皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術治療外陰癌患者的臨床效果

朱亞飛 謝曉英 葉 萍 徐 玲

贛南醫學院第一附屬醫院婦科，江西贛州 341000

外陰癌是一種比較少見的婦科惡性腫瘤，其發作時患者的外陰局部存在腫塊或結節，部分患者存在瘙癢或疼痛情況，如未及時進行治療極易造成患者死亡[1]。現階段，外陰癌的最佳治療方式是實施手術治療，因此手術方式的選擇成為手術治療的關鍵環節[2]。以往臨床中應用開放性的外陰癌腹股溝淋巴結清掃術極易出現創口經久不愈合，對患者術后的康復情況產生極大的影響[3]。隨著腹腔鏡技術的應運而生，利用皮下通路腹腔鏡股溝淋巴結清掃術治療可以明顯縮短外陰癌患者手術創口愈合的時間，提高臨床愈合率，促進患者康復[4]。本研究分析了皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術治療外陰癌患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2020年5月贛南醫學院第一附屬醫院收治的36例外陰癌患者。納入標準：①術前經病理活檢確診為外陰癌；②符合臨床中外陰癌的臨床癥狀；③患者知情且同意參加本研究。排除標準：①手術治療之前，患者接受過放療、化療等保守治療；②存在嚴重的心、肝、腎等重要器官障礙者；③存在嚴重精神障礙者；④耐受性極差者；⑤中途退出研究者。依據隨機數字表法將入選患者分為對照組與研究組，各18例。對照組中，年齡35～65歲，平均（50.0±1.4）歲；體重41～62 kg，平均（51.5±1.8）歲；宮頸癌國際婦產科聯盟（FIGO）分期：Ⅰa期4例，Ⅰb期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例；類型：鱗狀細胞癌13例，疣狀癌4例，低分化癌1例。研究組中，年齡34～65歲，平均（49.5±1.2）歲；體重42～63 kg，平均（52.5±1.4）歲；FIGO 分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期3例；類型：鱗狀細胞癌14例，疣狀癌3例，低分化癌1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組進行開放性淋巴結清掃術治療，對患者實施全身麻醉，患者呈仰臥位，選擇適當位置進行切口，分離陰唇，隨后將外陰皮膚切開，分離陰道后壁黏膜，切下外陰，同時縫合皮下組織，手術結束。

研究組進行皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術治療，主要步驟如下。

1.2.1 術前準備 術前3 d 開始陰道沖洗、腸道準備，術前對其臍部進行清潔，手術當天清晨禁食，同時利用灌腸對腸道進行清潔，外陰部備皮。

1.2.2 麻醉、體位 利用氣管插管和靜脈復合麻醉，麻醉后選擇膀胱截石位，在此過程保障患者大腿、腹部兩者間呈水平關系，即將腹股溝區盡可能展平，留置尿管。

1.2.3 手術步驟 ①在患者臍部下緣創造出1個約為1 cm 的切口，沿腹股溝方向利用經皮下穿刺的方式放入直徑約10 mm 的穿刺器，一直打到腹股溝區部位，隨后在腹股溝區創造出足夠的皮下氣腹空間。在保障具有清晰的手術視野的基礎上預防廣泛性皮下氣腫等不良并發癥的發生，皮下氣腹建立后應將7～8 mmHg 作為氣腹機最大壓力值。②選取患者臍恥連線的中點部位作1個約0.5 cm 的切口，在右下腹麥氏點部位作1個約0.5 cm 的切口，借助腹腔鏡的清楚術野放入直徑約5 mm 的穿刺器，一直到腹股溝皮下氣腹區部位，從而有效地方便手術器械在手術區的靈活應用。③從患者的腹外斜肌表面持續開展，利用超聲刀由上而下切除存在淋巴結、淋巴管和皮下脂肪的組織直到腹股溝韌帶部位，外側一直到骼前上棘部位，內側則一直到恥骨結節部位，將腹股溝韌帶部位完全暴露出來，將腹股溝三角區清晰地顯現出來。④將闊筋膜充分暴露出來，由闊筋膜表面將其皮下組織到恥骨結節之間約3～4 cm 處進行切除，將隱靜脈裂孔暴露出來；將闊筋膜有效切開，分別向左右兩側進行分離，將長收肌、縫匠肌充分暴露出來，將腹股溝三角區清晰地顯現出來。⑤借助超聲刀離斷大隱靜脈周圍淋巴結、脂肪組織一直到股三角頂部，分離隱靜脈裂孔部位，將股血管鞘充分暴露出來，將其表面存在的淋巴結、脂肪組織完全切除。⑥將切口選在皮下腔隙最低點處的表面皮膚部位，取出整體切除的淋巴結、脂肪。術后對患者進行腹股溝區引流管留置，實施負壓引流操作，將其放置于腹股溝皮下的最低點部位；同時對腹股溝區進行48 h 的加壓包扎。上述切口均逐層縫合，腹腔鏡手術結束。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的近期療效，于治療后2個月評價患者的臨床效果。治療后機體外陰部的腫瘤基本消失為完全緩解（CR）；治療后患者外陰部腫瘤縮小幅度＞50%，無明顯新病灶出現為部分緩解（PR）；治療后無明顯好轉情況，外陰部腫瘤縮小幅度為25%～50%，無新病灶出現為無變化 （NC）；治療后腫瘤增大幅度＜25%或存在明顯的新病灶為進展（PD）。總有效=CR+PR[5]。②比較兩組患者的治療總時間、術后住院時間等住院情況。③比較兩組患者的手術時間，手術出血量，切除左、右側淋巴結數量和術后引流管放置時間等手術結果。④比較兩組患者術后2 周內的皮膚壞死、傷口感染和淋巴囊腫等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布者經過變量轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料用率表示，組間比較采用Fisher 精確檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效的比較

