脾陰虛內涵及方證芻議?

楊九天， 劉喜明

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院， 北京 100053)

迄今為止，中醫(yī)基礎理論研究對于脾陰虛的論述尚缺乏完整的理論體系[1]，但脾陰虛證型在臨床中客觀存在?！端貑枴毭握撈芬嘌裕骸叭松行?不離陰陽?！睆闹嗅t(yī)陰陽理論角度來看，五臟疾病均可劃分陰陽，因此深入研究脾陰虛理論，以盡可能發(fā)揮其臨床應用價值，具有重要意義。本文立足于發(fā)掘歷代醫(yī)家對脾陰虛的散在論述，進而明晰其內涵及方證特點，以期為臨床治療此類疾病提供參考。

1 對脾陰虛的認識

脾陰虛理論萌芽于兩漢時期，發(fā)展于宋金元時期，成熟于明清民國時期。根據歷代醫(yī)家對脾陰虛的描述及探討，在此對脾陰的生理功能和病理狀態(tài)進行詳細闡釋。

1.1 脾陰本質為營

《靈樞·本神》言：“脾藏營?！标P于營的解釋，《靈樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑?！薄懊凇保墩f文解字》釋義：“俠流也。[2]”根據錢玄同記錄章太炎講授的記錄：“俠流者，夾流也。夾之使沮剩而流清也。”由此可見，脾中所藏之“營”可劃分為營氣和營陰兩個部分，營陰即自胃而來之水谷精微。其中營氣通過夾帶“胃中而來之水谷精微”注入脈中化而為血，一部分外達四末以濡養(yǎng)四肢，另一部分內注五臟六腑以濡養(yǎng)在內之臟腑。營氣主轉輸，營陰化血主濡養(yǎng)，故脾中之“營”兼具轉輸和濡養(yǎng)的作用，后世醫(yī)家即將此歸納為脾陰。如《丹溪心法》中記載：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否”[3]，說明脾陰在運化和輸布水谷精微過程中的重要性；張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出：“治陰癥者，當以滋脾陰為主。脾陰足，自然灌溉諸臟腑也”[4]，說明脾陰在濡養(yǎng)灌溉五臟六腑過程中的重要性。

1.2 脾陰虛本質為氣陰兩虛

前文已述，脾陰包含營氣和營陰兩部分，故脾陰虛臨床多表現為氣陰兩虛。明·繆希雍首先對脾陰虛的臨床表現進行了詳細闡發(fā)，并在《神農本草經疏》中言：“若脾虛，漸成腹脹，夜劇晝靜，病屬于陰，當補脾陰。[5]9”同時期的張景岳提出勞倦發(fā)熱當從脾陰論治的觀點，其后蒲輔周指出了脾陰虛的具體癥狀:“手足煩熱,口干不欲飲,煩滿,不思食”[6]。氣虛則不運不升，故臨床多見腹脹納呆及乏力勞倦等癥狀；陰虛則不濡不斂，故臨床多見唇干舌燥及手足煩熱等癥狀。值得注意的是，脾陰虛患者大便多溏結不調，營氣虛失于轉輸運化則大便溏薄，營陰虛失于濡潤滋養(yǎng)則大便燥結。

2 脾陰虛具體證型細辨

脾陰虛臨床根據虛實的不同可分為虛損傷脾陰、胃熱傷脾陰以及濕熱傷脾陰3種證型。其中虛損傷脾陰為純虛證，胃熱傷脾陰和濕熱傷脾陰為虛實夾雜證，以下分別對3種證型進行詳細闡釋。

