住院音樂干預對早產兒腦發育的影響

盧泳雪 霍惠儀 區嘉欣 鄒曉萍 周金玉 何露絲 彭云菊 黃夏純 母 靜 嚴素芬

廣東省佛山市第一人民醫院新生兒科，廣東佛山 528000

動物研究顯示，生命早期的腦發育依賴于適當的聲刺激，正常人類母親子宮內的聲音在胎兒大腦皮層聽覺和語言區域的塑造上扮演重要角色[1]。早產兒音樂治療作為一種模擬子宮內的聲音方式[2]，其在發達國家已廣泛應用于新生兒重癥監護室[3]。2009年，美國印第安納大學Robb 及Carpenter 博士在《Journal of Health Psychology》雜志中提到音樂治療內涵為利用聽覺刺激來實現生理上和心理上期望的變化[4]。早產兒音樂治療在臨床上評估有效的報道眾多，但2016年美國《Pediatrics》雜志的1篇薈萃分析認為，音樂治療短期可以調整嬰兒的呼吸，降低母親的焦慮，母親焦慮降低跟嬰兒今后兩年的發育有關，長期作用仍有待研究[5]。振幅整合腦電圖（amplitude-inte grated electroencephalogram，aEEG）是目前評估新生兒腦功能的一種先進手段，床旁連續監測，可及時發現腦損傷，評估大腦成熟度及預后[6]。蓋澤爾診斷量表智能發育商代表神經系統功能不同方面，蓋澤爾診斷量表評分降低代表腦神經受到損傷[7]。本研究選取佛山市第一人民醫院新生兒科收治的60例母親孕齡≤33周的適于胎齡早產兒為研究對象，考察在住院期間利用aEEG 評估的音樂治療對早產兒腦功能的短期改變效果，分析蓋澤爾診斷量表評估矯正24月齡（即出生后2年）早產兒的長期效果，探索音樂對發育中早產兒腦神經潛在作用的治療方法，探討住院音樂干預對早產兒腦發育的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2018年4月佛山市第一人民醫院新生兒科收治的60例母親孕齡≤33周的適于胎齡早產兒為研究對象，采用隨機奇偶數字表法將其分為觀察組及對照組，每組各30例。觀察組中，男18例，女12例；出生體重（1732.78±298.77）g；孕齡（31.79±1.26）周；出生體重＜1500 g 早產兒10例。對照組中，男19例，女11例；出生體重（1731.57±357.83）g；孕齡（31.68±1.95）周；出生體重＜1500 g 早產兒11例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過佛山市科技局及醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準：①母親孕齡≤33周的適于胎齡早產兒；②早產兒的父母知曉并簽署音樂干預及aEEG 監測同意書；③早產兒的臨床資料完整。排除標準：①頭顱B 超或MRI 提示腦室或腦實質出血、硬腦膜或蛛網膜下腔出血、腦積水、腦白質軟化者；②顱內感染者；③危重癥疾病者（窒息、心肺腎功能不全、重度支氣管肺發育不良、驚厥、嚴重出血、重度黃疸、休克、敗血癥、膿毒血癥、內分泌代謝異常）；④遺傳病或先天畸形者；⑤先天性聽力障礙者；⑥小于胎齡兒。上述排除標準中早產兒相關疾病的診斷，符合《實用新生兒學第五版》的相關標準[8]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組患兒均采用早產兒常規治療，如有創或無創的呼吸管理、營養支持、防治感染、合理液體療法、常規護理等。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 對照組患兒采用常規護理干預，包括鳥巢護理、撫觸及吸吮吞咽呼吸功能訓練，每天干預1次。

1.2.2.2 觀察組 觀察組患兒在常規治療基礎上添加住院音樂干預。在常規治療基礎上，生命體征穩定，矯正胎齡33 周后開始音樂干預至出院，每天9:00～9:20、19:00～19:20 喂奶后安靜清醒時播放音樂20 min；曲子選擇勃拉姆斯《搖籃曲》Matteo Bos I版，旋律平緩，節奏簡單，音頻頻譜分析儀測定基本在1 kHz 內，心率、呼吸、血氧飽和度穩定則循環播放，入睡安靜則音量下調，肢體活動多則音量稍上調，煩躁不安予撫摸，生命體征不穩定則停止；音量控制在30～45 dB，胎教音樂盒放在離頭部20 cm 處，分貝儀耳旁監測音量。護士在旁看護，暫停監護儀報警。

