鮑遠程教授治療阿爾茨海默病臨證經驗

董 婷 鮑遠程* 匡春俊

1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是老年期最常見的癡呆類型，與基因突變、Aβ沉積、tau蛋白過度磷酸化、膽堿能缺陷等有關[1]。根據AD臨床表現可歸于祖國醫學的“癡呆”“善忘”“文癡”等范疇。《醫林改錯》首次將本病歸為腦病，認為是老年人髓海空閑，腦失所養所致，對臨床有重要指導意義。隨全球老齡化加劇，AD發病率逐年上升，65歲以上患病率為5%～10%，85歲20%～50%[2]，預估2030年我國AD患者將達到2330萬[3]，對國家及家庭是一個嚴重的負擔考驗[4]。鮑遠程教授為國家級名老中醫，從事中醫腦病工作五十余年，中醫理論基礎深厚，臨床經驗豐富，博采諸家之成，對中醫腦病有獨到的見解，現將鮑遠程教授對AD中醫治療的經驗總結如下。

1 病因病機

《左傳》中“不慧，蓋世人所謂白癡”是對本病最早的描述。“癡呆”一詞最早見于《華佗神醫秘傳》，指腦衰髓減引起的記憶下降，智力衰退等表現的疾病。《醫林改錯》“小兒無記性者，髓海未滿，高年無記性者，髓海漸空。”明確癡呆病病在腦髓。鮑遠程教授認為本病以腎虛為主，痰瘀為要。凡年老體衰、久病損耗、七情內傷、跌撲外損，導致腎精虧損、五臟虛損、氣血虧虛，氣滯、痰凝、血瘀應運而生。腎精虧虛，氣血不足，腦髓失養；痰瘀痹阻，清陽不升，髓海漸虧，神明失養；久病入絡，腎陰虧虛，心脾兩虛，氣虛血滯，瘀阻腦絡，腦失清靈；情志不遂，肝郁克脾，脾失健運，運化失調，痰濁易生，上蒙清竅，水谷精微下輸無路，腎虛失養，循環往復。腦部跌損，瘀血阻竅，神明受損發為本病。基本病機為髓消腦衰，神明失用。癥候特征為本虛標實，臨床多見虛實錯雜，本虛多為精氣血、陰陽的衰減，標實為氣、火、痰、瘀等病理產物的堆積轉化。病位在腦，與心肝脾腎相關。治療上宜補虛益損，消痰化瘀，解郁散結。

2 辨證論治

2.1 腎精虧虛 腎精虧虛是AD的基本癥候[5]。《醫經精義·下卷》云：“蓋腎精生髓，由脊上行以入于腦，是為髓海”。腎藏精，精舍志，腎精不足，精神疲憊，意志不堅。年老體衰、久病皆易腎損。腦為元神之府，髓海空虛，神機失榮，神無所依，反應遲緩，活動減退。癥見耳目失聰，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，齒搖齒脫，虛煩盜汗，舌淡苔白或舌紅苔黃，脈沉細弱或細數。治療上予以補腎益精，方選金匱腎氣丸或六味地黃丸。研究[6]表明六味地黃丸對腎陰虛型老年癡呆患者認知能力、臨床癥狀和日常生活能力有良好的改善效果。臨床常用女貞子、益智仁、制何首烏、菟絲子、沙苑子等，補腎填精。失眠易驚者，加酸棗仁、柏子仁、龍齒；盜汗者加苧麻根，麻黃根；四肢不溫者加肉蓯蓉、鎖陽。

2.2 氣血兩虛 久病、年老體衰，氣血易虛，五臟失養，脾失健運，化生乏力，精微輸布困難，心脾兩虛。心藏神，主神志，主血脈，脾氣虛，氣血虧，心腦失養，發為癡呆。癥見面色晄白，倦怠乏力，心悸易驚，健忘失眠，納呆，大便溏薄。治療當補氣血，益心脾，方選歸脾湯。氣血兩虧，精神不守，心脾為甚者，加棗仁、遠志二味，以增強對心脾的治療作用[7]；腎陽虛者可加淫羊藿、巴戟天等藥物。

2.3 痰瘀阻竅 飲食失節，脾胃乃傷，濕聚痰成，上蒙清竅，神明不聰。《辨證錄·呆病門》云：“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”說明痰濁與癡呆關系密切。久病年老者，臟腑機能衰退，心脾兩虛，運行無力，痰濁易釀，痰隨風動，上犯腦竅，清陽不升，腦失清靈，久滯瘀成，瘀血阻竅，而致癡呆。氣虛血滯，內阻清竅，日久化火，神明受擾，易急躁易怒。臨床常見神情呆鈍，行為古怪，口多痰涎，肌膚甲錯，口干不欲飲，舌黯有瘀斑，脈細澀。治療予消痰化瘀，開竅醒腦，選洗心湯、通竅活血湯。痰熱加黃芩、梔子；血瘀日久化熱，加丹皮、生地。同時注意補益腎氣，充盈腦髓。活血化瘀藥在AD的驗方配伍當中占有重要的角色[8]，但因老年者體弱，破血類藥物應謹慎使用，注意祛邪不傷正，活血不傷血。

