吳芳汀主任醫師治療新型冠狀病毒肺炎驗案

鄭金鵬 林鐘濱 吳芳汀

廣東省汕頭市中心醫院，廣東 汕頭 515000

2019年12月爆發的“新型冠狀病毒肺炎”(以下均簡稱為新冠肺炎)疫情，現已經成為全球性大流行病。隨著我國強力、有效的防治措施的施行，及中西醫并治方針的確立，目前我國新冠肺炎疫情防控工作已經取得明顯的效果。此次抗疫充分顯示中醫可以有效提高新冠肺炎的治愈率、降低重癥發生率、降低病死率等優勢[1]。中醫治療以辨證論治為核心，治療方案注重個體化，因此通過分析個案的診治過程，有利于總結此次新冠肺炎的中醫診治經驗，亦有助于中醫師承經驗的積累。

吳芳汀主任醫師是廣東省名中醫，從醫30余年，有豐富臨床經驗。在此次疫情中，由于汕頭市中心醫院是廣東省汕頭市新冠肺炎定點診療機構負責收治本地區的新冠肺炎患者，吳芳汀主任醫師參與醫院所有確診患者的中醫診治工作，對該病有較深的認識。本文通過回顧性分析吳芳汀主任醫師治愈的1例新冠肺炎病例，探討吳芳汀主任醫師對于新冠肺炎的診治經驗，為新冠肺炎的中醫防治提供新的思路。

1 病案

患者韓某，男，69歲，籍貫湖北省武漢市，退休后長居汕頭，其配偶春節前有武漢旅居史，確診新冠肺炎。此次因“2019-nCoV核酸初篩陽性1天”于2019年1月26日入住汕頭市中心醫院感染科。入院時癥狀以“咳嗽、咳痰”為主，自覺發熱而熱不甚，精神疲，無惡寒、喘息、皮疹等，胸部CT：雙肺可見散在斑片狀、條索狀密度增高影，邊界模糊，部分為磨玻璃樣改變，符合病毒性肺炎可能。平素嗜煙，有2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、陳舊性肺結核基礎疾病。患者診斷明確，予以抗感染、補充白蛋白、監控血糖、維持內環境穩定等對癥支持治療。但效果欠佳，無法遏制病情，逐步進展為普通型(重型傾向)，于2月27日邀請吳芳汀主任醫師參與治療。

2020年2月27日首診：患者咳嗽、咳痰，痰黃黏難咯，偶夾暗紅色血絲痰，活動后明顯氣促，食欲差，乏力，精神疲，舌質紅絳，舌苔黃厚膩，脈弦數帶澀。中醫診斷：咳嗽，屬瘟毒犯肺、痰瘀阻絡、脾胃虛弱證。治法：清瘟解毒、化痰祛瘀、健脾和胃。自擬“化痰敗毒方”加服片仔癀治療。處方為：天竺黃10 g,全蝎5 g,僵蠶10 g,法半夏10 g,陳皮8 g,茯苓10 g,丹參10 g,淮山藥10 g,麥芽15 g,山楂15 g,佛手8 g,甘草3 g，顆粒劑沖服，每日2劑，200mL開水沖服，飯后溫服；片仔癀第1天，每次四分之1粒，每天2次；第2天起，按每次二分之一粒，每天2次，連服5天。

2020年3月2日二診：患者咳嗽、咳痰、氣喘明顯改善，痰時白時黃，未夾血絲痰，精神狀態較好，疲乏、納呆癥狀均好轉，舌質淡紅，苔稍黃膩，脈滑。復查C反應蛋白降至10.36mg/L。說明藥證相符，已見效果，患者病情漸趨于穩定，續按上法，在上方基礎上加減使用，處方為：天竺黃10 g,全蝎5 g,僵蠶8 g,陳皮6 g,茯苓10 g,丹參10 g,淮山藥10 g,佛手8 g,太子參15 g,白術8 g,草蔻仁6 g,鉤藤10 g,黃芩10 g,顆粒劑沖服，每日2劑，200 mL開水沖服，飯后溫服；片仔癀予減輕劑量，改為每次四分之一粒，每天2次。

