐等癥狀，病程可長達數月[1]。羅馬Ⅳ標準[2]將FD分為餐后不適綜合征(Postprandial distress syndrome,PDS)和上腹疼痛綜合征(Epigastric pain syndrome,EPS)兩種類型。現代醫學認為，FD的發病機制多與胃腸動力異常、胃腸激素水平變化、Hp感染、內臟高敏感性、腦-腸軸互動異常等因素相關，同時遺傳、心理、社會因素也可影響FD的臨床癥狀[3]。西醫對于FD無特效藥，多通過對癥治療以緩解癥狀，具有局限性[4]。喻斌教授認為，功能性消化不良存在多種癥狀重疊問題，單靶點的化學藥物往往難以達到滿意的療效，主張通過中醫辨證論治，對患者進行個性化施治，從而達到緩解癥狀、降低復發率、減輕副作用的目的。

喻斌教授系湖南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科主任，碩士生導師，從事脾胃病專業臨床教學、科研及臨床工作30余年，在中醫防治消化系統疾病方面造詣深厚，對于功能性胃腸病的診治見解獨到，其中應用參苓白術散治療FD取得了顯著的臨床療效，筆者在跟隨喻斌教授學習的過程中受益匪淺，現將其經驗整理分享。

1 中醫對于功能性消化不良的認識

1.1 功能性消化不良的溯源 功能性消化不良在中醫學屬“胃脘痛病”“痞滿”的范疇。其中以餐后飽脹感、早飽為主癥者，屬“痞滿”范疇；以上腹痛、腹部燒灼感為主癥者，屬“胃脘痛病”范疇[5]。“痞滿”病名首載于《傷寒論》，系指胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，外無脹急之形，觸之濡軟、按之不痛的疾病[6]。《景岳全書·痞滿》云:“痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字。”表明其病理性質可為虛、實兩端。故臨證時需細審病因，分清虛實，辨證論治[7]。胃脘痛是指上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的疾病，病名最早見于《黃帝內經》。李東垣在《蘭室秘藏》中首次提出將胃脘痛確立為一門獨立的病證，并區分了胃脘痛和心痛的病因病機、證候和治法，為后世醫家辨治胃脘痛病奠定了基礎。

1.2 功能性消化不良的病因 喻斌教授認為功能性消化不良的病因不外乎中醫所說的內因、外因、不內外因。內因以患者的先天稟賦為主，外因主要是指外感邪氣等因素，不內外因多與飲食起居、情志、勞逸關系等因素相關。功能性消化不良的病位在胃，涉及肝、脾二臟。喻斌教授認為功能性消化不良的發病機制之一為胃腸動力的異常，而中醫認為胃腸的運動與脾胃的氣機升降有直接關系。喻斌教授指出內因、外因、不內外因可使脾胃受損。

1.3 功能性消化不良的病機

1.3.1 脾虛是發病之本 《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。”脾胃屬土，同居中焦，互為表里，胃受納腐熟水谷，上輸精氣于脾，脾乃“后天之本”，運化水谷精微，一則“散精，上歸于肺，通調水道”，一則“下輸膀胱，水精四布，五經并行”。喻斌教授指出若脾氣虛弱，運化失司，則濕濁、痰飲等內邪易生，濕為陰邪，重著粘滯，阻遏氣機，故癥見胃脘疼痛、痞悶不舒、嘈雜等；濕邪阻遏胃氣，氣機上逆，癥見惡心、呃逆等。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”脾胃運化水谷精微，水谷精微乃化生血液的物質基礎，如脾胃受損，運化失權，則氣血生化乏源，故見神疲乏力、納呆等癥，若兼見心血不足，心神失養，還可見夜寐欠安，情志抑郁等癥；此外，喻教授指出土虛木乘，脾虛可導致肝氣橫逆犯脾，可見噯氣、反酸等癥。

