選擇性頸淋巴結清除術治療乳頭狀甲狀腺癌的臨床效果

薛 峰 姜 雪

大連市中心醫院乳甲外二科，遼寧大連 116033

乳頭狀甲狀腺癌屬于臨床常見、好發的一類甲狀腺腫瘤，具有發病率高、病殘率高、癌變生長緩慢、預后差等特點，多發生于濾泡上皮細胞。研究統計，其轉移率高達79%，因此需盡早實施手術治療，以免大范圍的病灶全切，損傷周圍正常組織[1]。頸淋巴結清除術是目前防止癌變轉移、清掃淋巴結最常用的方法，按照術式分為功能性頸清術、傳統型頸清術，其中功能性頸清術能夠保證外觀美感，提高功能性，但仍需切除較多血管和頸部感覺神經，可增加術后并發癥發生率[2]。選擇性頸淋巴結清除術能夠減少術后肩部皮膚麻木、永久性耳周枕部麻木率，盡可能地保留了部分頸外靜脈、枕小神經、頸叢皮支，有效提高了患者的生存質量。為進一步探討有效的治療方案，本研究分別比較了兩種手方案的優勢以及在乳頭狀甲狀腺癌患者中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連市中心醫院2018年3月12日～2019年3月18日收治的120例乳頭狀甲狀腺癌患者作為研究對象，按照單雙號隨機化分組分為觀察組（60例）與對照組（60例）。本研究已經相關醫學倫理委員會批準，且參與研究者已知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①患者經病理活檢、影像學、體征評估，確診為乳頭狀甲狀腺癌；②患者腫瘤直徑≤4 cm；③患者術前經甲狀腺功能檢查正常；④患者為初次行甲狀腺癌外科手術，且存在手術適應證；⑤患者各項資料齊全。排除標準：①合并心、肝、腎功能障礙患者；②既往存在甲狀腺癌家族史患者；③多發癌灶患者。觀察組中，平均病程（15.68±3.11）個月；腫瘤大小（2.18±0.29）cm；平均年齡（61.39±4.84）歲；病變位置：左側32例，右側28例；男10例，女50例；臨床分期：Ⅳ期3例，Ⅲ期18例，Ⅱ期22例，Ⅰ期17例。對照組中，平均病程（15.75±3.65）個月；腫瘤大小（2.23±0.41）cm；平均年齡（61.58±4.76）歲；病變位置：左側33例，右側27例；男11例，女49例；臨床分期：Ⅳ期5例，Ⅲ期18例，Ⅱ期21例，Ⅰ期16例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規甲狀腺切除術，常規切開頸部皮膚組織后，牽開神經組織，切除頰部癌變組織，常規清掃周圍淋巴結，盡可能保留甲狀旁腺、無染瘤組織。

觀察組采用選擇性頸淋巴結清除術治療，根據國際分類標準，對頸淋巴結進行分區[3]，常規情況下分為四組，頸內靜脈下組為Ⅳ組，頸內靜脈中組為Ⅲ組，頸內靜脈上組為Ⅱ組，頦下與頜下淋巴結為Ⅰ組；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ三組稱之為側方淋巴結，位于頸內靜脈的后方；Ⅵ組又稱中央組；喉返神經損傷旁、喉前、氣管旁淋巴結為Ⅳ組；頸后三角為Ⅴ組。

60例乳頭狀甲狀腺癌患者中，8例行雙側大部全切+患側及其峽部全切術，31例行患側及其峽部全切術，21例行雙側甲狀腺切除術。具體手術方案：常規切開（行橫向切口）各層組織，顯露甲狀旁腺，在清除側方淋巴結時，離斷或牽開斷胸鎖乳突肌，游離頸內靜脈，切除整塊后方的淋巴脂肪組織；對于中央組（Ⅳ組）的清除范圍，下界為兩側頸總動脈、胸骨上緣，上界為舌骨下緣，內容包括患側喉返神經周圍（顯露甲狀旁腺、解剖喉返神經）、氣管旁、甲狀腺周圍神經，術中注意保護甲狀旁腺。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數、住院時間、視覺模擬量表（VAS）評分、并發癥發生率、術后7 d 陽性率、12個月復發率、結節體積縮小率、結節體積及血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平。

1.3.1 VAS評分 主要評估患者術后24 h 的疼痛狀態，最高分10分，0分表示無明顯疼痛感，10分表示劇烈疼痛[4]。

1.3.2 并發癥 包括甲狀旁腺損傷、甲狀腺功能低下、喉返神經損傷率。

1.3.3 甲狀腺檢測 抽取受檢者4 mL 空腹靜脈血，分離血清，維持5 min，每分鐘3000 r，使用半自動免疫發光儀（日本TOSOH 公司AIA-360型號）檢測FT3、FT4、TSH。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料以率表示，數據比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果的比較