2020年3月3日，復查胸部CT示：雙肺病灶較前有所吸收消散，右側葉間裂及左側胸腔積液略吸收，患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀消失，市疾控所2次咽拭子及肛拭子查新型冠狀病毒核酸均為陰性，達到國家衛健委頒布的新冠肺炎治療方案(第七版試行)[2]治愈標準，于3月7日治愈出院。

按語：患者因“2019-nCoV核酸初篩陽性1天”于入院，病初起時僅有咳嗽、咳痰、自覺發熱而熱不甚等癥狀，屬于新冠肺炎輕型患者，其當時是為瘟毒初犯肺衛。但患者年老體弱，有2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、陳舊性肺結核基礎疾病，素體虧虛，而抗感染等方式多為苦寒之法，是為治標之法，未兼顧祛表與護正，故無法遏制病情，致使病情逐步發展。

2020年2月27日首診時，患者出現咳嗽、咳痰，痰黃黏難咯，舌質紅絳，舌苔黃厚膩，脈弦數為痰熱蘊肺之象，是為瘟毒犯肺而致；痰中偶夾暗紅色血絲痰，是為瘟毒熱盛傷及肺絡；活動后明顯氣促，食欲差，乏力，精神疲，脈略澀，是為一派脾胃虛弱之證，此一是因瘟毒久滯不去，困傷中焦所致，另由于過用、早用抗生素之類苦寒之物，致使脾陽受損，升清無力。四診合參，為瘟毒犯肺、痰瘀阻絡、脾胃虛弱之證，故立清瘟解毒、化痰祛瘀、健脾和胃之治法。自擬“化痰敗毒方”中天竺黃性甘寒，清熱化痰、涼心定驚，《日華子本草》曰其有“治中風痰壅,卒失音不語,小兒客忤及癇痰”之效[3]。全蝎性辛，攻毒散結，息風止痙，《本草綱目》曰：“故治厥陰諸病，諸風掉眩搐掣,瘧疾寒熱,耳聾無聞,皆屬厥陰風木”[4]；僵蠶性辛咸，化痰散結、息風止痙，《本草求真》曰：“治中風失音，頭風齒痛、喉痹咽腫，是皆風寒內入，結而為痰”[5]；二者皆為蟲藥，吳鞠通曰：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，無微不入，無堅不破”[6]，可知該類藥搜風破結性之強，可化瘟毒久瘀凝結之痰。法半夏性辛溫，燥濕化痰、消痞散結，其法半夏炮制，是取重化痰之效，《溫熱經緯》曰：“半夏之辛開，以通絡拒穢結之氣”[7]；陳皮性辛溫，燥濕化痰、理氣健脾，《普濟方》曰：“凡人患嗽而有痰者，當以辛甘藥理肺，唯陳皮最佳”[8]；二者合用，重在辛溫化痰，暗合二陳湯之義，《醫宗金鑒》曰：“二陳為治痰之妙劑,其于上下、左右無所不宜”[9]。丹參性苦寒，活血通經，涼血祛瘀，《本經逢原》曰：“《本經》治心腹邪氣,腸鳴幽幽如走水等疾，皆瘀血內滯而化為水之候”[10]，指出痰瘀日久不化可瘀滯血脈循行，故丹參一可化瘀滯之瘀血，使氣血通達；二可活血以化瘀滯之邪實，更有助化痰；三可籍丹參之涼性，和其蝎、蠶辛燥之性，一物取三效，是可謂用藥之點睛之處。茯苓性甘淡，利水滲濕，健脾補中，《世補齋醫書》曰:“茯苓一味，為治痰主藥”[11]；山藥性甘平，補肺脾腎三臟，《本草分經》曰：“清虛熱，化痰涎，固腸胃，澀精氣”[12]；二者以健脾以止痰，化濕以消痰，寓消于補，助祛痰而不傷正。