研究組的近期療效高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者近期療效的比較（n）

2.2 兩組患者住院情況的比較

研究組的治療總時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者住院情況的比較（d，±s）

表2 兩組患者住院情況的比較（d，±s）

組別例數 治療總時間 術后住院時間對照組研究組t值P值18 18 23.6±6.8 19.1±5.2 10.457＜0.05 16.3±4.5 13.1±2.7 10.328＜0.05

2.3 兩組患者手術結果的比較

研究組的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組的術后引流管放置時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的手術時間及切除左、右側淋巴結數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術結果的比較（±s）

表3 兩組患者手術結果的比較（±s）

組別例數 手術時間（min） 手術出血量（mL） 切除左側淋巴結數量（個）切除右側淋巴結數量（個）術后引流管放置時間（d）對照組研究組t值P值18 18 153.2±28.3 158.4±48.2 3.514＞0.05 95.5±54.4 57.3±37.2 14.298＜0.05 8.5±4.0 7.2±3.5 1.212＞0.05 7.7±3.5 8.2±4.3 1.026＞0.05 11.9±3.9 9.3±2.1 10.287＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況的比較

研究組的并發癥發生人數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發癥發生情況的比較（n）

3 討論

外陰癌是一種發生于女性生殖系統的惡性腫瘤，其發生率較低，生長過程中均表現為局部浸潤范圍大且多部位出現，具有極大的淋巴結轉移的可能性[6]。外陰癌發作時，患者的外陰局部存在明顯的腫塊或結節，部分患者也出現瘙癢或疼痛等臨床癥狀，對患者的生命健康和生活質量產生極大的威脅和影響[7]。臨床中普遍利用手術治療的方式將病灶進行切除，通常采用腹股溝淋巴清掃術實施治療[8]。腹股溝淋巴清掃術雖然可以明顯增加外陰癌的近期療效，但因開放性手術治療的創口較大，同時存在不利于加壓的關節部位，導致患者術后切口長久無法愈合，對術后的康復治療效果產生極大的影響[9]。隨著腹腔鏡技術的持續發展，皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術逐漸被應用于外陰癌患者的臨床治療中，該手術方式能夠明顯減少術后并發癥數量，同時盡可能不對患者的腫瘤治療效果產生影響，促進患者的臨床康復[10]。

本研究結果顯示，研究組的近期療效高于對照組（P＜0.05），提示應用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術可以明顯提高患者的臨床近期療效，促進患者的康復。主要原因為：皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術主要選取患者的臍部、臍恥連線中點部位和同側麥氏點部位3 處實施皮下穿刺，進一步到達腹股溝區進行切除。針對術中存在的腹股溝淋巴結轉移情況，應用該種清掃術時，無需另外作穿刺孔，更不需要進行體位、器械位置的更換，腹股溝區淋巴清掃術以及具體的盆腔淋巴清掃術可以同時實施，降低了手術對機體的創傷程度，同時較大程度地縮短了手術時間，促進了患者的康復[11]。

本研究結果還顯示，研究組的治療總時間、術后住院時間、術后引流管放置時間均短于對照組（P＜0.05），且研究組的術中出血量少于對照組（P＜0.05）；研究組的手術時間和左、右側淋巴結切除數量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術可以縮短患者的治療時間，優化手術結果，促進患者康復。主要原因為：①皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術在患者雙側腹股溝區利用負壓引流方式實施引流，其有效降低了每天的引流量，縮短了引流管的置管時間，同時減少了因長期置管出現的皮下積液、蜂窩組織炎等多種不良并發癥[12]。②皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術的切口較小，能夠促進患者的手術創口快速愈合，盡可能對大隱靜脈等多種重要血管進行保護，降低了多種并發癥的發生率，縮短了患者的住院時間，有效緩解了患者及家庭的經濟、精神壓力和術后生活質量[13]。

本研究結果顯示，研究組的并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示應用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術可以減少并發癥的發生，具有較高的安全性。主要原因為：①在腹壁處選擇穿刺口，可以盡量擴大手術操作空間，其腹壁通路與建立氣腹空間相比較更具有安全性和易操作性，能夠盡可能降低血管神經的損傷程度[14]。另外，因為女性的腹壁比較松弛，這也降低了手術空間建立的難度[15]。②術后機體下肢無創口，并不影響患者進行下肢活動，縮短了患者的術后下床活動時間，同時降低了因長期臥床造成的術后靜脈血栓形成等并發癥的發生率，具有比較理想的近期效果[16]。

應用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術治療外陰癌具有較高的安全性和可行性，其能夠在保障不影響臨床治療效果的同時明顯降低術后并發癥發生率[17]。由于本研究樣本數量較少，需要大樣本和多中心臨床研究，甚至需要前瞻性隨機對照研究進一步證實其治療效果；同時在未來臨床治療中應該對術后并發癥的監測管理及隨訪腫瘤復發、轉移等細節進行重視[18]。

綜上所述，應用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術治療可以明顯提高外陰癌患者的臨床近期效果，同時極大地縮短患者的治療、住院時間，促進患者的臨床康復；另外可以有效改善手術治療結果。因其切口較小，臨床并發癥發生率持續降低，具有較高的安全性，值得推廣。