基于絡病理論論治多囊卵巢綜合征

付艷萍 余 敏 李 研 劉瓊輝*

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學附屬墊江中醫院，重慶 墊江 408300；3.中山大學，廣東 廣州 510275

多囊卵巢綜合征是(Polycystic Ovarian Syndrome,PCOS)是育齡期婦女一種常見的婦科內分泌紊亂性疾病。目前，PCOS被認為是一種受多種因素影響的多基因綜合征[1]。其起病隱匿，發病率高，病程較長，是臨床常見病、難治病。臨床表現主要表現為月經不調(多表現為月經稀發甚至閉經)、不孕、痤瘡、多毛、肥胖等。主要的病理改變是持續無排卵、雄激素增多和卵巢多囊樣改變，遠期并發癥有子宮內膜癌、心腦系統疾病、糖代謝紊亂等[2-4]。西醫治療以調經、促進排卵、抗雄激素、改善胰島素抵抗、手術治療為主，并不能完全持久的消除癥狀，且存在卵巢過度刺激、高排卵率低妊娠率等問題[5]。研究表明中醫治療本病有調節月經、促排助孕的效果[6]。筆者從絡病理論出發，探討PCOS與絡病理論關系，并結合案例加以論證分析。

1 絡病學說淺析

絡脈是經脈的分支,其特點是分布廣泛,沿經布散,循行于表里內外，具有加強表里兩經在體表的聯系、加強人體前后側面統一以及滲灌氣血濡養周身的生理特點?？杉毞譃閯e絡、孫絡、系絡等，故《靈樞·脈度》有曰:“絡脈為里, 支而橫者為絡, 絡之別處為孫?！苯j病是指經絡之“絡”受邪致其結構損傷及功能障礙所導致的一系列病證。絡脈形體細小迂曲，其氣血運行緩慢，故絡病則“易滯易瘀”；胞宮之絡是分布于臟腑之絡，屬陰絡，故病久則“易入難出”；經脈司氣絡主血，病久由氣入血，故病則“易聚成形”。葉天士有云“初病氣結在經, 久則傷血入絡”“久痛入絡”，吳鞠通有云：“病久者必入絡”，提示了一些病程較長的慢性病、疑難病例如PCOS可以從絡病著手探討中醫診療方向。

2 絡病學說與多囊卵巢綜合征關系

PCOS在中醫學中屬“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。歷代醫家對此病病因病機都有獨到見解，多數醫家認為該病與腎、肝、脾三臟關系密切相關，腎藏精主生殖，婦女之月經、妊娠等疾病多責之于腎，腎虛為其主要病機，涉及血瘀、肝郁、痰濕等多種因素。筆者從“久病入絡”得到啟發，從絡病理論出發，總結本病的病機有絡氣郁滯、胞絡瘀阻、胞絡瘀塞、絡息成積等4個方面[7]。

2.1 絡氣郁滯 絡氣郁滯是指絡氣運行輸布不暢或絡氣因虛無力而阻滯的病理狀態。邪氣入侵，致絡氣郁滯不通，影響血和津液的運行輸布。絡氣不和，氣機郁滯，阻礙經血輸布，則月經后期；若絡氣適得補充，郁滯得通，則月經如期而來；若絡氣疏泄太過，則發為月經先期。此病機多發生在多囊卵巢綜合征早期階段，可只表現為月經不調的病變。患者因為體內內分泌失調，LH、FSH比值大于2，過量的LH抑制高級中樞，使FSH分泌量減少，影響卵泡發育，卵泡發育異常及排卵障礙影響月經周期，若尚能正常排卵，則月經如期而至，若周期內不排卵后月經相應推遲。

2.2 胞絡瘀阻 胞絡瘀阻是郁滯日久，病變發展較為嚴重的病理階段。絡氣郁滯日久，影響血行，血瘀胞絡。血絡瘀阻不通，經血無以補充，則發為閉經；若血瘀致血不循經則發為崩漏、月經過多等表現。此病機多發生在多囊卵巢綜合征患者月經周期極其紊亂的時期，若長期不排卵，子宮內膜長期在單一低雌激素作用下增生，可長期不出血，表現為閉經；內膜無孕激素作用，脆弱脫落且局部修復困難，表現為間斷出血或淋漓不盡；若發生突破性出血則表現為崩漏。

2.3 胞絡瘀塞 若胞絡瘀阻進一步加重，導致完全性阻塞或閉塞，則稱之為胞絡瘀塞。胞絡閉塞，胞宮之氣血更瘀堵，閉經更甚。胞絡閉塞，阻礙陰陽結合通道，影響胞宮攝精成孕，則導致不孕之癥;多囊患者若長期不排卵，則無法受孕，多囊患者的不孕率占不排卵性不孕癥的50%～70%[8]。

2.4 絡息成積 邪氣稽留胞絡，胞絡瘀阻滯塞，瘀血、痰濁凝聚成形的病變稱為絡息成積?！鹅`樞． 百病始生》曰: “虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡脈?！狈e而不散發為癥瘕，瘀血痰凝胞宮則見多囊卵巢綜合征患者卵巢多囊樣改變；多囊患者多見于肥胖之人也可看作痰濕阻滯，留而不去，發為積聚。

