四妙散加味聯(lián)合后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并腎積膿的臨床效果

沈思瑤 曾曉春 趙 紅 李建民 饒品浪 熊軍輝

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，江西南昌 330000

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是泌尿科中較為常見(jiàn)的疾病，結(jié)石的長(zhǎng)期嵌頓會(huì)引起尿路感染，嚴(yán)重者可引發(fā)腎臟感染，最終形成腎積膿[1]。目前臨床對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并腎積膿的治療常選擇后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RPUL），能取得較好的治療效果，但術(shù)后仍存在加重感染的不利因素[2]。因此，采取聯(lián)合醫(yī)藥的方式進(jìn)一步優(yōu)化治療方案是目前臨床醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。既往常見(jiàn)的聯(lián)合用藥藥物為排石顆粒，當(dāng)前四妙散加味聯(lián)合RPUL 方案被廣泛應(yīng)用，但臨床針對(duì)單一RPUL 方案、排石顆粒聯(lián)合RPUL 方案以及四妙散加味聯(lián)合RPUL 方案治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并腎積膿效果的對(duì)比研究不多。基于此，本研究擬探討輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并腎積膿采用RPUL 與四妙散加味聯(lián)合治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2020年4月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的80例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并腎積膿患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同將其分為A組（28例）、B組（26例）、C組（26例）。A組中，男15例，女13例；年齡22～71歲，平均（46.12±5.23）歲；病程3～14個(gè)月，平均（8.21±1.45）個(gè)月。B組中，男14例，女12例；年齡23～72歲，平均年齡（46.56±5.12）歲；病程4～13個(gè)月，平均（8.43±1.56）個(gè)月。C組中，男15例，女11例；年齡21～70歲，平均年齡（45.89±5.46）歲；病程5～12個(gè)月，平均（8.65±1.11）個(gè)月。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中濕熱蘊(yùn)結(jié)證，主癥——腰痛或尿流突然中斷，尿頻、尿急；次癥——全身乏力、惡心嘔吐、口干舌燥；舌脈——舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)；②CT 提示腎臟有膿液聚集及伴腎實(shí)質(zhì)破壞；③影像學(xué)提供依據(jù)支持輸尿管上段結(jié)石造成梗阻。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腎結(jié)石；②嚴(yán)重心血系統(tǒng)疾病；③病歷資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 A組 A組患者采用四妙散+RPUL 治療。①RPUL：選取健側(cè)臥位，分別在腋腋后線肋下緣、腋前線臍水平處及中線髂棘上2 橫指依次置入10 mm trocar、10 mm trocar、5 mm trocar，建立工作通道。在腰大肌內(nèi)緣找到輸尿管，并在結(jié)石上緣擴(kuò)張輸尿管處，縱行切開1～2 cm，見(jiàn)到有液體溢出時(shí)，將膿液吸盡，并將結(jié)石取出，同時(shí)留置雙J 管，隨后將輸尿管縫合，可選用3-0可吸收線縫合，縫制1～2 針，結(jié)束后，分別留置導(dǎo)尿管和腹膜后引流管引流。②四妙散加味，藥劑組方：蒼術(shù)12 g，黃柏12 g，薏苡仁12 g，川牛膝12 g；隨證加減：風(fēng)水泛濫型者加茯苓6 g、澤瀉5 g；水濕停滯型者加黃芪10 g、桂枝12 g；瘀血阻滯型者加澤蘭9 g、益母草20 g、丹參6 g。于術(shù)后第1天，上述藥物水煎熬，取汁液300 mL，1劑/d，2次/d，治療1周。

1.3.2 B組 B組患者采用排石顆粒+RPUL 治療，RPUL 方法同A組，排石顆粒（無(wú)糖型，南昌濟(jì)生制藥，生產(chǎn)批號(hào)：20150321-2、20170204-2、20190506-2）于術(shù)后第1 天起開始服用，3次/d，1 包/次，治療1周。

1.3.3 C組 C組患者進(jìn)行單一的RPUL 治療，方法同A組。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后1周，采集兩組患者空腹肘靜脈血，離心取血清放在冰箱里保存，等待測(cè)量。采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定降鈣素原（PCT）；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀測(cè)定。采集兩組患者晨尿5 mL，采用白細(xì)胞脂酶法檢測(cè)尿白細(xì)胞（U-WBC）。②觀察記錄患者術(shù)后溫超過(guò)38.5℃的天數(shù)、拔管時(shí)間及疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估患者的疼痛程度，用0～10 分計(jì)分法，分值越高，疼痛程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，三組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后血清PCT、U-WBC 和RBC 的比較

A組患者術(shù)后1周的血清PCT、U-WBC 及RBC水平均低于B組、C組，且B組患者的血清PCT、U-WBC及RBC 水平均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者術(shù)后血清PCT、U-WBC 和RBC 的比較（±s）

