劉懷珍運用中藥治療黃褐斑經驗

夏 武 劉懷珍

1. 安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038； 2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031

黃褐斑是現代社會常見的一種顏面部色素沉著性皮膚病，中青年女性為高發人群，本病臨床表現為對稱分布在陽明經所循行的顴額頰部，一般邊緣清楚,表面光滑,無自覺癥狀，表現為黃褐色或深褐色斑片。與日曬、季節等環境因素以及妊娠、長期服避孕藥此類內分泌等因素有關[1]。本病病因復雜，難治而易復發，目前治療停留在有效改善、控制病情階段,以綜合治療為思路,尚沒有單一特效的療法。

劉懷珍教授，系安徽中醫藥大學第一附屬醫院老年內分泌科主任，安徽省名中醫，碩士生導師，從事內分泌臨床、科研、教學30余年，對內分泌代謝性疾病有獨到的見解。筆者在跟師學習過程中發現，大多黃褐斑患者都伴隨著月經不調，患者的黃褐斑也伴隨月經的正常而淡化甚至褪去，現將劉懷珍導師多年治療黃褐斑經驗簡以歸納如下。

1 病因病機

黃褐斑中醫謂之“黧黑斑”，古籍記載有“面塵”“面奸”“肝斑”“面風黧”等。最早可見于《黃帝內經》：“面塵”,如《靈樞》曰: “足少陽之脈，……甚則面微有塵,體無膏澤，……足厥陰之脈，……甚則喘干、面塵、脫色。”《素問》曰:“歲陽明在泉,燥淫所，……甚則隘干面塵,身無膏澤。”《靈樞》曰：“血不流則髦色不澤,故其面黑如漆柴者。”《外科證治全書》曰：“面色如塵垢,日久煤黑,形枯不澤。或起大小黑斑,與面膚相平。由憂思抑郁,血弱不華。”《上古天真論》曰：“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮。”面由陽明脈所主，肝郁血瘀，木滯土壅，陽明氣血不能上榮于面[3]。劉懷珍教授臨證黃褐斑，認為有諸內必形于諸外，雖病在面，卻本于沖任肝腎，以后天失養、水不涵木、木郁血瘀為主。

2 治則探幽

2.1 肝郁血瘀 木曰曲直，肝稟東方之氣而喜條達，主升發。情志不遂，或嗜食辛辣、作息無常，耗傷肝血，皆可導致肝氣郁而不舒，久則成瘀。木郁而不升發，日久則化火灼傷陰血，面失陰血濡潤而為病。主癥多為：情志不遂，月經失調，便秘或大便不規律，面斑呈淺褐色或青褐色，舌下脈絡呈烏黑色，舌紅，苔淡黃，脈弦澀。治則宜疏肝理氣、活血化瘀之法。劉懷珍教授臨床以加味逍遙散合桃紅四物湯加減治療。

2.2 腎陰虧虛 水曰潤下，腎稟北方之氣而宜收藏，主藏精。先天不足，或房事不節，陰精暗耗，則腎水虧虛，相火上浮而不潛藏，不能濡養顏面。《外科正宗》述：“水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑。”《張氏醫通》述：“面塵脫色，為肝木失榮。”歷代很多醫家都同此觀點。乙癸同源，腎水不足，水不至而木不達，肝體陰而用陽，肝體不足，則腎中精氣不得肝氣升達，精氣在下則濁氣在上，發而為斑。患者主癥多為：斑色深暗，五心煩熱，入夜煩躁不得眠，月經先期且量少，腰酸耳鳴，目澀，便秘，頭發枯槁，舌質紅，苔薄黃，脈細數。治則宜滋補肝腎，活血化瘀之法。劉懷珍教授臨床以六味丸合桃紅四物湯加減治療。