兩組早產兒均在入院3 d 內完善頭顱B 超，隔周復查，發現不符合納入標準及符合排除標準者，退出研究。入院3 d 內進行1次aEEG 檢查，矯正胎齡33周開始，每周檢查1次，每次6 h。連續3～4 周至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組患兒的aEEG 人均檢查次數。

（2）比較兩組干預第1、2、3周的Burdjalov 評分。Burdjalov 評分：采用內特斯尼高力腦功能監護儀（美國Natus Nicolet Monitor）進行考察，按照國際10～20系統安放電極，共8個記錄電極（FP1～FP2，T3～T4，C3～C4，O1～O2），根據Burdjalov 評分標準[9-10]，對4個變量賦分，從而評估腦成熟程度。具體如下：①腦電連續性。腦功能監護儀的振幅微積分統計軟件顯示上下邊界電壓值。其中，下邊界振幅＜3 μV，上邊界振幅15～30 μV，計0 分；下邊界振幅3～5 μV，上邊界振幅20～40 μV，計1 分；下邊界振幅＞5 μV，上邊界振幅＞10 μV，計2分。②睡眠-覺醒周期。無睡眠-覺醒周期，計0分；首次出現正弦樣波形，計1 分；有些周期，計2 分；明確周期但中斷，計3 分；明確周期無中斷，計4 分；規則、成熟、清晰、明顯周期，時程≥20 min，計5分。③下邊界振幅。下邊界振幅＜3 μV，計0 分；下邊界振幅3～5 μV，計1 分；下邊界振幅＞5 μV，計2分。④帶寬。B≤15 μV，LB=5 μV，計0 分；B＞20 μV 或15～20 μV，LB=5 μV，計1 分；B＞20 μV，LB＞5 μV，計2 分；B 為15～20 μV，LB＞5 μV，計3 分；B＜15 μV，LB＞5 μV，計4分。四項總分13分。

（3）比較兩組患兒不同矯正胎齡（矯正胎齡33～＜35、35～＜37、37～38 周）的睡眠-覺醒周期時長。參考足月新生兒腦電圖睡眠進程及其4期圖形特征[8]，分別測量兩組患兒不同矯正胎齡（矯正胎齡33～＜35、35～＜37、37～38 周）aEEG 上的3個睡眠-覺醒周期時程，計算出兩組患兒不同矯正胎齡的睡眠-覺醒周期時長平均值。

（4）比較兩組患兒矯正24月齡（即出生后2年）的蓋澤爾評分。矯正24月齡，兩組患兒均至佛山市第一人民醫院兒童保健門診由專業人員采用北京蓋澤爾發育診斷量表行蓋澤爾評估[11]，分別測試大運動、精細動作、適應行為、語言、個人-社交的5個智能發育商（intelligent development quotient，DQ），DQ=（成熟年齡/實際年齡）×100，DQ=100分為平均水平，DQ 越高，提示兒童的智力發育越好[11]，DQ≥85分為正常，DQ＜75分為落后，75≤DQ＜85分為臨界值[7]。

（5）比較兩組患兒出院時的聽力篩查（瞬態誘發耳聲發射、聽性腦干反應）正常率。早產兒停吸氧及矯正胎齡足月后，行瞬態誘發耳聲發射及聽性腦干反應評估。外耳道接收到短聲誘發耳蝸機械振動傳導到外耳道的空氣振動，則為瞬態誘發耳聲發射正常。對音量≤30 dB nHL 的短聲刺激主要引出Ⅴ波反應，則為聽性腦干反應正常。聽力篩查正常是指瞬態誘發耳聲發射、聽性腦干反應均正常。全部患兒在出院42 d 至佛山市第一人民醫院聽力篩查中心復查，矯正6月齡再復查1次確保安全。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料的均數用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的改用中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒aEEG 人均檢查次數的比較