2.1 虛損傷脾陰證

虛勞傷脾陰證最早見于張仲景《金匱要略》虛勞病篇：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。[7]”細觀其所言之癥即為脾陰虛證。腹為太陰之地，脾陰傷失于濡養(yǎng)則里急腹痛；脾主四末，脾陰傷則見手足煩熱；脾陰傷則其余四臟失于灌溉濡養(yǎng)，故心血虧虛則見心悸；肺陰虧虛則見鼻衄，腎陰虧虛、熱擾精室則見夢失精，肝陰虧虛、筋失濡養(yǎng)則見四肢酸疼；脾絡上系舌本，腎絡上挾咽喉故見咽干口燥。張仲景之后，明·張景岳明確提出脾陰傷的虛損疾病，并在《景岳全書·傳忠錄》言：“凡勞倦傷脾而發(fā)熱者，以脾陰不足，故易于傷，傷則熱生于肌肉之分，亦陰虛也”[8]，指出勞倦傷脾之發(fā)熱為脾陰不足所導致。其后胡慎柔對此進行了更為細致的闡發(fā)，并在《慎柔五書》中對虛損病分為三關，第一關為大病之后，十數日間陽氣虛弱內陷發(fā)熱，此時以內熱郁閉為主，脾胃元氣虛損為次，主李東垣升陽散火湯以發(fā)郁熱；第二關為虛損日久，脾胃元氣虛損日顯，內熱郁閉為次，呈現正衰之勢，主保元湯、四君子湯之類以扶元氣；第三關為元氣虧損日久，氣損及陰，致脾陰虧虛，臨床見六脈俱數、聲啞、口中生瘡、晝夜發(fā)熱無間等陰傷表現，主四君子加黃芪、山藥、蓮子肉、白芍、五味子、麥門冬以健脾氣、滋脾陰[9]34-35，由此可見，虛損傷脾陰證早期以脾氣虛為主，日久而氣傷及陰，導致氣陰兩虛。

2.2 胃熱傷脾陰證

胃熱傷及脾陰證的思想最早見于張仲景的《傷寒論》，其所言之“脾約”證即為胃熱傷脾陰證。細觀其條文：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相摶，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。[10]”此為太陽陽明證，傷寒外襲太陽后不解，內入陽明，邪熱聚于陽明胃土則脾臟營氣受約束而不能為胃行其津液，水谷精微無法由胃輸送至脾，故而出現脾陰虛的表現。熱迫太陽之腑故見小便頻數；邪氣充塞陽明阻滯胃脈氣機，同時邪熱耗傷津液，脈道津液虧虛故見趺陽胃脈浮澀，腸道津液虧虛故見大便燥結堅硬。麻子仁丸以枳實、厚樸及大黃之小承氣湯意以泄胃熱，麻子仁、杏仁、白芍以養(yǎng)脾陰而潤燥，同時以蜜和丸，亦取蜜能潤燥之意。此時以胃腑邪熱及脾陰虧損并見，為虛實夾雜之證。

2.3 濕熱傷脾陰證

脾為陰臟，喜燥而惡濕。長期飲食失節(jié)或脾氣虧虛日久，則會導致脾臟運化失常而生濕，濕停中焦，阻滯氣機則脾中營氣益虛，濕邪日久不化則郁而生熱，進而傷及脾中營陰。吳鞠通在《溫病條辨》中言：“濕之入中焦，有寒濕，有熱濕，有自表傳來，有水谷內蘊，有內外相合。其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰”，此即濕熱傷及中焦之論。其后關于傷及脾陰的臨床表現，又言“傷及脾陰，則舌先灰滑，后反黃燥，大便堅結”[11]。濕為陰邪，始入中焦而未化熱則舌灰滑，至其化熱傷陰則舌轉為黃燥，大便干結，此即為濕熱傷及脾陰之傳變，又為本虛標實之證。

3 治療脾陰虛的方藥特色

補益脾陰的方藥多不失甘淡平和之性。張仲景益脾陰多用白芍，如小建中湯、麻子仁丸等一系列方劑，后世醫(yī)家取張仲景之所長，發(fā)揮出一系列滋補脾陰的方藥，以下對脾陰虛的方藥特色進行針對性論述。

