炎癥細胞因子在天皰瘡發病機制中的作用①

彭雪婷 夏育民 （西安交通大學第二附屬醫院皮膚科，西安710004）

天皰瘡是一種自身免疫性皮膚黏膜大皰病，其經典發病機制為患者體內針對角質形成細胞橋粒結構中的橋粒芯糖蛋白（desmoglein，Dsg）產生致病性自身抗體。該抗體與Dsg 結合，導致炎癥細胞的浸潤及纖溶酶原-纖溶酶的激活，引起角質細胞間黏附能力喪失，出現典型的臨床和病理表現。隨著免疫學和分子生物學技術的發展，研究者發現天皰瘡患者體內外細胞與體液免疫紊亂及多種細胞因子分泌異常，可能在天皰瘡發病中起重要作用。

當天皰瘡自身免疫過程啟動后，抗原提呈細胞將抗原呈遞給初始 T 細胞（na?ve T cell，Tn）。Tn 活化并分化為 Th1、Th2 或 Th17。Tn 在 IL-2 和 TNF-γ誘導下分化為 Th1，分泌 IFN-γ 和 IL-2 等，主要介導細胞免疫；在IL-4 誘導下分化成Th2，分泌IL-4 和IL-6 等，主要介導體液免疫；在IL-23 誘導下分化為Th17，后者參與自身免疫炎癥反應。同時，其他炎癥細胞因子TNF-α、IL-1 和趨化因子也參與天皰瘡的自身免疫炎癥反應。

1 Th1型細胞因子

IFN-γ 和 IL-2 是 Th1 產生的主要促炎癥細胞因子。RAUSCHENBERGER 等［1］將角質形成細胞與 T細胞共培養，發現高濃度IFN-γ 和IL-2 能刺激角質形成細胞分泌炎癥趨化因子CXCL9（C-X-C motif ligand 9）、CXCL10，參與后續誘導白細胞聚集，導致免疫炎癥反應發生。TIMóTEO 等［2］通過酶聯免疫吸附試驗檢測急性活動期天皰瘡患者血清，結果發現IFN-γ 和IL-2 水平低于健康對照組，在使用免疫抑制劑治療后，有不同程度的升高，提示IFN-γ 和IL-2 可能未參與天皰瘡發病。針對這一現象，有研究通過酶聯免疫斑點法檢測活動期天皰瘡患者體內 IFN-γ+Th1 和 IL-4+Th2，發現特異性 IFN-γ+Th1 所占比例遠低于IL-4+Th2，而經過治療后，二者比例趨于平衡［3］。以上研究說明，天皰瘡患者體內出現以Th2 變化為主的Th1/Th2 失衡現象。有證據顯示，在Tn分化過程中，一旦原始T細胞分化為Th2后，特異性轉錄因子被活化，能活化轉錄Th2型細胞因子，下調Th1 型細胞免疫反應，下調程度與Th2 活化程度有關［4］。推測這一機制使得在天皰瘡急性活動期，Th2通路抑制Th1細胞因子分泌，使IFN-γ和IL-2不能發揮致炎作用，此時機體免疫炎癥反應主要由Th2引起；隨著病情發展，免疫抑制劑的使用，Th2型免疫應答逐漸減弱，機體分泌IFN-γ 和IL-2 逐漸增加，Th1/Th2趨于平衡，癥狀得以緩解。

2 Th2型細胞因子

Th2 分泌的IL-4 和IL-6 在天皰瘡發病中起主要致炎作用。IL-4 能夠誘導Th0 向Th2 分化，抑制Th0向Th1轉化，導致天皰瘡患者血清Th1和Th2比例失衡［5］。ROSERO 等［6］研究發現，天皰瘡患者血清中IL-4 含量較健康對照組明顯增加，推測IL-4 可能通過刺激B 細胞對Dsg 發生應答，參與天皰瘡發病。TAVAKOLPOUR 等［5］進一步研究發現，IL-4 能促進B 細胞MHCⅡ類抗原、FcεRⅡ/CD23 和CD40 表達，增強B 細胞提呈抗原能力，使免疫系統對微量Dsg抗原刺激也能發生免疫應答；且天皰瘡患者體內IL-4水平與IgG 抗體滴度呈正相關，推測IL-4 也能通過誘導B 細胞抗體亞類轉換，增加體內IgG4 的產生參與發病。