對照組的aEEG 人均檢查次數為（4.71±1.45）次，觀察組的a EEG 人均檢查次數為（4.78±2.32）次。兩組患兒的aEEG 人均檢查次數比較，差異無統計學意義（t=0.29，P=0.77）。

2.2 兩組患兒干預第1、2、3 周Burdjalov 評分的比較

兩組患兒干預第2、3周的睡眠-覺醒周期、帶寬Burdjalov 評分及Burdjalov 總分均高于本組干預第1周，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒干預第2、3周的腦電連續性、下邊界振幅Burdjalov 評分與本組干預第1 周比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患兒干預第2周的睡眠-覺醒周期Burdjalov 評分、Burdjalov 總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒干預第2周的腦電連續性、下邊界振幅、帶寬Burdjalov 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預第1、3周，兩組患兒的睡眠-覺醒周期、腦電連續性、下邊界振幅、帶寬Burdjalov 評分及Burdjalov 總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒干預第1、2、3 周Burdjalov 評分的比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組患兒不同矯正胎齡睡眠-覺醒周期時長的比較

兩組患兒矯正胎齡35～＜37、37～38周的睡眠-覺醒周期時長均短于本組矯正胎齡33～＜35周，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患兒不同矯正胎齡（矯正胎齡33～＜35、35～＜37、37～38 周）的睡眠-覺醒周期時長均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒不同矯正胎齡睡眠-覺醒周期時長的比較（min，±s）

表2 兩組患兒不同矯正胎齡睡眠-覺醒周期時長的比較（min，±s）

組別 矯正胎齡33～＜35 周矯正胎齡35～＜37 周矯正胎齡37～38 周t 矯正胎齡35～＜37 周與P 矯正胎齡35～＜37 周與t 矯正胎齡37～38 周與P 矯正胎齡37～38 周與矯正胎齡33～＜35 周比較值矯正胎齡33～＜35 周比較值矯正胎齡35～＜37 周 比 較值矯正胎齡35～＜37 周比較值對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值87.49±24.81 80.30±23.24 21.87 0.00 85.81±28.66 75.21±23.65 17.09 0.00 72.34±11.09 68.60±11.94 10.50 0.00 3.17 10.75 0.00 0.00 31.84 8.52 0.00 0.00

2.4 兩組患兒矯正24月齡蓋澤爾評估各項DQ 評分的比較

兩組患兒矯正24月齡的大運動、精細動作、語言、適應行為蓋澤爾評估DQ 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患兒矯正24月齡的個人-社交蓋澤爾評估DQ 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒矯正24月齡蓋澤爾評估各項DQ 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患兒矯正24月齡蓋澤爾評估各項DQ 評分的比較（分，±s）

組別例數 大運動 精細動作 適應行為 語言個人-社交對照組觀察組t值P值30 30 96.18±5.80 96.42±5.09 1.55 0.12 92.57±8.97 93.07±8.97 1.78 0.07 87.12±10.08 86.71±9.12 1.39 0.16 86.12±8.19 86.65±10.48 1.85 0.06 85.22±11.23 87.84±13.78 6.73 0.00

2.5 兩組患兒矯正24月齡個人-社交蓋澤爾評估DQ等級情況的比較

兩組患兒矯正24月齡的個人-社交DQ 等級情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患兒矯正24月齡個人-社交蓋澤爾評估DQ 等級情況的比較[n（%）]

2.6 兩組患兒聽力篩查（畸變耳聲發射、聽性腦干反應）正常率的比較

觀察組患兒出院時聽力篩查正常者28例（93.00%），對照組出院時聽力篩查正常者29例（96.00%）。兩組患兒的聽力篩查正常率比較，差異無統計學意義（χ2=1.39，P=0.24）。42 d 隨訪，兩組患兒的聽力篩查均正常。矯正6月齡，兩組患兒進行復查的聽力篩查結果也均正常。