麥芽性甘平，健脾開胃、行氣消食，《本草求真》曰：“其生發之氣，能助胃氣上行以資健運”[13]；山楂性甘溫酸，行氣散瘀、消食健脾，《景岳全書》曰：“善消宿食痰飲吞酸，去瘀血疼痛，行結滯”[14]；佛手性辛苦溫，疏肝理氣、和胃止痛，《隨息居飲食譜》曰：“醒胃豁痰，辟惡，解醒，消食止痛”[15]；三者一可消食以助脾胃健運，二可消積以化瘟毒日久之痰瘀。甘草作為使藥，調和諸藥。全方十二味藥共奏燥濕化痰、消積化瘀之效，使痰瘀去而瘟毒可自消。但患者受瘟毒侵襲日久，郁久化熱，片仔癀有加強清熱解毒之效。片仔癀是源于福建漳州，由牛黃、麝香、三七、蛇膽等藥味經加工制成的錠劑，《中華人民共和國藥典》認為其具有清熱解毒、涼血化瘀、消腫止痛功效，現代被廣泛用于治療熱毒血瘀所致急慢性病毒性肝炎、癰疽疔瘡、跌打損傷及各種炎癥[16]。方中牛黃性甘涼，清熱解毒、化痰開竅，《神農本草經疏》認為其“故能解百毒而消痰熱,散心火而療驚癇,為世神物,諸藥莫及也”[17]；蛇膽性苦寒，清熱化痰、清熱解毒，《四川中藥志》“治痰迷心竅,風熱發狂，眼霧不明，痔瘡紅腫,及皮膚熱毒等癥”[18]；二者共奏清熱解毒化痰之效，以助清瘟解毒。麝香性辛溫，活血通經、開竅醒神，《食療本草》曰：“辟諸毒熱，煞蛇毒，除驚怪恍惚”[19]；三七性甘苦溫，散瘀止血、消腫止痛，《本草綱目》曰：“大抵此藥氣溫，味甘微苦，乃陽明、厥陰血分之藥，故能治一切血病”[20]；二者為活血之品，一引牛黃、蛇膽入血分，專清血分郁熱，二以活血清熱毒而致瘀血，使熱從瘀去。此可知片仔癀是血分之熱證良藥，凡癥見血熱者皆可用之。吳芳汀主任自擬的“化痰敗毒方”重在化痰瘀，以化痰清瘟毒之病理產物；片仔癀重在清血熱，以清熱抑瘟毒之病毒復制；二方合用共奏清瘟解毒、化痰祛瘀、健脾和胃之功。

二診患者癥狀明顯好轉，C反應蛋白降至10.36 mg/L，說明藥證相符，但是清瘟解毒藥性苦寒，不宜多用久用，故在見效后應重固護脾胃，培補正氣，故二診中減輕片仔癀用量，并增太子參益脾氣、養胃陰，加白術健脾燥濕、草寇仁燥濕行氣，佐用鉤藤清肝肺熱、黃芩清熱燥濕，既加強健脾養胃之力，又不失清瘟解毒、化痰止咳之功。

三診患者復查胸部CT示雙肺病灶較前有所吸收消散，后咽拭子及肛拭子查新型冠狀病毒核酸均為陰性，達到治愈標準治愈出院。

2 治療經驗特色分析

2.1 辨證論治，治療不唯病毒是論 中醫診治精髓在于辨證論治，不唯病而施治。此次新冠肺炎雖然是由于2019-nCoV而起，但是由于新冠肺進展迅速，轉危、病重率高，故應該注重個體化的治療。西醫是標準化的診療方案，抗病毒、抗感染是其治療的核心，未能更好地兼顧患者整體的情況。吳芳汀主任運用自擬的“化痰敗毒方”重在化痰，以化痰清新冠肺炎的病理產物，斷病毒增殖之土壤，予片仔癀以清熱抑瘟毒之病毒復制，隨著病情的好轉逐步減輕片仔癀的用量，可知吳芳汀主任治療不唯病毒是論。另外吳芳汀主任根據患者的癥狀變化，靈活處方，在首診治療方案上予以加減，使治療能兼顧患者的各個階段，又能延續治療的效果，達到個性化的精準治療，是辨證論治的直接表現形式。