3.1 白芍為益脾陰之要藥

《本經》言白芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。[12]”其中關于“益氣”一說，張隱庵在《本草崇原》中言：“益氣者，益血中之氣也”[13]，此“血中之氣”即指脾中營氣。成無己在《注解傷寒論》中亦明確有言：“芍藥之酸收,斂津液而益榮。[14]”白芍斂營陰而益營氣，實為補脾陰之要藥。關于臨證應用白芍補脾陰的方劑，首推張仲景小建中湯。小建中湯乃桂枝湯之變方，柯琴在《傷寒論附翼》中贊桂枝湯：“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”，其中調和營衛(wèi)所指即為桂枝和白芍。他在后文有言：“惟芍藥微苦微寒，能益陰斂血，內和營氣。[15]”桂枝湯中桂枝與白芍等量，營衛(wèi)之氣同調，加生姜作用于肌表以御外，小建中湯加倍白芍用量，再加入飴糖大補脾陰，作用于中焦以安內。

3.2 甘淡平和為益脾陰之法門

3.2.1 藥用甘淡平和 甘淡平和益脾陰之法，最早可追溯至《黃帝內經》。如《素問·刺法論篇》言：“令脾實……宜甘宜淡”。由于脾陰虛的病機為氣陰兩虛，故用藥須甘淡平和，甘則能補，淡則能利，補而不膩，過于辛燥則會重傷營陰，過于滋膩則會重傷營氣。關于具體選方用藥，宋代《局方》參苓白術散可謂益脾陰之代表名方。后世如繆希雍創(chuàng)立之資生丸，胡慎柔所創(chuàng)之養(yǎng)真湯，用藥多受此方啟發(fā)。觀其用藥，多以山藥、蓮子肉、白扁豆等藥物甘平補益脾陰，薏苡仁、茯苓等藥物甘淡益脾滲濕。重用山藥滋補脾陰最早可追溯至張仲景《金匱要略血痹虛勞病脈證》篇的名方薯蕷丸方。《本草求真》直言其：“氣雖溫而卻平，為補脾肺之陰”，其后張錫純等也喜重用山藥補益脾陰；蓮子肉甘澀平，黃宮繡謂其：“氣稟清芳，味得中和，甘溫而澀，究皆脾家藥耳”；《本草求真》言扁豆“得味之甘，故能于脾而有益也”[16]；薏苡仁甘淡微寒，《本草述》言其：“除濕而不如二術助燥，清熱而不如芩、連輩損陰，益氣而不如參、術輩猶滋濕熱，誠為益中氣要藥”[17]；茯苓甘淡性平，《本草經疏》謂其：“甘能補中，淡而利竅，補中則心脾實”[5]198。由此可見，虛損傷脾陰單用山藥、蓮子肉、白扁豆等甘補之藥即可，對于濕熱傷脾陰證，需加用薏苡仁、茯苓等甘淡之藥以滲濕泄熱。

3.2.2 煎煮甘淡平和 對于滋脾陰藥物之煎服法，胡慎柔在其《慎柔五書·虛損秘訣》中所論甚詳。認為煎煮益脾陰之藥物時應“煎去頭煎不用，止服第二煎、第三煎”。究其原因其后文有言：“蓋煮去頭煎，則燥氣盡，遂成甘淡之味。淡養(yǎng)胃氣，微甘養(yǎng)脾陰”[9]35。藥有四氣五味，頭煎、快煎多存其氣，末煎、久煎多留其味，取其甘淡之味而去其香燥之氣，胡慎柔稱之為“養(yǎng)脾陰之秘法”。

4 結語

脾陰虛在臨床客觀存在，但關于脾陰虧損目前并無系統理論提出，均散見于歷朝歷代醫(yī)家之論述中。本文旨在從歷代醫(yī)家之論中發(fā)掘關于脾陰虛之記載，總結脾陰虛臨床常見證型及方藥特色，以冀為臨床醫(yī)家在治療此類疾病提供參考。未來隨著醫(yī)家對脾陰虛研究的不斷深入，關于本證的闡釋會更加明確清晰，并構建成完整的脾陰學說。