3 驗案舉例

患者某某，女，26歲，2019年8月13日于湖南中醫藥大學附屬墊江中醫院就診。主因未避孕未孕2年來診。既往月經周期不規則，月經14歲來潮，月經周期35～60天，行經期4～6天，經量少，色暗紅夾有血塊，偶有痛經，經期腰酸脹不適，無經前乳房脹痛。LMP：2019年7月1日。刻下見：舌質暗紅，苔薄白，脈滑。查體:形體偏胖；BMI：26.3(Kg/m2)，腹圍 90 cm，面泛油光，無明顯多毛體征及面部座瘡。甲狀腺功能、優生系列、抗體系列均未見明顯異常。性激素六項:孕酮(P)0.22 ng/mL，雌二醇(E2)135.00 pg/mL，黃體生成激素(LH)13.05 mU/mL，卵泡生成激素(FSH)4.68 mU/mL，睪酮(T)1.88 ng/mL，泌乳素(PRL)7.60 ng/mL。左側卵巢多囊樣改變。子宮輸卵管造影示:雙側輸卵管通暢。西醫診斷：多囊卵巢綜合征；中醫診斷：不孕癥(胞絡瘀塞證)。處方：桑寄生15 g，菟絲子15 g，杜仲10 g，續斷 10 g，川牛膝10 g，石菖蒲10 g，茯苓10 g，半夏 10 g，赤芍15 g，桃仁10 g,紅花9 g。7劑，水煎服。建議:囑患者適當運動，飲食控制，最好緩慢而持續的減重，使體脂率、腹圍下降到正常。

2019年8月20日二診：月經第5天，經血基本已止，量少色暗紅，無血塊，無痛經及腰酸脹不適?？滔拢荷噘|暗紅，苔薄白，脈滑，未訴特殊不適。予以：熟地黃20 g，桑椹子15 g，枸杞子10 g，茺蔚子15 g，白術10 g，茯苓10 g,半夏12 g，蒼術10 g，當歸10 g，郁金10 g，全蝎1條,蜈蚣1條。5劑，水煎服。

2019年8月26日三診：舌質暗紅，苔薄白，脈滑，未訴特殊不適。予以：雞血藤15 g、路路通15 g、皂角刺15 g、當歸10 g、川芎10 g、三棱、莪術10 g、甘草6 g。2劑，水煎服。

2019年8月29日四診：舌質暗紅，苔薄白，脈滑，未訴特殊不適。予以：黨參15 g，黃芪 15 g，白術10 g，巴戟天10 g，菟絲子20 g，山藥10 g，杜仲10 g，續斷10 g，茯苓10 g,半夏12 g，蒼術10 g，全蝎1條,蜈蚣1條。7劑，水煎服。

如此規律服用3個周期以后，2019年11月15日月經來潮時復診，在月經第5天給予克羅米芬(上海衡山藥業有限公司 國藥準字H31021107 50 mg*15粒)，每天1次，每次1片，連服5 d。同時給予中藥：雞血藤15 g，路路通15 g，皂角刺 15 g，當歸 10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪術10 g,甘草6 g。2劑，水煎服。排卵期B超監測卵泡，并指導同房。次月患者月經未按時來潮，于停經36天時測血HCG為1542 mU/mL，彩超示:宮內早孕。

按語：葉天士云“絡以辛為泄”“病在絡脈, 例以辛香”, 故治療本病首以性味辛通之品以通絡活血，辛能散、能行、能通，以當歸、川芎、半夏、郁金、茺蔚子之品為代表。胞絡瘀塞致痰瘀互結, 皆可以辛味藥獲行氣活血祛痰之效。全蝎、蜈蚣作為一對通絡常用藥對，性善走竄,善于剔邪搜絡，常配伍之[9]?！端貑枺娌≌摗吩? “胞絡者系于腎”。胞宮胞絡之氣血盈虧變化與女子腎陰陽消長密切相關。故治絡病以補腎為要，腎為先天之本，主生殖，依據月經周期腎陰陽變化特點，佐以補腎調周之法，經前期補腎陽為主，藥以黨參、黃芪、白術、巴戟天、菟絲子等為代表，經間期以活血通絡，促進排卵為目的，藥以雞血藤、路路通、皂角刺、三棱、莪術為代表，經后期以補腎陰為主，藥以熟地黃、女貞子、桑椹子、枸杞子等為代表。酌情加減配伍活血化瘀、行氣化痰之藥，則多囊卵巢綜合征的復雜臨床證候可治可調。待月經恢復正常后可輔以B超監測排卵以及促排卵治療，輔助排卵提高妊娠率?？肆_米芬是一種選擇性雌激素受體調節劑, 可促進內源性促性腺激素產生和分泌,是一種安全有效的一線誘導排卵藥物[3]。

4 小結

PCOS是一種臨床復雜性女性內分泌疾病，中醫藥通過中醫辨證論治、中藥補腎調周、針灸以及中西醫結合等多種方法治療PCOS，能明顯改善月經周期，調節胰島素抵抗和糖代謝異常，促進排卵率，提高受孕率[10]。筆者基于絡病學理論，從絡氣郁滯、胞絡瘀阻、胞絡瘀塞、絡息成積4個方面探討絡病與多囊卵巢綜合征關系，并結合案例分析了基于絡病理論診治該病經驗，證實了其臨床療效。為證明該理論指導下治療PCOS的有效性，尚需臨床高質量的隨機對照研究,為臨床推廣提供更多依據。