HSP與CSP治療大腸息肉的效果及安全性的回顧性對照分析*

胡登華，文光旭，康清杰，魏正強

(重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科 400016)

大腸息肉是消化道常見病，其總體發病率約30%[1]，雖然息肉通常無明顯癥狀，但長期觀察表明息肉(尤其是腺瘤性息肉)與大腸癌具有密切的關系[2]。早期發現和治療大腸息肉能有效降低大腸癌的發病率及病死率。熱圈套切除術(HSP)是傳統的治療息肉切除術式，已有多年的應用基礎及肯定的治療效果[3]，其手術原理是利用高頻電流在病灶局部產生大量的熱量，使病灶凝固并脫離人體。在臨床中發現，電流造成的損傷范圍會超過術中觀測的范圍，術后易發生出血和穿孔等并發癥[4]。近年來，內鏡下使用冷圈套切除術(CSP)治療較小的大腸息肉逐漸興起[5-6]，本院內鏡中心在2017歐洲消化內鏡協會(ESGE)提出CSP建議后逐步開展臨床應用，目前對于該術式的大樣本研究均較少。本文回顧性分析了內鏡下HSP與CSP治療大腸息肉的病例，對手術效果和安全性進行了對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016-2018年本院內鏡中心行內鏡下息肉切除術的5 437例病例資料。納入標準：息肉直徑3～10 mm[<3 mm息肉難于使用圈套方式切除，>10 mm的息肉一般需要內鏡黏膜下剝離術(ESD)或內鏡下黏膜切除術(EMR)][7]。排除標準：能接受手術，但術前凝血功能檢查有一定異常;術前、術后口服抗凝藥物或行透析等會影響凝血功能的治療;有會造成凝血功能異常的基礎疾病,術中腸道準備差(波士頓評分不足6分)。最終納入研究病例2 764例，其中1 318例行CSP，1 446例行HSP。

1.2 方法

1.2.1器械

兩組均采用Olympus 260腸鏡檢查、治療，切除器械均采用Olympus圈套器(SD-12U-1)，HSP組采用ERBE ICC-200高頻電工作站。

1.2.2手術方式

兩組病例術前均采用流質飲食24 h+口服聚乙二醇電解質散2 000 mL進行腸道準備，并使用二甲硅油祛泡。術中使用圈套器圈套息肉(包括周圍1～2 mm正常黏膜)，CSP組直接收緊圈套器機械切割切除息肉，HSP組采用高頻電凝切除息肉。切除后在白光/NBI+放大下仔細觀察切緣有無息肉組織殘留[8]。術后兩組病例均直接進食軟質飲食，在術后3 d內逐漸過渡至正常飲食，不額外使用止血藥物及抗生素。

1.2.3觀察指標

記錄兩組病例息肉直徑、一次性切除率、術中出血率(切除息肉后立即出血，時長超過30 s)、術后遲發性出血率(術后24 h以后出現出血)、穿孔率。術中資料自手術記錄直接提取，術后資料由住院觀察、門診隨訪、電話隨訪獲得。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組病例息肉大小比較

CSP組1 318例病例總計發現息肉3 826枚，平均(2.860±2.715)枚，平均直徑(5.270±1.625)mm。HSP組1 446例病例總計發現息肉4 571枚，平均(3.130±3.027)枚，平均直徑(5.340±1.684)mm。兩組病例息肉直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組病例手術效果比較

CSP組一次性切除1 034例(78.45%)，HSP組1 092例(75.52%)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=3.342，P=0.068)。

2.3 兩組病例并發癥發生情況比較

CSP組術中出血152例(11.53%)，HSP組103例(7.12%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=16.009，P<0.01)。CSP組術后遲發性出血12例(0.91%)，HSP組47例(3.25%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=18.071，P<0.01)。CSP組無術后遲發性穿孔，HSP組為6例(0.41%)，兩組比較差異有統計學意義(P=0.032)。6例穿孔病例均是術后出現發熱、腹痛等癥狀，CT檢查發現腸周局部或腹腔內游離氣體，均未行外科手術，僅保守治療后即痊愈。

3 討 論

大腸息肉與大腸癌發病直接相關，早期檢出并切除息肉對降低大腸癌的發生率、病死率有重要意義。3～10 mm的息肉傳統采用熱活檢或HSP切除。隨著腸鏡檢查普及率的提高，腸息肉的檢出、治療數量有大幅度的提高，HSP并發癥較多的情況日益凸顯。

HSP并發癥多和電凝綜合征相關[4]。近年來，國外多個機構逐漸開展并深入研究不使用電凝的CSP,部分研究顯示CSP能達到和HSP同樣的治療效果[9]。ESGE亦提出不建議使用熱活檢術,應采用CSP治療[6]。

能否一次性切除息肉關系著術后復發的風險，是手術效果的關鍵指標[10-11]。在閆玉潔等[12]的研究中，無法一次性切除的原因主要在于圈套器收緊過程中圈套器內組織不可控的滑動及操作視野不良導致息肉背側殘留。本研究顯示，兩組一次性切除率比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明CSP能達到和HSP相同的治療效果。

息肉切除術后最常見的并發癥是出血，CHOUNG 等[13]研究報道，腸息肉切除術后出血率為4%～10%，與本研究中HSP組結果相符。而本研究CSP組在息肉切除后幾乎都會有局部靜脈叢滲血，大部分能在30 s內自行停止，需要干預的占11.53%，高于HSP組。干預的方式包括腎上腺素鹽水沖洗、金屬夾夾閉等非高溫手段，均能有效地止血，這與HORIUCHI等[14]的研究結果類似。HSP組術后遲發性出血多于CSP組，可能因為HSP對于黏膜下深層組織的傷害高于CSP[4]，而大腸黏膜血供多集中在黏膜下層，HSP對黏膜下血管的破壞導致術后遲發出血率升高。SHINOZAKI等[15]的一項meta分析也提到HSP遲發出血高于CSP，但二者無異質性。

息肉切除術后最嚴重的并發癥是腸道穿孔，熟練的術者切除小于10 mm的大腸息肉幾乎不會出現術中穿孔，本研究兩組均無術中穿孔的病例。HSP組有6例病例術后遲發性穿孔，考慮與黏膜下深層組織損傷有關[4]，雖然在保守治療下均可痊愈，但會導致非計劃入院、住院時間延長及治療費用的增加。

綜上所述，CSP治療3～10 mm的大腸息肉時，能維持手術效果，術后嚴重并發癥少，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應用。