曾定倫主任醫師運用活血補腎法治療缺血性腦卒中后抑郁臨證經驗

舒建中 夏 林 曾定倫

重慶市中醫院腦病科，重慶 400021

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指發生于卒中后，表現除卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀，其常發生在卒中急性期、中期、恢復期，且各期發病率相當約33%[1]。目前卒中發病率已超過冠心病成為我國第一大疾病[2]，其中缺血性腦卒中約占腦卒中類型的70%，卒中后情感障礙是腦卒中常見并發癥之一，而卒中后抑郁是卒中后情感障礙最常見類型[3]。中醫暫無缺血性腦卒中后抑郁之病名，但可歸屬于“中風”和“郁證”范疇。本文以“腦”的生理特點，論述缺血性腦卒中后抑郁的中醫病因病機，以及提出此病的治法方宜。

1 中醫“腦”的生理特點

1.1 腦為元神之府，主神明 腦為元神之府，主神明，為精神活動中心。腦為元神之府，主神明的理論基礎源于《內經》，經各代醫家的不斷補充逐漸完善，于清代已日趨成熟。早在《素問·脈要精微論》就有“頭者，精明之府”[4]記載，清代中西醫匯通大家張錫純注解曰：“夫精明即神明也。頭即腦之外廓，腦即頭之中心點也。國家之貨財藏于府，茲則名之為府者，確定其為神明所藏也。…于以知脈要精微論所言者神明之體(人身神明詮)”[5]。頭即腦之外廓，腦藏于頭顱之中，神明之所藏在腦，腦為神明之本體之所在。《金匱玉函經·證治總例》中記載有“頭者，身之元首，人神之所注，氣血精明，三百六十五絡，皆歸于頭”[6]，頭為人體之元首，神明之居處，氣血津液，經脈皆匯聚于頭，此進一步闡釋了“頭為精明之府”的基理。《本草綱目·辛夷》明確提出“腦為元神之府”[7]，此為腦主神明的高度概括。清代王清任在《醫林改錯·腦髓說》中提出“靈機記性，不在心在腦一段…靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。”[8]由此形成了“靈機記性不在心而在腦”之說，并闡釋了腦髓由氣血精液所化生，以及林佩琴《類證治裁·健忘》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也[9]。”張錫純在《醫學衷中參西錄》一書中論及腦主神明頗多，并指出人之神明在于腦，是生命、精神、感覺運動等活動的中心，心為神明活動的感應之官，其中就有“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發于心，有思有慮，靈而不虛也(人身神明詮)”“人之全體運動皆腦髓神經司之(論腦貧血痿廢治法)”[5]。

1.2 腦為髓海，腎主腦髓 腦為髓海，精髓之所聚也，精髓充于腦，則腦之神明有所主也，《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海”[10]以及《素問·五藏生成》曰：“諸髓者，皆屬于腦”[4]。腎主精，精生髓，腎主腦髓，腎精充則腦髓足，腎精與腦髓互相充養，《靈樞·經脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”[10]，《醫學入門·天地人物氣候相應圖》曰：“腦者髓之海，諸髓者皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”[11]，《醫學衷中參西錄·腦氣筋辨》曰：“腦為髓海，…乃聚髓處，非生髓之處。究其本源，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，…緣督脈上升而貫注于腦。”[5]

2 缺血性腦卒中后抑郁與中風及郁證的關系

缺血性腦卒中又稱腦梗死，是腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而急性發生相應神經功能缺損的疾病；主要病理生理由腦血栓形成和腦栓塞，導致腦供血動脈急性閉塞或嚴重狹窄，以及血流動力學機制導致局部腦組織低灌注，所致腦組織缺血壞死[12]。缺血性腦卒中屬中醫“中風”范疇，歸于“缺血性中風”，張錫純謂“腦貧血”“內中風證之偏虛寒者(肝過盛生風，肝虛極亦可生風)，此即西人所謂腦貧血病也。(加味補血湯)”“腦貧血者，其腦中血液不足(論腦貧血治法)”。曾定倫主任醫師認為缺血性中風是由內傷積損所致瘀血痹阻腦之血脈，腦中缺血導致腦髓損傷，由此猝然發生半身不遂，言語不利，口眼歪斜，偏身麻木，眩暈等癥狀。正如《醫學衷中參西錄》所言：“腦貧血者，血之注于腦者過少，無以養其腦髓神經，其腦髓神經亦恒至失其所司。(論腦貧血痿廢治法)”“血之注于腦者少，無以養其神經，于是而耳鳴、頭傾、目眩，其人可忽至昏仆可知。(加味補血湯)”“夫腦不滿者，血少也。因腦不滿而貧血，則耳鳴、頭目傾眩即連帶而來，其劇者能使肢體痿廢不言可知(論腦貧血痿廢治法)”[5]。郁證的主要證候為心情不暢、情緒不寧、興趣降低、精疲力盡、胸脅脹滿等癥狀。腦卒中后抑郁是發生于中風基礎之上的，可在中風各個時期發病，發病癥狀與郁證相類似。曾定倫主任醫師認為中風后出現郁證的病機可歸納為兩者，其一瘀血阻礙氣機，氣滯血瘀，肝失調達所致；其二腎精不足，乙癸同源，精血同源，水不含木，肝陰血不足，肝失濡養而氣機不暢所致。總之，腦卒中后抑郁是中風后出現郁證，是先后為病，當屬于中風與郁證并病，其同時具有中風和郁證的病機特點，其病機以中風為本，郁證為標。