2.3 脾胃虛弱 脾胃為后天之本，氣血化生之源。面，陽明所主，賴脾胃氣血上榮而華，飲食不節，飲食不潔，或久勞傷脾，致使脾胃氣血化生不足。《諸病源候論》云：“面黑鼾者，或臟腑有痰飲。”脾以濕主令，喜燥而惡濕，濕旺脾困，水谷精氣不得運化，脾氣郁而不宣，樞紐失旋，淫生痰涎，久則一身精氣盡化敗濁，脾胃清氣在下不得上榮于面，……濁氣在上則生面奸。患者主癥多為：斑為黃褐色，面色沉暗，少氣懶言，四肢乏力，不欲飲食，月經或先期或后期，經量或多或少，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。治則宜健脾祛濕、養血調經之法。劉懷珍教授臨床以參苓白術散或歸脾湯加減治療。

3 用藥心得

劉懷珍教授瑾守病機，隨證靈活化裁治之。臨床以逍遙散、六味地黃湯、參苓白術散巧妙化裁，馭繁于簡，自擬消斑方治療黃褐斑。自擬方基本藥物組成有：柴胡、黃芩、白術、茯苓、山藥、生地、當歸、白芍、薏苡仁、白芷、白僵蠶、甘草。本方以生地、柴胡為君藥，疏肝補腎相宜；又以白術、山藥、當歸、白芍健脾益氣、清肝養肝；佐以黃芩、茯苓、薏苡仁、白芷、白僵蠶健脾滲濕、潤膚祛斑，兼以清熱；又以甘草為使，厚中土，調和諸藥。

生地，味甘寒，得水深土厚之性，補腎水真陰。《本經》：“柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中邪氣……推陳致新……”令肝氣暢達，推陳出新。生地與柴胡配伍，于疏于補，相得益彰。山藥，味甘溫，補虛羸，除寒熱邪氣，補中，益氣力，久服輕身。白術，味甘性溫，為健脾胃要藥，功能健脾祛濕，和中調氣。白術、山藥二者為伍，共奏補中益氣、健脾祛濕。當歸，味甘苦辛，性溫，為補血清血要藥，主一切血虛血濁。白芍，味苦酸，性平，功善養血散瘀，止腹痛。健脾益氣、清肝養肝。歸芍配伍共奏養肝柔肝。黃芩味苦平，形空虛有空道，主入三焦，善清三焦浮游相火。黃芩與柴胡，宜疏宜清，使肝氣疏而不郁。茯苓，味甘性平，為利水行痰，通補兼長要藥。薏苡仁，味甘淡，性微寒，為除濕行痰要藥。茯苓、薏苡仁與白術、山藥四者相伍，化濕不傷正，健脾不留濕。白芷，味辛性溫，《本經》曰：“……長肌膚，潤澤，可做面脂。”白僵蠶，味咸，性平，《本經》曰：“……滅黑，令人面色好。”白芷、白僵蠶二者相伍，共奏潤膚祛斑之功。方奏疏肝養血，健脾化濕，潤膚祛斑之功，表里同治，補瀉兼施。

劉懷珍教授臨床在使用自擬消斑方時，觀其脈證，知犯何逆，不拘于病，隨證治之。女子以肝為本，為陰，較男性而異，沖任本于肝腎，隸屬于陽明，面部為陽明經所經之道，任主胞宮，沖主血海，病在表，根在沖任肝腎。女子體陰，陽化氣功能足，而陰成形力量較弱，且女子情感多變且細膩，故更易致肝臟實而不能滿[2]。異于男性黃褐斑，女性黃褐斑臨床多伴有月經失調、寐差、頭暈、腰痛等此類相關癥狀。劉懷珍教授臨床精準辨證，兼顧標本。針對不同證型患者，詳細追問患者生活、飲食以及經帶胎產情況，以求精準處方。屬血瘀者，多予桃仁、丹皮活血化瘀；痛經者，予艾葉、白芍加量暖宮止痛；陽明腑實，大便干結者，以大黃、枳實導滯通便；不寐屬心肝血虛者，加酸棗仁補益肝血、寧心安神；上焦火毒壅盛者，加蒲公英、連翹疏散風熱、清熱解毒；腰痛屬腎虛者，加杜仲、牛膝補腎強腰。病位不同，選擇用藥亦有輕重。就黃褐斑而言，面隸屬陽明，本于肝腎，標在上而本在下，肝腎居下焦，治下焦如權，非重不沉，即治下焦注意使用重鎮平抑、厚味滋潛之品，使之直達下焦，如生地、女貞子等。脾胃為斡旋軸樞，主肝升肺降的循環，且為后天之本，陽明之氣直接上注于面，治中焦如衡，非平不安，故顧護脾胃亦為整體調護的重中之重。