1.3.2 濕困是致病之標 《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《醫宗金鑒》提出“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚成痰。”脾為太陰濕土，喜燥惡濕，若脾虛可致痰濕中阻，濕盛又困脾。濕困脾土常癥見脘痞腹脹，納呆食少，小便短少，大便稀溏，舌苔厚膩。喻斌教授指出，困脾之濕邪可為外感時令所致，亦可為內傷生冷而來，臨床多見脾虛運化不及，釀生濕邪，濕盛又可致脾虛，形成惡性循環。

喻斌教授提出FD的病機多為脾虛為本，濕濁為標，本虛標實。強調從虛實辨證論治FD應側重“脾虛不運”方面，處方用藥遵循標本兼治、健脾為主、兼以滲濕原則。參苓白術散補脾與利濕并用，而以補脾為主，兼以祛濕，喻斌教授在此方基礎上，根據患者癥狀調整用藥，療效甚佳。

2 應用參苓白術散加減治療功能性消化不良的臨床經驗

2.1 方藥釋義 參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》：“脾胃虛弱，飲食不進，多困少力，中滿痞噎，心松氣喘，嘔吐泄瀉，及傷寒咳嗽。此藥平和，久服養氣育神，醒脾悅色，順正辟邪”。濕為陰邪，非溫燥之品不化。參苓白術散由四君子湯衍生，在益氣健脾的基礎上，兼具祛濕之功效，濕濁化，脾復運，則脾健矣，是標本兼治之法。方中人參甘溫益氣，健脾養胃；白術苦溫健脾燥濕，助人參健脾益氣之功；茯苓甘淡，滲濕健脾，與白術相配伍，一燥一滲，運利結合，使健脾祛濕之功更強；白扁豆甘溫補脾而不滋膩，芳香化濕而不燥烈，薏苡仁甘淡性微涼，可滲除脾濕，山藥甘平，可補脾氣，益脾陰，蓮子肉甘可補脾，澀能止瀉，四藥均可資健脾祛濕之效；砂仁辛溫，芳香醒脾，理氣化濁，既防補澀壅滯氣機，又助健脾復運之效，乃“醒脾調胃之要藥”；《本草求真》云：“桔梗系開肺氣之藥，可為諸藥舟楫”，桔梗辛散苦泄，一可開宣肺氣，二可通調水道，以利滲濕，三可載藥上行。炙甘草則益氣和中，調和助藥。明代李中梓在《刪補頤生微論》提出：“脾胃屬土，土為萬物之母，故東垣曰脾胃虛則百病生，然則調理中州，其首務也。脾悅甘，故用人參、甘草、薏苡仁；脾喜燥，故用白術、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用蓮子治心；土惡水，故用山藥治腎；桔梗入肺，能升能降，所以通天氣于地道，而無否塞之憂也。”脾為臟，胃為腑，凡臟主守，腑主通。溫補易滯胃，滋膩則礙脾，故補養脾胃不宜過用辛散、厚膩之品。參苓白術散性味平和，補而不壅，取多方協調，標本兼顧，相配得當，益于久服。

2.2 臨癥加減 功能性消化不良脾虛濕困證的臨床癥狀繁雜，喻斌教授多以參苓白術散為主方進行加減化裁。若見脾虛甚者，可加用黃芪健脾益氣；若脹甚者，可加枳殼、厚樸、檳榔、大腹皮等行氣消滯；若痛甚者，加用延胡索、川楝子止痛；若兼有熱者，加用黃芩、黃連等清脾胃之熱；若兼見噯氣頻，可加用蘇梗、旋覆花、代赭石等降氣；若兼見反酸者，可加用左金丸、煅瓦楞子、烏賊骨制酸；若兼見食納差，可加山楂、炒麥芽、神曲、炒谷芽等健脾消食；若兼見夜寐欠安者，可加用合歡皮、蜜遠志、酸棗仁安神助眠；若兼見肝郁者，加用柴胡、香附、佛手等疏肝解郁。

2.3 注重飲食調護及情志調暢 功能性消化不良多為慢性起病，病情時輕時重，反復發作，纏綿難愈，且發病或加重常與飲食、情志等密切相關[8]，因此喻斌教授強調在治療過程中也需注重飲食及情志調攝。