表1 三組患者術(shù)后血清PCT、U-WBC 和RBC 的比較（±s）

與C組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別 PCT（ng/L） U-WBC（×109/L） RBC（×1012/L）A組（n=28）B組（n=26）C組（n=26）F值P值0.39±0.07ab 0.58±0.15a 0.72±0.19 35.796 0.000 7.42±1.13ab 9.45±1.56a 12.36±1.69 76.467 0.000 4.56±0.23ab 6.12±0.46a 8.16±0.16 916.927 0.000

2.2 三組患者術(shù)后體溫超過(guò)38.5℃天數(shù)、拔管時(shí)間及VAS評(píng)分的比較

A組患者術(shù)后體溫超過(guò)38.5℃天數(shù)、拔管時(shí)間短于B組、C組，VAS評(píng)分均低于B組、C組，且B組患者術(shù)后體溫超過(guò)38.5℃天數(shù)、拔管時(shí)間均短于C組，VAS評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者術(shù)后體溫超過(guò)38.5℃天數(shù)、拔管時(shí)間及VAS評(píng)分的比較（±s）

表2 三組患者術(shù)后體溫超過(guò)38.5℃天數(shù)、拔管時(shí)間及VAS評(píng)分的比較（±s）

與C組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

體溫超過(guò)38.5℃天數(shù)（d） 拔管時(shí)間（d） VAS評(píng)分（分）（n=28）（n=26）（n=26）4.32±1.23ab 6.01±1.12a 7.12±1.30 36.242 0.000 2.23±0.45ab 4.01±0.12a 5.12±0.23 620.565 0.000 1.20±0.27ab 3.24±1.01a 4.56±1.23 91.589 0.000

3 討論

腎積膿是輸尿管上段嵌頓性結(jié)石常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者在發(fā)病時(shí)，一般會(huì)伴有感染癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)尿膿毒癥，主要是因?yàn)槟I積膿常伴有腎盂內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)被破壞，繼而引發(fā)尿膿毒癥，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，不利于患者預(yù)后的改善[5-7]。因此，及時(shí)采取有效的措施治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并腎積膿是改善患者預(yù)后的重點(diǎn)。

RPUL 是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并腎積膿的常用手術(shù)方案，具有損傷小、術(shù)后腸道恢復(fù)較快、不易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)，已逐漸成為治療該病的首選方式[8-9]。RPUL 治療過(guò)程中能夠有效控制取石時(shí)間，減少術(shù)中出血，同時(shí)能夠有效降低腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力，使腎臟處于相對(duì)負(fù)壓水平；但該術(shù)式術(shù)后仍存在輸尿管縫合創(chuàng)面水腫、麻醉、臥床等加重感染的不利因素[10-11]。排石顆粒是既往術(shù)后常用的藥物，主要成分有連錢草、車前子、甘草、滑石、木通、忍冬藤等，其中甘草補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈；忍冬藤清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)。上述藥物能起到通淋排石、清熱利水的功效；同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，該藥不僅能鎮(zhèn)痛、抗炎，還可以阻止結(jié)石形成，但在服藥期間，需要大量飲水[12-13]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后1周的血清PCT、U-WBC及RBC 水平均低于B組、C組，且B組的血清PCT、U-WBC 及RBC 水平均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組術(shù)后體溫超過(guò)38.5℃的天數(shù)、拔管時(shí)間短于B組、C組，VAS評(píng)分均低于B組、C組；且B組術(shù)后體溫超過(guò)38.5℃的天數(shù)、拔管時(shí)間短于C組，VAS評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示RPUL 與四妙散加味聯(lián)合治療效果更佳，可以有效改善病情，減輕患者疼痛感。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的辨證分型以濕熱蘊(yùn)結(jié)型為主，認(rèn)為結(jié)石的產(chǎn)生是因?yàn)榈靥帩駸幔螂讱饣αΓ瑵駸嶂皠t聚而不化，進(jìn)而蘊(yùn)結(jié)下焦，故形成結(jié)石；治療原則為行滯化瘀、清熱利濕。本研究中實(shí)施的四妙散善治下焦之濕熱，源自清朝張秉成之《成方便讀》，主要由蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝組成，其中以黃柏為君，蒼術(shù)臣之，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；蒼術(shù)燥濕健脾；牛膝導(dǎo)熱下行、通淋利濕，薏苡仁輔以除痹利脾，此二者為佐使。隨證加減治療中茯苓、澤蘭利水消腫，滲濕；桂枝利尿，四妙散加味諸藥合用，共同起到標(biāo)本兼顧的作用，治療效果更好。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，黃柏、蒼術(shù)的生物活性提取物有較強(qiáng)的抗炎抑菌作用，能有效降低血清PCT、U-WBC 及RBC 水平；牛膝及薏苡仁可解熱、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫，改善患者的疼痛程度，更好地緩解臨床癥狀，治療效果較好[14-15]。

綜上所述，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并腎積膿采用RPUL 與四妙散加味聯(lián)合治療的效果更佳，可以有效改善病情，減輕患者疼痛感。