4 病案舉例

陳某，女，37歲。初診：2019年7月6日。患者面部黃褐斑6年余，自行使用護膚品不遂。刻下癥：面色黃，面部集發黃褐色斑片、主要分布于顴頰部，表面光滑，與皮膚齊平，大便干燥難解，2～3日左右一行，月經20日一行，痛經明顯，口苦，平素少氣懶言，作息飲食不規律，貪涼，舌質淡紅，苔薄白，脈細數。四診合參，中醫辨病為“面奸”，辨證為“肝腎虧虛、脾胃不足證”；西醫診斷為“黃褐斑”。處方以：柴胡12 g,炒黃芩10 g,生地30 g,山藥15 g,茯苓15 g,白術30 g,制大黃6 g,枳實10 g,川芎10 g,當歸10 g,益母草15 g,白芍15 g,白芷10 g,白僵蠶10 g,甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。囑患者規律作息、適度運動，避免日曬，舒暢情志，忌辛辣刺激、甜膩冷飲。

二診(2019年7月20日)，服用上方7劑后，患者逢月事，訴痛經有所減輕，面部色斑淡化，精神狀態有所好轉，口苦改善，大便或一日一行或兩日一行，舌淡紅，苔薄白，脈細數。予上方白芍加至20 g，加延胡索、懷牛膝各15 g,遵醫囑繼服14劑。

三診(2019年8月3日)，服上方后患者色斑進淡化，視診已不明顯，飲食可，精神狀態進一步好轉，大便一日一行，已無明顯口苦，舌淡紅，苔薄白，脈平。上方去延胡索、懷牛膝、益母草，加丹皮12 g，余藥同前，繼服14天。囑患者注意生活習慣，半年后隨訪。

隨訪：半年后隨訪，患者面部斑色已不明顯，自訴色斑未有反復，月經周期正常，色可，量適中，平素精神狀態良好，飲食可，大便一日一行，無口苦，寐可。

按：四診合參，中醫辨病為“面奸”，辨證為“肝腎虧虛、脾胃不足證”；西醫診斷為“黃褐斑”。患者平素作息不規律，耗傷陰血，久則傷及肝腎，平素貪涼、飲食不規律，傷及脾胃，脾胃升降失常，肝腎精氣不能上注于頭面，發而為斑，出現以陰虛為主，兼見少氣懶言等脾胃氣虛之象，治則以滋水涵木，培補后天之本兼以清三焦浮熱。根據患者大便不暢，本治肝必治大腸原則，配合導滯通便之品。久病必瘀，同時予以活血化瘀。佐以潤膚祛斑之品，標本兼顧。

5 結語

劉懷珍教授認為黃褐斑之病，以肝、脾、腎為要，以肝腎不足，脾胃虧虛兼以血瘀、肝郁等因素。辨證以肝郁血瘀、腎陰虧虛、脾胃虛弱三型為主，黃褐斑雖為皮膚病，但常伴隨月經不調而發，劉懷珍教授去末逐本，以調理月經來而達到美容養顏祛斑的目的。以自擬消斑方內外合治、標本兼顧。同時通過改善患者生活習慣，臨床取得佳效。