3 討論

音樂治療發展于20世紀早期[12]，早產兒音樂治療理論認為：胎兒在宮內處于有聲環境，以低音量、低頻率聲音為特征[13]。各種聲音從胎盤傳給胎兒[14]，胎兒聽到母親心跳聲早于妊娠19 周[15]，胎兒聞聲作自身調節[16]。對母體聲音的反應在后顳葉，同時主情緒加工的杏仁核、前額葉眶回也參與，語言相關的皮層也被激活[1]。過早脫離母體的早產兒，被動面對新生兒重癥監護室（NICU）各種聽覺刺激[17]，過度聽覺刺激或感覺剝奪，均加重早產兒應激反應，從而對神經發育造成危害[18]，頻繁應激會致前額葉和海馬等興奮性神經突觸丟失，這部分結構對學習、記憶、情緒調節至關重要，故早產兒多少有些神經行為問題，如多動癥、學習障礙甚至自閉癥等[19]。音樂提供合適的聽覺刺激可減弱應激反應[19]，并可激活有調控情緒記憶、自主神經功能的邊緣系統（杏仁核、海馬、下丘腦等），從而促進心理生理健康發展[20]。有研究顯示，通過音樂能促進早產兒的吸吮吞咽呼吸功能協調[21]。音樂治療需根據患兒的發育情況定制，包括現場或預先錄制的音樂，常選母親的聲音及心跳聲、搖籃曲等，由音樂治療師監督治療的時間、頻率、環境等，評估手段包括生理、心理、行為、社會情感、人體測量學及住院時間影響等多方面，目的是促進嬰兒神經發育及與照護者的依戀[5]。

1997年，美國兒科學會建議NICU 聲音水平不超過45 dB[22]，2000年，美國《Journal of Perinatology》雜志一個多學科專家組建議對發育中嬰兒，不使用耳機及其他附在嬰兒耳朵傳遞聲音的設備[13]。為防聽力損害，本研究中的監控音量低于45 dB，使用低音頻播放，并進行出院前及后續聽力檢查，確保安全。聽音樂時機在寶寶清醒時始，以免打斷安靜睡眠。據文獻表明，NICU 的常規處理會導致早產兒睡眠紊亂，從而影響他們大腦的發育進程[23]。曲子選擇旋律舒緩，音調低中音頻，以寶寶聽音樂安靜入睡，生命體征穩定為有效。

通過aEEG，從神經電生理角度來了解音樂對早產兒腦功能的影響，目前國內文獻寥寥，陳奕江[24]用莫扎特音樂與五行音樂在34～36周，對患兒進行為期2周的干預后發現，音樂可促進腦電背景活動成熟；Stokes 等[25]在對32～36 周患兒實施音樂干預后發現，活動睡眠時Burdjalov 得分更高，睡眠-覺醒周期比矯正胎齡平均成熟了1周。

本研究想通過一首搖籃曲在合適的音量音頻、特定時間于溫箱內播放，旨在降低早產兒對外界環境的應激反應，從aEEG 結果評估音樂干預是否對腦發育短期有促進作用。本研究中患兒均為母親孕齡≤33周的適于胎齡早產兒，對照組采用常規護理干預，觀察組在常規護理基礎上采用住院音樂干預。研究結果顯示，干預第1、3周，兩組患兒的睡眠-覺醒周期、腦電連續性、下邊界振幅、帶寬Burdjalov 評分及Burdjalov總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組干預第2周的睡眠-覺醒周期Burdjalov 評分、Burdjalov總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示音樂干預可促進早產兒的腦功能成熟。本研究結果還顯示，觀察組患兒矯正胎齡33～＜35、35～＜37、37～38周的睡眠-覺醒周期時長均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示音樂干預對早產兒的睡眠～覺醒周期時長也有較好的作用。Levy 等[23]通過持續多導睡眠圖統計孕齡＞35周的晚期早產兒到足月睡眠-覺醒周期時程，平均50～60 min。本研究中采用住院音樂干預的觀察組，其睡眠-覺醒周期時長更接近足月兒[23]。睡眠-覺醒周期的出現及成熟，代表了中樞神經系統調節功能的完整性及成熟性[26]。

