多參數磁共振成像在子宮癌肉瘤與低危型子宮內膜癌鑒別診斷中的應用價值

劉 靜

遼寧省本溪市中心醫院放射科，遼寧本溪 117000

子宮癌肉瘤（CS）是上皮細胞與間質組成的分化型子宮內膜癌，本病屬于高危型子宮內膜癌（EC），CS患者復發率高且生存率較低，臨床上主張對此類患者進行淋巴結清掃術（LD）治療[1]。相比之下，低危型EC的預后結果較良好，低危型EC患者淋巴結轉移的風險更低，臨床上認為一般可不進行LD 術治療[2]。CS 和低危型EC患者的臨床癥狀表現存在一定相似性，但臨床對于兩種疾病患者治療方式與預后差別相對較大，臨床上需采取有效措施進行鑒別診斷。磁共振成像（MRI）是針對CS 和低危型EC患者術前診斷與分期常用影像學檢查方法[3-4]。本研究以評價針對CS 和低危型EC患者的鑒別診斷中，常規MRI、擴散加權成像（DWI）結合動態增強掃描（DCE）等多參數磁共振成像的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年3～11月本溪市中心醫院收治的CS患者和低危型EC患者各20例，分別為CS組和低危型EC組。納入標準：①納入患者均經病理檢查確診為CS 或低危型EC；②首次接受方案治療；③低危型EC 符合國際婦產科聯盟（FIGO）的分期診斷且均為Ⅰ～Ⅲ期患者，組織學分級（G）1～2級。CS組中，年齡43～72歲，平均（60.3±4.2）歲；FIGO 分期，Ⅰ期15例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例；臨床表現，陰道不規則出血或流液18例，月經紊亂3例。低危型EC組中，年齡41～72歲，平均（60.6±4.9）歲；臨床癥狀，陰道不規則出血或流液20例，月經紊亂4例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

患者均接受MRI檢查。通過GE HDxt 1.5T MRI掃描儀進行掃描，采用八通道的相控陣體部線圈，分布對患者進行盆腔平掃與MRI 增強掃描。掃描設置：①軸位。T1WI序列TR 175 ms、TE 1.8 ms，矩陣320×224，掃描層厚5 mm、間距1 mm。T2WI序列TR 4400 ms、TE 106.6 ms，矩陣288×224，掃描層厚5 mm、間距1.5 mm。DWI：TR 4375 ms、TE 65.6 ms，掃 描 矩 陣128×128，掃描層厚5 mm、間距1.5 mm。增強T1WI：TR 4 ms，TE 1.9 ms，掃描矩陣320×224，掃描層厚4 mm、間距0 mm。②矢狀位。T2WI：TR 3040ms、TE 108.0 ms，掃描矩陣320×224，掃描層厚6 mm、間距1.0 mm。增強T1WI：TR 3.9 ms、TE 1.8 ms，掃描矩陣288×224，層厚4 mm、間距0 mm。增強掃描應用LAVA序列，對比劑應用馬根維顯對比劑，以0.2 mL/kg 體質量，控制推注速率2.0 mL/s。

1.3 MRI檢查定性及定量分析

MRI 定性分析。①病灶形態：以腫瘤呈團塊狀、類圓形為局限型，腫瘤呈匍匐狀、不規則形為彌漫型。②結合帶：觀察內膜、肌層間低信號帶的完整性與連續性。③腫瘤囊變/壞死：以長T1、長T2 信號影，及增強后強化提示囊變/壞死。④出血：以短T1、長T2 信號影提示出血。⑤血管流空影：以T2WI 管狀流空信號穿行于瘤體內部提示血管流空影。

MRI 定量分析。①測量腫瘤最大徑、腫塊內膜厚度與宮腔前后徑比值（ETAP）。②表觀擴散系數（ADC）值：通過AW 4.6 GE后處理工作站分析處理T2WI、DWI圖像，明確ADC圖像上病變范圍，于病灶最大截面實質區添加感興趣區（ROI），3次測量每個病灶ADC 并記錄平均值。③動態對比增強（DCE）定量參數：通過Functool 處理分析DCE-MRI 參數，選擇病灶早期強化最明顯區域劃取ROI，并獲取時間-信號曲線（TIC），計算最大相對強化率（MRER）=[（信號峰值強度（SIpeak）-未強化信號強度（SIO）]/SIO；流出率（Washout）=[（強化末期信號強度（SIlast）-SIpeak）]/SIpeak。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS 20.0 軟件分析，計量數據均采用均數±標準差（±s）描述，組間比較行t 檢驗；計數數據以百分率描述，組間比較行χ2值檢驗。以P＜0.05 表示對比差異存在統計意義。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，對比定量參數曲線下面積（AUC），明確最佳診斷的閾值與診斷效能。

2 結果

2.1 MRI檢查對CS 和低危型EC定性分析結果的比較

CS患者T2WI序列呈高/混雜信號，T1WI序列呈低/混雜信號，DWI 可見高/混雜高信號，增強掃描提示病灶存在不均勻強化；低危型EC患者T2WI序列呈高信號，T1WI序列呈等信號，DWI 可見高信號，增強掃描提示病灶存在輕度、均勻強化。CS患者的囊變/壞死、出血以及血管流空影檢出率均高于低危型EC患者，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1、圖1，封三）。

