多學科聯合急救系統在血流動力學不穩定骨盆骨折患者的臨床應用*

劉 丹，劉紀寧，朱倫剛，黃 彬

(四川省綿陽市中心醫院急診科 621000)

骨盆骨折每年發病率為20.0/10萬～35.2/10萬，病死率高達5%～20%，開放性骨盆骨折病死率將進一步上升到55%。出血是造成約42%骨盆骨折患者死亡的主要因素，而骨盆骨折伴血流動力學不穩定約86%是由動脈出血造成[1-5]。血管栓塞(angioembolization，AE)是控制骨盆骨折動脈出血的有效方法之一。及時實施AE將降低此類患者的死亡率。但由于相關外科醫師及放射科醫師未能及時到達，以及相關配套設施的缺乏使得及時實施以上兩種技術相當困難[6-7]。本院于2016年1月構建多學科聯合急救系統，為血流動力學不穩定的骨盆骨折及其他嚴重創傷患者配備專業的外科醫師、放射科醫師及相應的配套設施，旨在提高此類患者救治的及時性[8-9]。本文比較多學科聯合急救系統與傳統會診分診系統在救治動脈出血所致血流動力學不穩定的骨盆骨折患者中準備及實施AE的時間等相關指標，以評估兩種系統救治的及時性，為臨床治療此類患者提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年2月至2019年11月救治的動脈出血所致血流動力學不穩定的骨盆骨折患者91例；其中經多學科聯合急救系統進行救治的23例患者納入試驗組，經傳統會診分診系統進行救治的68例患者納入對照組。納入標準：(1)血流動力學不穩定的骨盆骨折；(2)CT動脈造影顯示動脈出血；(3)患者實施AE控制出血。血流動力學不穩定的定義：(1)入院時收縮壓小于90 mm Hg，收縮壓大于 90 mm Hg但需要輸液(輸血)或輸入血管升壓藥物；(2)入院顯著堿缺失(剩余堿小于或等于-6 mmol/L)；(3)休克指數>1，滿足以上任意一條可診斷為血流動力學不穩定[10]。排除標準：(1)血流動力學穩定的骨盆骨折患者；(2)未實施動脈造影的患者；(3)未實施AE控制出血的患者；(4)無法完成相關資料收集的患者。所有患者資料的獲取均取得本人或直系親屬的知情同意，本研究通過本院倫理審查委員會審查。

1.2 方法

收集患者的一般資料、損傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)、改良創傷評分(Revised Trauma Score RTS)、嚴重創傷生存概率評分[probability of survival by the trauma and injury severity score method，Ps(TRISS)]，120呼叫至到達急診室時間、到達急診室至診斷時間、診斷至實施AE時間、AE手術時間；患者到達時外科醫師、放射醫師到場情況，以及24 h內使用懸浮紅細胞(red blood cells suspension，RBC)、新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，FFP)、血小板情況等相關資料[11-12]。

1.3 統計學處理

所有資料采用SPSS21.0軟件進行統計分析。計數資料采取例數或百分比表示，組間比較使用χ2檢驗；因兩組計量資料不符合正態分布，采用中位數及四分位間距[M(P25，P75)]表示，組間比較用非參數Mann-WhitneyU檢驗。雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

試驗組患者年齡明顯小于對照組(P<0.05)，兩組患者性別無明顯差異(P>0.05)。試驗組RTS高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；Ps(TRISS)低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組ISS比較，差異無統計學意義(P=0.13)。試驗組格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)≤8分者比例高于對照組，差異有統計學意義(P=0.03)。兩組骨盆骨折Tile分型A、B、C型患者比例無明顯差異(P>0.05)。兩組患者120呼叫至到達急診室時間及AE手術時間無明顯差異(P>0.05)。試驗組到達急診室至診斷時間、診斷至實施AE時間較對照組明顯縮短(P<0.05)。試驗組到達時外科醫師存在、到達時放射醫師存在、到達時外科和放射醫師均存在患者比例均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組24 h內使用RBC、24 h內使用FFP、24 h內使用血小板患者比例相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。試驗組住院死亡率低于對照組，差異有統計學意義(P=0.04)。見表1。

