卵巢巧克力囊腫要不要手術(shù)

王敏

卵巢巧克力囊腫的學(xué)名為“卵巢內(nèi)膜樣囊腫”，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種常見類型?！芭堋背鲎訉m腔的異位內(nèi)膜在卵巢種植生長(zhǎng)，形成囊腫。每次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，異位生長(zhǎng)在卵巢內(nèi)的子宮內(nèi)膜也會(huì)脫落出血，在囊腫內(nèi)積聚，久而久之形成深褐色、濃稠的液體，看上去很像巧克力液，所以就有了這么個(gè)“美味”的名字。婦產(chǎn)科醫(yī)生常把它簡(jiǎn)稱為“巧囊”。

“兩難”的手術(shù)選擇

巧克力囊腫是否選擇手術(shù)治療，確實(shí)很讓人糾結(jié)：選擇手術(shù)，可能會(huì)破壞卵巢;不做手術(shù)，又會(huì)是一個(gè)“定時(shí)炸彈”。

1.手術(shù)損害卵巢功能。巧克力囊腫多發(fā)于年輕女性。對(duì)于這個(gè)年齡段的患者，首選的手術(shù)方式是腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。很多研究證明，巧克力囊腫本身已經(jīng)降低了卵巢儲(chǔ)備功能，而手術(shù)有可能會(huì)進(jìn)一步損傷卵巢的儲(chǔ)備功能。由于巧克力囊腫形成的特殊性，無(wú)論多么精細(xì)的手術(shù)，都有可能造成一部分正常卵巢組織隨著囊腫被剝離，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能降低。

其次，巧克力囊腫剝除術(shù)后如果不用藥，5年內(nèi)的累積復(fù)發(fā)率約為60%。婦科醫(yī)生在做囊腫剝除手術(shù)時(shí)，都會(huì)盡量清除掉能見到的病灶。但是，巧克力囊腫發(fā)生的病因，如經(jīng)血逆流、免疫異常等，或者說(shuō)適合巧克力囊腫發(fā)生的體內(nèi)環(huán)境沒(méi)法改變，所以，即使手術(shù)切除了病灶，只要卵巢還可以產(chǎn)生雌激素，巧克力囊腫就有可能卷土重來(lái)。如果不得不再次手術(shù)，卵巢功能又會(huì)遭受一次巨大打擊。一些患者再次手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)卵巢功能早衰。

2.不手術(shù)有隱患。單純的藥物治療很難使卵巢巧克力囊腫徹底消失。一旦卵巢上已經(jīng)形成一定規(guī)模的囊腫，藥物治療只能控制囊腫生長(zhǎng)，很難真正消除囊腫。如果您吃了某“神醫(yī)”開的藥，巧克力囊腫消失了，那么，大致可以判斷該囊腫十有八九是生理性囊腫。生理性卵囊腫在育齡期的女性中是非常常見的，即使不經(jīng)任何治療，3-6個(gè)月也會(huì)自然消失。

如果巧克力囊腫長(zhǎng)到比較大，可能在月經(jīng)前后出現(xiàn)自發(fā)性破裂，患者會(huì)突然出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，類似急腹癥，需急診手術(shù)。此時(shí)，囊腫周圍多伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，手術(shù)不易將囊腫剝除干凈;且術(shù)中出血增多。在個(gè)別缺乏治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，甚至可能發(fā)生一側(cè)卵巢被完全切除的情況，患者的損失就大了。

此外，雖然概率比較低，但巧克力囊腫也有可能發(fā)生惡變。資料顯示，絕經(jīng)前巧克力囊腫的惡變率約為l%，而絕經(jīng)后則是1.0%-2.5%。當(dāng)巧克力囊腫為惡性時(shí)，B超多可以發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)壁出現(xiàn)乳頭、結(jié)節(jié)，囊腫血供變豐富等征象，血腫瘤標(biāo)志物CA125的水平也可能較之前明顯升高。

巧克力囊腫或致不孕

巧克力囊腫是一種常見的良性疾病，在育齡女性中發(fā)病率為10%-15%。巧克力囊腫除了讓患者在每次經(jīng)期痛苦萬(wàn)分之外，最大的麻煩是還可能引起不孕。因?yàn)樗鼤?huì)影響到卵巢、輸卵管的功能，由它導(dǎo)致的女性不孕率高達(dá)50.9%

長(zhǎng)大的巧克力囊腫一旦破裂，會(huì)突發(fā)小腹劇痛，甚至?xí)霈F(xiàn)發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。另外，有一部分患者沒(méi)有任何不適，只有在體檢或因不孕做檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫。

到底要不要手術(shù)

基于以往大量的研究數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為卵巢巧克力囊腫的治療原則主要有以下幾點(diǎn)。

1.當(dāng)患者超聲典型并僅存在疼痛癥狀時(shí)，一般采用藥物保守治療，并定期隨訪檢查?？诜茉兴幒驮屑に厥撬幬镏委煹囊痪€選擇。只有當(dāng)藥物無(wú)法控制疼痛癥狀，囊腫快速生長(zhǎng)，或者超聲特征變得可疑時(shí)，才考慮手術(shù)。