IL-6 主要由Th2 產生，正常水平對機體有利，產生過多會引起一系列炎性損害［7］。一項包含86 例天皰瘡患者的研究顯示，外周血IL-6 在疾病活動期明顯升高，而在緩解期降低至正常水平，提示IL-6可能成為天皰瘡病情活動的重要評價指標［7］。MASJEDI 等［8］發現天皰瘡患者皰液 IL-6 濃度升高，且升高水平與皮損面積呈正相關，提示IL-6 可能參與皮損處炎性損傷。IL-6 被認為通過IL-6/IL-6R 信號通路促進B 細胞成熟及異常分化，產生大量自身抗體，最終引起炎癥反應和組織損傷［9］。WU等［10］則認為IL-6 可降低調節性T 細胞（Treg）對致病性Th17的抑制作用，同時，IL-6 還能與 TGF-β1 共同參與致病性Th17的誘導，促進炎癥細胞因子IL-17分泌，參與自身免疫損傷。由此可以推斷，天皰瘡患者體內IL-6可能通過多條途徑發揮致炎作用。

3 IL-23/ IL-17軸相關細胞因子

近年來發現，IL-23是天皰瘡相關炎癥信號通路IL-23/IL-17 軸中重要的啟動因素［11］。有研究者通過酶聯免疫吸附試驗發現，天皰瘡患者血清IL-23明顯升高，升高水平與疾病的嚴重程度呈正相關，提示IL-23 參與天皰瘡的發病，且其表達水平可用于評估天皰瘡的嚴重程度［11］。RAYMOND 等［12］進一步通過動物實驗發現，IL-23 靶基因敲除小鼠體內IL-17水平下降，并且對多種自身免疫性疾病易感性也下降；因此認為IL-23 是促進Th17 表型形成的重要調節因子。Th17 在介導炎癥、自身免疫方面具有重要作用，其可在IL-6、TGF-β1 共同誘導下分泌促炎因子IL-17［13］。IL-17 則能通過誘導炎癥趨化因子和細胞因子的表達，包括IL-6、粒細胞集落刺激因子、基質金屬蛋白酶等，在天皰瘡中發揮致炎作用［14］。

結合目前研究，可以認為天皰瘡發病機制與IL-23/IL-17 軸信號通路過度激活有關：真皮層中巨噬細胞含量增多，分泌IL-23增加，刺激Th17活化并分泌IL-17，加重炎癥反應，最終導致皮膚水皰形成。IL23/IL-17信號軸可能成為治療天皰瘡的新靶點。

4 其他炎癥細胞因子

4.1 促炎癥細胞因子 TNF-α 是重要的促炎癥細胞因子之一，主要由單核巨噬細胞分泌，也可以由T細胞或B細胞分泌。研究發現，與健康對照組相比，天皰瘡患者血清中TNF-α 水平明顯升高，在口服糖皮質激素后，血清中TNF-α 水平明顯降低，提示其可作為臨床療效的評估指標［15］。SINHA［16］發現天皰瘡患者皰液和皮損中同樣存在單核巨噬細胞浸潤，TNF-α 水平增高，推測單核巨噬細胞可能通過分泌TNF-α 參與天皰瘡發病。CHIAPA 等［17］通過體外細胞培養，發現單核巨噬細胞分泌的TNF-α 能與角質形成細胞表達的 TNF-α 受體 p55 和 p75 結合，激活caspase-3 進而誘導角質形成細胞凋亡，凋亡細胞的積累又可促進單核巨噬細胞聚集產生TNF-α，引起細胞進一步凋亡，從而形成惡性循環。這些結果證實TNF-α 參與天皰瘡水皰形成，并在促進皮損局部單核巨噬細胞聚集、角質形成細胞凋亡等方面發揮作用。

IL-1α 和 IL-1β 也是促炎癥因子，可由上皮細胞、內皮細胞和基質細胞表達。KHOZEIMEH 等［18］認為IL-1α 能誘導尿激酶型纖溶酶原激活，后者與受體結合后轉化為纖溶酶，啟動胞外蛋白水解影響細胞間黏附，從而導致棘層松解參與天皰瘡發病。同時IL-1α 還能與B 細胞膜上相應受體結合，促進B細胞分泌致炎抗體介導免疫應答［19］。有研究提出，天皰瘡患者血清中IL-1 升高，在大劑量靜脈注射免疫球蛋白后，IL-1 下降幅度較其他炎癥細胞因子更為明顯，推測靜脈注射免疫球蛋白可能對于血清IL-1升高的天皰瘡患者治療效果更佳［20］。

4.2 趨化因子 除了上述炎癥細胞因子，成纖維細胞、內皮細胞、表皮細胞等也能通過分泌趨化因子，誘導多種白細胞亞群活化增殖引起表皮損傷［21］。近年發現，天皰瘡患者外周血中Th2 型趨化因子CCL17（C-C motif ligand 17）表達升高，Th1型趨化因子 CXCL9 和 CXCL11 表達降低［11］。Th2 型趨化因子與相應受體結合，募集和活化Th2細胞，引起炎癥細胞浸潤及免疫應答，參與水皰形成［22］。Th1 型趨化因子表達降低，導致其募集和趨化Th1 細胞作用減弱，Th1 型細胞因子分泌減少。實際上，Th1/Th2 趨化因子表達差異，也引起天皰瘡患者中Th1/Th2反應失衡，以Th2細胞引起的免疫反應為主。