3 討 論

對血流動力學不穩定的骨盆骨折患者，常規的救治方案是首先進行控制性液體復蘇，再行超聲檢查的創傷評估和床邊骨盆X線片檢查，攝片提示Tile B、C型者，確保迅速行骨盆外固定手術。超聲檢查的創傷評估陽性者行剖腹探查，腹膜外填塞，盆腔填塞，骨盆外固定支架綜合救治。經過以上繁復的治療后血流動力學仍不穩定再行AE或復蘇性主動脈腔內球囊阻斷術(REBOA)止血，耗時相當長[13]。研究顯示，減少骨盆體積及外固定支架穩定骨折不足以控制動脈出血；骨盆骨折伴有血流動力學不穩定約86%由于動脈出血，AE目前被認為是控制骨盆骨折持續性動脈出血最有效的辦法；一些學者認為，血流動力學不穩定的骨盆骨折患者應該在90 min內實施AE[12-19]。如果使用以上常規流程救治由于動脈出血造成血流動力學不穩定的骨盆骨折患者，往往已失去最佳的搶救時機。

本院于2016年1月構建多學科聯合急救系統，為血流動力學不穩定的骨盆骨折及其他嚴重創傷患者配備專業的外科醫師、放射科醫師及相應的配套設施(CT、熒光檢查設備、手術室等)。據報道，CT動脈造影是發現動脈出血的可靠方法，其靈敏度為66%～90%，特異度為85%～98%，準確度為87%～98%，其靈敏度與特異度均優于超聲，而且CT檢查可以更好地評估骨折的移位[16，20]。在救護車上初步判斷是否為血流動力學不穩定的骨盆骨折，來院即時行CT檢查及CT動脈造影，判定動脈出血后立即完善準備，實施AE。美國相關研究報道，骨盆骨折患者準備及實施AE用時為120～300 min[6-7，21-22]。日本使用相似的多學科聯合急救系統來提高對骨盆骨折患者救治的及時性，并將其命名為混合急救系統(hybrid emergency room system，HERS)。日本相關研究顯示，試驗組準備及實施AE時間為60～90 min，明顯優于對照組[8，11，23]。本文試驗組到達急診室至診斷時間、診斷至實施AE時間較對照組明顯縮短[23(15，39) minvs.40(34，63)min，15(9，23)minvs.25(22，51)min，P<0.05]，與日本學者結果相近。與美國學者報道的結果相比，本研究準備及實施AE的時間明顯縮短，說明多學科聯合急救系統提高了對血流動力學不穩定的骨盆骨折患者的救治及時性。兩組患者實施AE的時間無明顯差異(P>0.05)，可能與實施AE的醫師相同有關。本研究試驗組到達時外科醫師存在、到達時放射醫師存在、到達時外科和放射醫師均存在患者比例明顯高于對照組(73.9%vs.27.9%，78.3%vs.30.9%，65.2%vs.19.1%，P<0.05)，說明多學科聯合急救系統提高了相關人力動員方面的有效性，相關人員迅速到位進一步提高了準備及實施AE的及時性。由于救治的及時性，試驗組住院死亡率明顯低于對照組(8.7%vs.27.9%，P<0.05)。

血流動力學不穩定的骨盆骨折患者首先因進行控制性液體復蘇，血制品的輸入是液體復蘇中的重要手段。目前專家共識推薦輸入RBC、FFP、血小板來控制凝血功能障礙。本研究使用RBC、FFP、血小板控制患者的血流動力學，兩組24 h內使用RBC、FFP、血小板患者比例無明顯差異(P>0.05)。此外據報道，氨甲環酸可以減少這類患者的輸血需求[3，24-28]。

綜上所述，多學科聯合急救系統通過AE方法，能夠更及時地控制血流動力學不穩定的骨盆骨折患者動脈出血，提高患者的存活率。本研究尚存在一定局限性：(1)采用回顧性分析且病例較少；(2)本研究為單中心研究，這種方法在其他創傷中心的應用可能受到限制。