3 缺血性腦卒中后抑郁的中醫病因病機

曾定倫主任醫師根據腦的生理特點及中風后出現郁證的病因病機關系歸納指出，缺血性腦卒中后抑郁的中醫基本病機具有缺血性中風和郁證的特點，即瘀血痹阻，腦髓損傷，髓海不足，神明失司而精神活動失常，病位在腦，與肝腎密切相關，病性屬虛實夾雜。中風后為何會出現郁證呢？腦為氣血所注，經脈匯聚之處，《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅[10]。”患者常罹患高血壓、糖尿病等慢性疾病，內傷積損，瘀血痹阻，中醫有“久病必虛”“久病必瘀”之說，《臨證指南醫案·脅痛》曰：“凡經主氣，絡主血，久病血瘀”[13]，瘀血痹阻，腦脈不通，腦中血少，腦髓失濡養，腦髓損傷，而神明失用，《醫學衷中參西錄·加味補血湯》曰：“腦貧血者其腦中之血過少，又無以養其腦髓神經。是以究其終極，皆可使神經失其所司也[5]。”患者多于中老年發病，中年之后天癸漸衰，腎氣不足，精氣漸虧，髓海失精氣充養，髓海逐漸空虛，《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣[4]。”若腦髓充足，則神明清明，若髓海不足，則腦失濡養，神明失養，精神活動失常。正如《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥[10]。”《醫學衷中參西錄·論腦貧血治法》曰：“人之腦髓空者，其人亦必頭重目眩，甚或猝然昏厥，知覺運動俱廢，因腦髓之質原為神經之本源也[5]。”綜上所述，缺血性腦卒中后抑郁發病以髓海不足，神明失司，精神活動失常為本，瘀血痹阻為標。

4 臨證經驗

根據上述缺血性腦卒中后抑郁的基本病機特點，當治以活血補腎之法，即活血化瘀、補腎填髓，正如《丹溪心法·中風》曰：“半身不遂，…在左屬死血瘀(一作少)血，…左以四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁[14]。”《景岳全書·非風》曰：“非風一證，實時人所謂中風證也。…人于中年之后，多有此證，其衰可知。經云：人年四十而陰氣自半，正以陰虛為言也。夫人生于陽而根于陰，根本衰則人必病，根本敗則人必危矣。所謂根本者，即真陰也…水虛者，宜左歸飲、左歸丸、六味地黃丸之類主之，庶可以壯水之主[15]。”《醫學衷中參西錄·論腦貧血治法》曰：“腦貧血治法固當滋補其血，尤當峻補其胸中宗氣。以助其血上行。…人之腦髓空者，…治之者，宜用峻補腎經之劑，加鹿角膠以通督脈[5]。”故方選活血化瘀之桃紅四物湯和補腎填精之左歸丸化裁。桃紅四物湯又名加味四物湯，是活血化瘀經典方，由四物湯加桃仁、紅花而成，四物湯具有養血活血之功效，加紅花、桃仁加強活血化瘀之力。左歸丸是滋腎育陰代表方，張景岳根據“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”及“補陰不利水,利水不補陰”等理論思想由六味地黃丸化裁而來，故減去茯苓、澤瀉、牡丹皮“三瀉”，保留熟地、山藥、山茱萸“三補”，加龜板、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、牛膝而成。其中熟地滋腎益精，山藥補脾益腎，加菟絲子、鹿角膠溫腎益精，以意在“陽中求陰”，張錫純謂：“鹿角膠者，因鹿之角原生于頭頂督脈之上，督脈為腦髓之來源，故鹿角膠之性善補腦髓。凡腦中血虛者，其腦髓亦必虛，用之以補腦髓，實可與補血之藥相助為理也(加味補血湯)[5]”。龜板滋腎補陰，山茱萸、枸杞子、牛膝補肝腎，“乙癸同源”，張錫純謂：“萸肉性善補肝，枸杞性善補腎，肝腎充足，元氣必然壯旺，元氣者胸中大氣之根也。且肝腎充足則自脊上達之督脈必然流通，督脈者又腦髓神經之根也(論腦貧血痿廢治法)”[5]。桃紅四物湯與左歸丸合用具有活血不傷血、補血不滯血、補腎益精填髓之效，臨證以虛實之多少而靈活加減運用。