圖1 低危型內膜樣腺癌

表1 MRI檢查對CS 和低危型EC定性分析結果的比較（n）

2.2 MRI檢查對CS 和低危型EC定量結果的比較

CS患者與低危型EC患者的ADC、rADC 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。CS患者的腫瘤最大徑、ETAP 及MRER 大于低危型EC患者，Washout 低于低危型EC患者，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 MRI檢查對CS 和低危型EC定量結果的比較（±s）

表2 MRI檢查對CS 和低危型EC定量結果的比較（±s）

組別 ADC（10-3mm2/S） rADC 腫瘤最大徑（mm） ETAP Washout MRER CS組（n=20）低危型EC組（n=20）t值P值0.93±0.25 0.94±0.26 0.124＞0.05 0.66±0.18 0.66±0.20 0.000＞0.05 58.12±20.58 27.21±11.39 5.877＜0.05 0.72±0.22 0.37±0.20 5.264＜0.05 0.04±0.02 0.31±0.15 7.979＜0.05 2.12±0.51 0.58±0.23 12.310＜0.05

2.3 ROC曲線分析MRI 在CS 與低風險EC 的鑒別診斷效能

ROC曲線分析提示腫瘤最大徑AUC=0.877、ETAP AUC=0.906、MRER AUC=0.979（圖2，封三）。診斷閾值取腫瘤最大徑=38.2 mm、ETAP=0.479、MRER=1.300敏感度與特異性最高。

圖2 腫瘤最大徑、ETAP、MRER 的ROC曲線圖

3 討論

CS 是一種臨床上較罕見的化生型EC。CS 以其癌性成分作為腫瘤的高侵襲性原始驅動力，在生物學行為上CS 與高級別EC 存在相似性，但CS 早期的轉移率較高，且患者預后相對更差[5-8]。在歐洲腫瘤內科學會-歐洲婦科腫瘤學會聯合歐洲放射腫瘤學學會（ESMO-ESGO-ESTRO） 共識會議中，CS 被歸類于高危型EC，臨床主張對CS患者行LD 手術及進行相關輔助治療。因此，術前對CS患者的準確評估更有利于優化對此類患者治療方案并促進預后的改善[9]。研究顯示，CS 與低危型EC 主要以不規則性陰道流血作為主要癥狀，單純通過臨床指標往往難以有效區分兩種疾病。而MRI檢查具多序列、多角度等成像的特點，在針對此類患者的診斷中可有效提供患者子宮、子宮周圍組織解剖學信息。且DWI、DCE-MRI檢查可作為MRI檢查的補充，其定量參數數據可對CS 與低危型EC 臨床鑒別診斷提供影像學參考依據[10-11]。

在MRI檢查定性指標對CS患者與低危型EC患者鑒別診斷發現，CS患者T2WI序列呈高/混雜信號，T1WI序列呈低/混雜信號，DWI 可見高/混雜高信號，增強掃描提示病灶存在不均勻強化；低危型EC患者T2WI序列呈高信號，T1WI序列呈等信號，DWI 可見高信號，增強掃描提示病灶存在輕度、均勻強化[12]。CS患者與低危型EC患者囊變/壞死、出血以及血管流空影對比存在顯著差異。研究認為CS 數據雙向分化腫瘤，其組織異質性較明顯，且CS 惡性程度更高，腫瘤生長快速，CS 瘤體內更易缺血并導致出現凝固性壞死，因此，CS 瘤體信號混雜。對于MRI檢查提示瘤體內信號混雜且存在血管流空影時，可高度懷疑為CS[13]。

研究顯示，CS患者與低危型EC患者ADC、rADC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。CS患者與低危型EC患者腫瘤最大徑、ETAP、Washout 及MRER 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，研究經ROC曲線分析提示腫瘤最大徑AUC 為0.877、ETAP AUC 為0.906、MRER AUC 為0.979。診斷閾值取腫瘤最大徑=38.2 mm、ETAP=0.479、MRER=1.300敏感度與特異性最高。對此，測量腫瘤最大徑、ETAP 等的結果直觀，可作為臨床對CS 與低危型EC患者鑒別診斷參考。DWI 可無創檢測出水分子彌散受限情況，研究發現，rADC值受患者個體差異，ROI 定位、大小的影響較小，與ADC值的檢測結果相比更準確。DEC-MRI可動態觀察患者腫瘤內血供情況，并可通過相關定量參數來反映患者腫瘤內微血管灌注特征[14]。研究提示CS患者MRER 相比低危型EC 更高，導致出現該情況原因可能為：CS 中的肉瘤成分增強后出現明顯強化，其強化程度與子宮肌層相似，低危型EC 僅為單一的癌性成分，增強后主要表現為輕度強化。EC 可對正常組織供血動脈造成破壞，低危型EC 的分化程度較高、其內新生血管更少，導致其增強后的微血管灌注率更低，因此，強化程度相對更低[15]。而CS 的體積較大，腫瘤的血管擴張、迂曲，因此，對比劑的停留時間更長，在中后期多呈持續性的強化。

綜上所述，CS 與低危型EC 診斷中MRI檢查中腫瘤最大徑、ETAP 與MRER 對指標具有鑒別診斷作用。