2.2 整體論治，治病求諸天地人 新冠肺炎具有中醫癘氣的致病特點，是2019-nCoV從口鼻而入，由表入里，邪郁肺氣，中焦受困，累及脾胃、大腸，甚則全身，傳變迅速，嚴重者可危及生命，故治療新冠肺炎需結合氣候、環境、病患等多方面整體探討其致病機制。氣候方面，部分學者基于中醫證候地域性因素分析，新冠肺炎在不同地域的癥、證特點共性特征都是以“濕”為病機核心[21]。針對新冠肺炎爆發時期武漢氣候研究發現，2020年1月武漢地區的氣溫與濕度均高于歷史同期，每日平均氣溫與COVID-19發病呈正相關[22]。綜上，此次疫情外有“濕”盛的氣候表現。潮汕地域，地處嶺南沿海地帶，氣候炎熱潮濕，容易形成濕熱之邪，導致濕熱病[23]。從生活飲食習性看，潮汕人民恣食瓜果、生淹、涼拌及魚蝦蟹蠔等生冷、寒濕之品，易傷脾胃陽氣，使津液運化不利而成濕。故此次疫情，瘟毒侵襲當地人民，即與濕熱互結，毒為濕遏，熱為濕困，不得發越，毒、熱煎熬，煉液為痰，久則痰熱互結。故因此決定了當地新冠肺炎在中醫辨治立方調劑除共同的清瘟解毒外，尚需根據辨證結合去濕、化痰、祛瘀、健脾養胃等治法，方能取得良效。

2.3 舊藥新用，擴充中藥制劑新適應癥 片仔癀是源于明朝時期福建漳州的民間中藥制劑，在現代的臨床治療中，被廣泛運用于各種證屬血熱類的疾病治療中，其具有的抗病毒、抗炎的作用已被得到進一步的驗證[24]。在此次疾病的診治中，配合自擬的“化痰敗毒方”，可顯著緩解病情，對C反應蛋白等炎癥指標改善具有積極作用。因此在辨證準確基礎上，片仔癀亦可以廣泛用于新冠肺炎的各個治療階段，此亦是片仔癀新用的一個體現。在此次疫情中，諸如藿香正氣膠囊、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風解毒膠囊等中成藥廣泛用于新冠肺炎的診治中，說明此次疫情中醫得到廣泛地運用，對于疫病的治療是有效的[25]。中藥制劑由于運用歷史悠久，療效顯著，只要辨證正確，就可以用于新發疾病治療中，在符合功效的基礎上擴展中藥制劑新的治療適應癥。

3 小結

新冠肺炎傳染性強，全國乃至全球感染人數日益增多，如何在嚴格防控的同時，更有效地治療，使疫情盡快得到控制，具有重大的意義。目前尚無特效藥物，而中醫的加入發揮了重要的作用。從案例中可以看出，辨證用“化痰敗毒方”合片仔癀，能提高臨床療效，縮短病程。基于目前的疫情形勢，筆者暫無機會接觸其他地區的患者，但由本案可以引申出，嶺南地區，甚至國外同處于熱帶、亞熱帶相似氣候地區的濕熱體質感染者，受瘟邪侵襲入里，辨證使用“化痰敗毒方”合片仔癀加減，是有效的治療方案，希望能給疫情的防治起到一定的作用。