觀察組的術中出血量少于對照組，淋巴結清掃數多于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術效果的比較（±s）

表1 兩組患者手術效果的比較（±s）

組別例數 術中出血量（mL）手術時間（min）淋巴結清掃數（個）住院時間（d）VAS評分（分）觀察組對照組t值P值60 60 33.15±3.33 48.42±4.59 20.858＜0.05 108.62±5.45 149.78±9.66 24.536＜0.05 6.65±1.23 4.18±1.21 11.089＜0.05 4.28±1.66 5.89±1.63 5.360＜0.05 1.10±0.29 2.58±0.34 25.654＜0.05

2.2 兩組患者術后7 d 陽性率、并發癥發生率和12個月復發率的比較

觀察組的術后7 d 陽性率、并發癥發生率、12個月復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后7 d 陽性率、并發癥發生率和12個月復發率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后不同時間甲狀腺結節的比較

觀察組患者術后15、30 d 的結節體積縮小率高于對照組，結節體積小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后30 d 的結節體積縮小率高于術后15 d，結節體積小于術后15 d，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后不同時間甲狀腺結節的比較（±s）

表3 兩組患者術后不同時間甲狀腺結節的比較（±s）

與同組術后15 d 比較，*P＜0.05

組別例數 結節體積縮小率（%）術后15 d 術后30 d結節體積（cm3）術后15 d 術后30 d觀察組對照組t值P值60 60 37.12±5.52 26.07±3.37 13.235＜0.05 68.11±6.85*51.64±5.32*14.709＜0.05 1.54±0.19 2.78±0.32 25.809＜0.05 0.38±0.07*1.61±0.37*25.301＜0.05

2.4 兩組患者治療前后甲狀腺水平的比較

兩組治療前的FT3、FT4、TSH 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后的FT3、FT4、TSH 水平高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后的FT3、FT4、TSH 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后甲狀腺水平的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后甲狀腺水平的比較（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05

組別例數 FT3（pmol/L）治療前 治療后FT4（pmol/L）治療前 治療后TSH（mU/L）治療前 治療后觀察組對照組t值P值60 60 3.61±1.82 3.53±1.55 0.259＞0.05 8.17±1.42*4.69±1.33*13.855＜0.05 2.62±1.97 2.59±1.42 0.096＞0.05 5.33±1.59*3.53±1.78*5.842＜0.05 2.16±0.43 2.15±0.51 0.116＞0.05 6.33±1.59*3.41±1.62*9.964＜0.05

3 討論

乳頭狀甲狀腺癌發病率占甲狀腺癌病變的95%，且病發率可隨著生活習慣改變、環境影響呈上升趨勢，常發生于女性人群中，若干預不及時可影響患者生存率，增加局部復發率[5-6]。為了緩解病癥，阻止癌變轉移，需合理選擇一項手術方案。傳統的甲狀腺切除術能夠順利切除病變組織，但創傷性較大，且后期復發率較高，廣泛推廣受到限制[7-8]。

選擇性頸淋巴結清除術具有療效顯著、復發率高、創傷小、清掃范圍廣等特點，是目前甲狀腺病變常用的治療方法，不僅能夠進一步治愈腫瘤，還可減輕對機體創傷性和周圍正常組織，縮小手術范圍[9-10]。在手術過程中，通過將淋巴結轉移至中央組，再轉移側方，最后移植頸后三角，便于統一處理，能夠降低淋巴結轉移率，阻斷淋巴的回流[11-12]。本研究結果顯示，觀察組的術中出血量少于對照組，淋巴結清掃數多于對照組，手術時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），提示選擇性頸淋巴結清除術能夠提高治療效果，降低手術風險，增加對病灶的清除程度，利于術后病情康復，縮短住院時間。同時觀察組的并發癥、陽性率、復發率以及VAS評分低于對照組（P＜0.05），提示選擇性頸淋巴結清除術能夠在手術期間完全將淋巴結清掃干凈，從而降低復發率，且切口方面更為美觀，利于患者接受，能夠提高手術安全性和可行性[13]。此外，觀察組的FT3、FT4、TSH 水平及結節體積縮小率高于對照組，結節體積小于對照組（P＜0.05），提示選擇性頸淋巴結清除術能夠減輕對甲狀腺功能的影響，縮小結節體積，利于后期恢復[14-15]。

綜上所述，選擇性頸淋巴結清除術能夠減輕對周圍組織損傷，提高手術安全性，降低術后并發癥發生率，用于乳頭狀甲狀腺癌患者中的效果顯著。