2.對(duì)于造成不孕的巧克力囊腫，手術(shù)可以增加生育機(jī)會(huì)。尤其是引起盆腔嚴(yán)重粘連的巧克力囊腫，患者自然懷孕的概率非常低，因此保守治療并不合理。

3.如果囊腫>5厘米，即便沒(méi)有疼痛或者不孕，在排除生理性囊腫和炎性腫塊，且經(jīng)充分的觀察和藥物治療后，囊腫還不縮小，此時(shí)可以考慮進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然，這要結(jié)合患者的年齡、生育要求和評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力來(lái)綜合考慮。

其實(shí)，比囊腫直徑更重要的一個(gè)影響手術(shù)的因素是囊腫的生長(zhǎng)速度?；颊甙l(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫后，如暫不手術(shù)，醫(yī)生通常會(huì)建議每3-6個(gè)月復(fù)查一次超聲，以便了解囊腫的生長(zhǎng)速度。如發(fā)現(xiàn)囊腫長(zhǎng)得比較快，恐怕就難逃“一刀”了。

4.有一種非手術(shù)治療方式聽起來(lái)非常吸引人，即超聲引導(dǎo)下抽吸術(shù)。雖然它比腹腔鏡更微創(chuàng)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率比卵囊腫剝除術(shù)更高。即使抽吸后在囊壁內(nèi)加入硬化劑，也并不能降低疾病復(fù)發(fā)率。此外，通過(guò)囊腫液細(xì)胞學(xué)來(lái)檢查是否為惡性腫瘤是非常不準(zhǔn)確的。因此，超聲引導(dǎo)下抽吸術(shù)不能作為巧克力囊腫治療的一種常見選擇。

預(yù)防復(fù)發(fā)有良方

盡管手術(shù)盡可能地剔除了巧克力囊腫，但仍有部分患者會(huì)在術(shù)后復(fù)發(fā)，尤其是雙側(cè)巧克力囊腫和不能完全剔除干凈的巧克力囊腫。復(fù)發(fā)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的術(shù)后半年，長(zhǎng)的術(shù)后十幾年復(fù)發(fā)都有可能。但也別難過(guò)，還有以下方法可以幫到您。

1.懷孕生子。這是一個(gè)天然又有效的方法，尤其適用于有生育需求的患者。如果巧克力囊腫手術(shù)時(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)生給您的生育評(píng)分（ EFI）較高，說(shuō)明自然受孕的機(jī)會(huì)比較大，那術(shù)后可要抓緊試孕，即使自然受孕機(jī)會(huì)很低，也要積極尋求醫(yī)生幫助，采用輔助生育手段來(lái)幫助懷孕。因?yàn)閼言泻蠹由袭a(chǎn)后哺乳時(shí)間，會(huì)有1-2年的時(shí)間不來(lái)月經(jīng)，復(fù)發(fā)的時(shí)間也會(huì)順延。甚至微小病灶被孕期高水平的孕激素抑制后，有可能就不再長(zhǎng)巧克力囊腫了。但是缺點(diǎn)也很明顯，這個(gè)辦法的有效期限大概也就是1-2年。等月經(jīng)恢復(fù)之后，激素又會(huì)出來(lái)興風(fēng)作浪。

2.長(zhǎng)期口服短效避孕藥。用藥物抑制排卵，減少經(jīng)血逆流，并用高效的孕激素對(duì)抗雌激素，可以達(dá)到避免巧克力囊腫復(fù)發(fā)的效果?？诜茉兴庍m合于長(zhǎng)期服用，在排除禁忌證的情況下，40歲以前服用都是安全的。

3.打促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）針?？蓵簳r(shí)熄滅卵巢功能，模擬絕經(jīng)的效果。沒(méi)了雌激素的作用，巧克力囊腫就難以死灰復(fù)燃。術(shù)后打6針效果好過(guò)打3-4針。但由于其降低了雌激素的副作用，會(huì)引起潮熱、心煩、陰道干澀、骨質(zhì)丟失等問(wèn)題，限制了它的長(zhǎng)期使用。打針結(jié)束后可更換為口服避孕藥、上曼月樂(lè)環(huán)等手段，以長(zhǎng)期維持治療。

4.地諾孕素。是目前唯一專門用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的高效孕激素。它副作用小，適合長(zhǎng)期使用。

在巴西圣保羅召開的第12屆子宮內(nèi)膜異位癥大會(huì)（ WCE）上，各國(guó)專家達(dá)成了共識(shí)：子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性疾病，應(yīng)該像對(duì)待高血壓、糖尿病一樣，做長(zhǎng)期的、終身的管理。

巧克力囊腫對(duì)于很多患者而言，往往會(huì)造成很大的心理壓力，它不但造成長(zhǎng)期痛經(jīng)，損害生育力，即使手術(shù)切除了也有可能卷土重來(lái)。但看完這篇文章，希望親愛的患者朋友們能在治療的道路上勇敢面對(duì)疾病，不要談囊腫色變！