5 驗案舉隅

患者陳某，女，56歲，2020年4月9日22:10因“突發左側肢體無力2小時”入院，入院2小時前，患者無明顯誘因突發頭暈，左側肢體無法活動，吐詞不清，意識不清逐漸加重，出現嗜睡，家屬隨即撥打120送入急診，查頭部CT排除出血后收入腦病科。患者平素性格開朗，既往有“高血壓病、糖尿病”病史10余年。神經系統查體：患者嗜睡，呼之能應，混合性失語，雙眼向右側凝視，左側鼻唇溝變淺，左側肢體未見活動。美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分17分。診斷腦梗死急性期，給予靜脈溶栓治療，患者病情未見明顯好轉，于2020年4月9日23:20在局麻下行全腦血管造影術，提示右側大腦中動脈閉塞，立即行右側大腦中動脈支架取栓及抽吸取栓術+右側大腦中動脈溶栓術，經治療后患者神志清楚，語言流利，左側肢體肌力3級。入院第7天，患者出現精神欠佳，心情不悅，興趣減退，疲倦乏力，不愿積極配合康復治療，舌暗淡，苔少，脈細弦。漢密爾頓抑郁評分量表為16分，提示輕度抑郁(7～17分)，診斷為缺血性腦卒中后抑郁，中醫治以活血化瘀、填精益髓。方選桃紅四物湯合左歸丸加減：紅花6 g，桃仁12 g，生地20 g，當歸12 g，赤芍9 g，川芎9 g，山藥15 g，山茱萸12 g，枸杞子15 g，龜板15 g，川牛膝9 g，菟絲子9 g，鹿角膠30 g，郁金12 g，黃芪30 g。共服用15劑，患者好轉出院，癥見精神尚可，言語清晰，左側肢體肌力4級，抑郁癥狀明顯好轉，漢密爾頓抑郁評分量表為8分(輕度抑郁)。

本案屬缺血性腦卒中后抑郁，發病于卒中后急性期，由瘀血痹阻腦脈，腦中缺血，腦髓損傷，髓海不足，腦神失司，精神失常所致，屬虛實夾雜，實多虛少，故方中熟地易生地，白芍易赤芍，牛膝用川牛膝，增強活血之功，加郁金行氣活血解郁，解血郁，重用黃芪補氣、鹿角膠益髓，正如張錫純言：“因腦部貧血以成內中風證者，原當峻補其胸中大氣，俾大氣充足，自能助血上升，且能斡旋其腦部，使不至耳鳴、頭傾、目眩也。(加味補血湯)”“黃芪以升補胸中大氣，且能助氣上升，上達腦中，而血液亦即可隨氣上注。…鹿角膠者，誠以腦既貧血，其腦髓亦必空虛，鹿角其所熬之膠善補腦髓，腦髓足則腦中貧血之病自易愈也(論腦貧血痿廢治法)”[5]。諸藥合用，以活血化瘀為主，填精益髓，濡養腦髓為輔，使瘀血去，新血生，腦髓充，而神明自安。

6 小結

卒中后抑郁是卒中后常見并發癥之一，可不同程度影響患者的康復，甚至導致自殺，西醫主要治療方法有心理干預與抗抑郁藥物治療如舍曲林、文拉法辛、米氮平等，臨床有一定療效[1]。隨著中醫對卒中后抑郁理論的不斷探討與研究，為中醫藥治療此病奠定了堅實的基礎，臨床上也取得肯定療效。中醫認為腦為元神之府，主神明，司精神活動，腦為髓海，腎主腦髓。曾定倫主任醫師提出缺血性腦卒中后抑郁中醫病機為瘀血痹阻，腦中血少，腦髓損傷，而髓海不足，腦神失養，神明失司，精神活動失常是其發病的關鍵，當治以活血補腎之法即活血化瘀，填精益髓，方選桃紅四物湯合左歸丸加減，在臨床運用中取得一定療效。