其他炎癥趨化因子包括RANTES（regulated on activation normal T-cell expressed and secreted）、CX‐CL8、單核細胞趨化蛋白1 等，在天皰瘡患者血清中不同程度升高［11，23］。T 細胞活化后產生的 RANTES具有很強的募集單核細胞、Th17 細胞和嗜酸粒細胞能力，從而誘導下游炎癥因子表達；且其能誘導中性粒細胞釋放活性氧成分，損傷內皮細胞并導致真皮表皮交界處的破壞［11，23］。這在一定程度上解釋了天皰瘡皮損真皮淺層中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等浸潤的原因。目前仍有許多炎癥趨化因子如Eotaxin、MIP-1α 等在天皰瘡發病中的作用未被明確，這些炎癥趨化因子也可能成為新的疾病評估指標或治療靶位。

5 細胞因子抑制劑治療天皰瘡的作用

雖然系統使用糖皮質激素及其他免疫抑制劑對天皰瘡患者癥狀有所改善，但仍會產生許多不良反應。因此，開發特異性免疫靶向藥物，對天皰瘡治療具有重要意義。目前已有針對B 細胞及IL-4、IL-6、IL-23、TNF-α的生物制劑。

利妥昔單抗（Rituximab）是抗CD20 單克隆抗體，與B 淋巴細胞表面CD20 抗原結合后，通過抗體依賴細胞介導的細胞毒作用及補體介導的細胞凋亡作用，可以快速去除CD20 陽性的B 淋巴細胞，最終抑制致病抗體產生［24］。近年證據表明，對于傳統激素和免疫抑制劑治療無效的頑固型天皰瘡及伴有嚴重并發癥的重癥天皰瘡，利妥昔單抗的癥狀緩解率均高于其他生物制劑［24］。

考慮到天皰瘡發病以Th2 免疫應答為主，抗IL-4、IL-6 生物制劑有望成為理想治療手段之一。針對IL-4 靶向治療的單克隆抗體（Dupilumab）可直接抑制IL-4 與B 細胞表面IL-4 受體結合，減少致病抗體產生［5］。塔西利珠單抗（Tocilizumab）是抗 IL-6R 的單克隆抗體，在一項包含18 例天皰瘡患者的臨床試驗中，應用塔西利珠單抗的患者癥狀緩解率達 86.2%［25］。隨著 IL-23/IL-17 軸在天皰瘡中的作用被發現，針對IL-23 靶向治療的單克隆抗體優斯它單抗（Ustekinumab）被研發出來，其可特異性結合IL-23 p40 蛋白亞基，降低 IL-23 誘導 Th17 活化的能力；1例重癥患者經其治療后，超過30%體表面積再上皮化［26］。近年來，抗 TNF-α 已用于天皰瘡治療。TNF-α 抑制劑包括英夫利昔單抗（Infliximab）、依那西普（Etanercept）及阿達木單抗（Adalimumab），可競爭性地阻斷TNF-α 與效應細胞表面的受體結合，從而抑制TNF-α 介導的炎癥反應；其中英夫利昔單抗和依那西普在小樣本隨機對照試驗中療效顯著［27］；1 例病案報道顯示，阿達木單抗在重癥天皰瘡患者治療中有效［28］。理論上，針對其他致病性細胞因子的生物制劑都有可能緩解天皰瘡病情，但遠期療效及副作用需要嚴謹評估。

6 總結與展望

結合當前國內外研究，可以認為天皰瘡發病是多種炎癥細胞因子共同作用的結果。天皰瘡患者體內存在Th1/Th2 反應失衡，Th2 免疫應答上調，Th2 型細胞因子 IL-4、IL-6 起主要致炎作用；Th1 型細胞因子 IFN-γ、IL-2 受 Th2 抑制，不能發揮其致炎作用。與此同時，體內升高的其他致炎因子IL-23、IL-17、TNF-α、IL-1以及炎癥趨化因子等也通過各種途徑參與炎癥細胞浸潤及B 細胞致炎抗體產生，從而參與天皰瘡發病。因此，開發和應用特異性細胞因子抑制劑，能更針對性地對天皰瘡進行治療。然而目前仍有許多細胞因子在天皰瘡發病中作用不明，未來還需更深入細致的研究，這對于揭示天皰瘡發病機制，繼而針對性選擇治療方案和藥物都具有重要意義。