在臨床中應指導患者規律飲食，養成良好的飲食習慣，不可暴飲暴食、過饑過飽，少吃粗糙堅硬、辛辣、油膩、酸性、刺激性的食物，戒煙酒、濃茶、咖啡，盡量避免服用刺激胃粘膜的藥物，宜攝入優質蛋白質及鈣質多的食物，以軟食及清淡飲食為主。此外，我們應當關注患者的情緒變化，幫助病人疏導緊張、焦慮情緒，囑咐患者保持樂觀的心態、愉悅的心情，指導患者學習自我排解消極情緒的方法，必要時可建議患者尋求專業的心理咨詢及治療。

2.4 典型病案 盧某，女，48歲，工人，2019年3月5日初診。患者因“食欲不振6月余，加重伴腹脹1周”就診。患者訴近6月來食欲不振，厭食油膩，時有腹脹，進食后加重，患者曾多次于外院門診口服西藥治療，療效欠佳。患者訴平素工作繁忙，飲食欠規律。至我院就診時癥見：食欲不振，厭食油膩，上腹部脹滿不適，呈陣發性，乏力困倦，無燒心、反酸、惡心嘔吐等癥，夜寐欠安，不易入睡，小便正常，大便1～2次/日，色黃，成形。舌淡紅，苔白膩，脈濡。喻斌教授辨病為胃痞，辨證為脾虛濕盛證，中醫治以健脾化濕，和胃消痞。方用參苓白術散加減，擬方如下：太子參10 g，茯苓10 g，白術10 g，山藥15 g，白扁豆10 g，蓮子10 g，桔梗10 g，薏苡仁15 g，砂仁6 g，雞內金10 g，枳殼10 g，紫蘇梗10 g，五谷蟲10 g，合歡皮15 g，百合15 g，焦三仙各10 g，甘草5 g。10劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。囑患者適當體育鍛煉，合理飲食結構，減輕精神壓力。10日后復診，訴服藥3日后食欲較前改善，上腹脹滿不適緩解，經服藥10劑后，上癥明顯緩解，治療效果明顯，隨癥加減服藥半月后，諸癥皆除。隨訪半年，未見復發。

按語：《難經》曰：“飲食勞倦則傷脾。”本案患者乃中年女性，平素勞倦過度、飲食不節，易耗傷脾胃，致使脾胃氣虛，中陽不足，運化失司，水濕內停于中焦，升降失司而見痞滿；濕傷陽氣，阻遏中焦氣機，則見納少，倦怠；脾虛氣血生化乏源，肌肉失于濡養，故見肢體乏力。李東垣的《蘭室秘藏·中滿腹脹》記載：“脾濕有余，腹滿食不化”，闡述了濕邪是痞滿的重要病因，濕邪致使脾失健運，脾虛不能運化水濕，濕阻于胃，升降失司故成痞滿。喻斌教授以參苓白術散為主方，在健脾祛濕的基礎上，加用雞內金、焦三仙、五谷蟲醒脾消導，枳殼、紫蘇梗行氣疏肝，合歡皮解郁安神，百合養陰清熱、和中益氣。諸藥合用，共奏健脾化濕，和胃消痞之功。

3 小結

功能性消化不良的病理表現多為本虛標實，虛實夾雜，以脾虛為本，濕濁為標，故臨證時需細審病因，辨證論治，標本兼顧。參苓白術散是中醫治療脾虛濕困證的常用方劑，性味平和，不燥不膩，健脾兼可祛濕，在臨床應用廣泛。喻斌教授從虛實辨證，遵循健脾為本、兼以滲濕之治則，以參苓白術散為主方治療FD，臨證加減，使脾健則運化司職，濕邪去，則脘腹脹滿、胃脘疼痛、納呆食少諸癥除。充分體現了喻斌教授從虛實辨證論治脾胃疾病的思想，值得學習借鑒。