本研究結果顯示，兩組患兒干預第2、3周的腦電連續性、下邊界振幅Burdjalov 評分與本組干預第1周比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這與Burdjalov 評分為定性評價有關，也提示腦電連續性、下邊界振幅的發育在矯正胎齡33 周時已基本成熟。但兩組患兒干預第2、3周的睡眠-覺醒周期、帶寬Burdjalov 評分及Burdjalov 總分均高于本組干預第1周，差異有統計學意義（P＜0.05），提示不論聽音樂與否，矯正胎齡33周后，隨著胎齡成熟，睡眠-覺醒周期、帶寬也處于快速發育中。本研究結果顯示，觀察組患兒干預第2周的睡眠-覺醒周期Burdjalov 得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預第3周，兩組患兒的睡眠-覺醒周期Burdjalov 得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩組的睡眠-覺醒周期的差距隨著胎齡成熟明顯縮小，也跟Burdjalov 評分為定性評價有關。本研究結果顯示，觀察組在干預第2周的帶寬Burdjalov得分稍高于對照組，但兩組患兒干預第2周的帶寬Burdjalov 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩組的帶寬差距不明顯，跟Burdjalov 評分為定性評價有關。本研究均剔除了窒息、重度黃疸、顱內感染出血、代謝紊亂、重度支氣管肺發育不良等嚴重影響患兒腦發育的不良因素，故上述Burdjalov 相關指標、不同矯正胎齡睡眠-覺醒周期時長的變化，符合胎齡對早產兒aEEG 有影響的規律[27]。隨著胎齡成熟，其腦功能發育也逐漸成熟，而音樂的干預則有短期的促進作用。

蓋澤爾發育診斷量表體現嬰兒發育的不同維度水平，全面、連續地反映個體發育情況[7]，其中個人-社交行為是反映嬰兒對居住地社會文化環境個人反應能力的一項評價指標；適應行為是反映嬰兒探索一個簡單物體、解決問題能力的評價指標；語言是反映包括對他人語言模仿和理解能力的一項評價指標；大運動是反映嬰兒坐站爬走跳等能力的指標；精細動作反映嬰兒用手和手指抓握、操縱物體能力的一項評價指標。適應行為的發展和表現，受運動能力的影響和限制，運動能力發展促進適應行為發展，較多機會與人相處，對提高個人-社交行為有重要影響，家庭人口多、語言環境豐富更適于嬰兒的語言發展[28]。本研究中，兩組患兒的各項蓋澤爾評分均無達到100分，提示總體發育低于該年齡的平均水平。本研究結果還顯示，兩組患兒矯正24月齡的大運動、精細動作、語言、適應行為蓋澤爾評估DQ 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患兒矯正24月齡的個人-社交蓋澤爾評估DQ 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示音樂干預對早產兒的DQ 能產生作用。但是，本研究未進行詳細的家庭調查，缺乏更加深入的研究，尚待進一步研究。崔紅等[28]進行的研究分析結果顯示，家庭結構、看護人對早教的認識、父親帶孩參與度等，都會影響到孩子運動、語言、社交的能力。個人-社交能力培養受多因素的影響，住院期間短暫音樂治療，是否可減少腦損傷，達到遠期的效果，還待更好的檢查方法去證實。本研究中，觀察組在個人-社交方面得分正常的人數占比高于對照組，得分落后及臨界的人數占比低于對照組，但兩組患兒矯正24月齡的個人-社交DQ 等級情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能跟兩組腦損傷高危人數相當有關，對這部分人群，采取音樂干預及常規治療的效果欠佳，還需要更優化的干預方法去幫助患兒，也有待深入研究。

綜上所述，從aEEG 結果評估可知，音樂干預對早產兒的腦發育短期有促進作用，但兩組患兒總體發育仍低于相同年齡的平均水平。未發現音樂干預對患兒有不良影響，且觀察組患兒在個人-社交行為方面的表現較好。但本研究的病例數有限，出院后患兒的家庭養育條件存在差異，遠期效果仍需更深入探究。