2.4 肝氣郁滯 《景岳全書·卷之三十四》云：“凡平素無痰，而或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆。”提出情志不遂是導致癡呆的因素之一。老年寡居，體弱活動不便，情志難遂，肝郁氣滯，憂思惱怒，肝陽上亢，神明不寧。肝失疏泄，氣機郁滯，臟腑氣機升降失調，五臟氣血不和，五臟受損，損及心神，發為癡呆。癥見頭眩，太息，胸悶，虛煩，失眠，急躁，易怒，舌強語蹇，肢體麻木等。治療以疏肝、平肝為重點，方選柴胡疏肝散。胸悶不舒，加旋覆花、代赭石等；納呆，加山楂、神曲、雞內金等；口齒不清者加郁金、菖蒲；便秘者加生大黃、首烏；失眠者加酸棗仁、合歡皮。肝為剛臟，體陰用陽，肝風易引動痰火、瘀血，痰瘀互結，上蒙清竅，波動病情，治療上當以清肝利膽，化痰散瘀開竅，方選龍膽瀉肝湯加減。痰勝多郁者，加貝母；痰盛有火者，加膽南星；陽明火盛者，加石膏；氣虛體倦者，加人參。

2.5 健康調攝 健康調攝對于AD患者的病情十分重要，平時家人及醫護人員應注意對患者的精神調攝，保持耐心及同情心，注重智力和功能訓練及身體鍛煉，注意良性環境的刺激，保持樂觀的生活態度，注意養成良好的生活習慣，飲食定時定量，低鹽低脂。張景岳“此證有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱，待時而復，非可急也。”表明癡呆病并非都能痊愈，強調元氣和胃氣在恢復過程中的重要性，提醒人們疾病的恢復需要時間。高危人群應積極避免AD危險因素，接觸新事物，如舞蹈、象棋、書法等，陶冶性情。同時，保持一定的運動量，進行緩和的運動，如漫步、太極拳、氣功等。

3 病案舉隅

患者汪某某，男，68歲，初診：2019年3月31日，主訴“記憶力下降3年余”。患者家人發現3年前在無明顯誘因下患者出現記憶力下降，能記憶往事，對剛發生的沒有記憶，易丟三落四，未予以重視。3～4月后出現迷路，計算力下降，漸進性生活不能自理。既往在外院就診后服用改善智能藥物，近半年來癥狀加重，時有沖動行為，否認高血脂、糖尿病病史。查體：營養良好，交流困難，答非所問，急躁易怒，MMSE量表無法完成，小便保留導尿，大便不能自控。雙瞳圓等，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，眼球運動靈活，面肌對稱，四肢肌力5級，肌張力稍高。顱腦MRI示：廣泛性腦萎縮，兩側海馬輕度婁縮。刻下癥見：寡言少語，行動遲緩，表情呆滯，健忘善怒，二便難控，舌質紫暗，舌苔黃膩，脈細滑。西醫診斷：阿爾茨海默病；中醫診斷：癡呆病(痰濁蒙竊，氣血瘀滯證)。治則：理氣化痰，活血通竅；處方：炒白術20 g，法半夏9 g，陳皮10 g，膽南星15 g，益智仁15 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，赤芍15 g，川芎9 g，桃仁9 g，紅花9 g，麝香0.15 g，五味子15 g，澤瀉20 g，老蔥3根，鮮姜6 g，人工牛黃0.1 g。水煎服，一日一劑，7劑，兩次分服。

二診：2019年4月8日，患者情緒稍穩定，沖動行為減少，舌質紫暗，舌苔黃膩，脈細滑。前方加劉寄奴15 g，地龍15 g。續進20劑。

三診：2019年4月29日，患者沖動行為明顯減少，簡單交流，言語較前有條理，小便部分能控制，MMSE量表13分，舌質暗，舌苔薄黃，脈細滑。二診方藥基礎上去五味子、茯苓，加竹茹10 g，蒼術6 g。續進20劑，鞏固療效。

按語：患者68歲，神志呆滯，反應遲鈍，寡言少語，不能交流，辨為癡呆病；舌紫暗，舌苔黃膩，脈細滑，辨為痰瘀互結，氣血瘀滯證。患者年老體衰，髓海空虛，五臟受損，氣血兩虛，脾氣虛弱，運化無力，釀濕成痰，痰濁阻滯血行，血停為瘀。“瘀血不去，新血不生”，久痰致瘀，痰瘀膠著，阻滯經絡，清陽不升，心腦失氣血濡養，發為呆病。《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈合利，精神乃居。”故血氣充盛者，精神矍鑠，神志清明，感覺靈敏。清竅被阻，痰瘀交結，以通竅活血湯化瘀醒神，二陳湯化痰和中。方中桃仁、紅花活血通絡；赤芍、川芎行血活血，姜、蔥可助通絡活血之力；半夏燥濕化痰，和胃降逆，茯苓健脾滲濕；五味子，收斂肺氣，甘草，健脾和中，調和諸藥。益智仁、石菖蒲、五味子、麝香、人工牛黃，益智醒腦開竅。二診，患者病情好轉，說明原方有效，效則守方，加劉寄奴、地龍，加強活血通絡之效。三診，患者沖動行為明顯減少，簡單交流，小便稍自控，去五味子、茯苓，加竹茹、蒼術，清熱安神、燥濕健脾，鞏固療效。

4 結語

隨著全球老年化加劇，AD發病率不斷增加，是當今醫學界亟待解決的重要問題之一。中醫學根據AD發病特征及臨床表現，將其歸于“健忘”“癡呆”等范疇，認為其發病與患者年老體衰、痰瘀阻竅密切相關，病位在腦，涉及心肝脾腎功能的失調。鮑遠程教授根據多年臨床經驗，將AD辨證分型，辨證論治，同時注意兼證治療，顧護腎氣脾氣，填精益髓，取得良好療效。并強調本病防重于治，注意體育鍛煉，避免老年癡呆的易患因素。治療手段可中西結合，除湯藥外，針灸、推拿、食療、氣功均可延緩病情發展等。癡呆病進展相對緩慢，治療亦非一日之功，需耐心圖之。