DASH飲食模式治療高血壓的研究進展與挑戰

郭茹，廖曉陽，李志超，趙茜

高血壓是最常見的慢性非傳染性疾?。?］。《中國心血管病報告2018》顯示，我國高血壓患病人數為2.45億，患病率為27.9%，占全球患病人數的20%以上［2-4］。高血壓是心肌梗死、腦卒中等心血管疾病發生及死亡的主要危險因素［1，5-7］，是全球范圍內致死及致殘的主要原因［5］。同時，流行病學調查顯示，全球高血壓控制率約為 31.7%［8］，中國僅為 16.8%［7，9-10］，各國高血壓控制率普遍較低并且存在較大差異［7，11-12］。因此，提升高血壓的控制率是目前高血壓防控中的關鍵問題。

生活方式干預是重要的高血壓控制措施，貫穿治療全程，是高血壓治療的基礎［7］。終止高血壓（dietary approach to stop hypertension，DASH）飲食是生活方式干預的主要措施［7，9，13-14］，可以使收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）分別降低11.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和5.5 mm Hg，還能減少高血壓相關危險因素、冠心病和卒中的發生及死亡風險［15-16］。DASH飲食自發現以來便受到歐美、亞洲多個國家高血壓指南推薦［7，17］。雖然DASH飲食可以帶來明確的心血管疾病獲益，但飲食復雜度高、文化適應性差，導致患者依從性低［18］，中國患者部分依從率為2%～3%［18-19］，美國患者完全依從率也不到1%［6］。因此，提升改良DASH飲食治療依從性及效果成為目前研究的熱點之一［20］。但目前改良DASH飲食的方法繁多，效果也不一致，而治療的有效性是高血壓干預研究的重點。因此，亟需明確改良DASH飲食效果，以及有效的改良方法。本文旨在對改良DASH飲食治療高血壓的研究進展進行綜述，并總結改良DASH飲食治療高血壓面臨的挑戰，以期探討改良DASH飲食的降壓效果，并為改良DASH飲食未來臨床干預提供方向。

1 改良DASH飲食起源與發展

1.1 DASH飲食的起源及特點 1994年，美國國家心肺和血液研究所（National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI）進行了一項大型的隨機對照研究［21］，探討飲食組合模式治療高血壓的效果，結果發現，飲食中增加水果、蔬菜、堅果和豆類、全谷物、低脂乳制品，同時減少鈉（3 g/d）、紅肉和加工肉類、含糖飲料的攝入，較傳統飲食相比有顯著的降壓效果。于是，這種飲食組合被命名為DASH［21］。

DASH飲食是優質膳食的組合［22］，主要由八類膳食成分構成：水果、蔬菜、堅果和豆類、全谷物、低脂乳制品、鈉、紅肉和加工肉類、含糖飲料［23］，其中鼓勵增加水果、蔬菜、堅果和豆類、全谷物、低脂乳制品這五類膳食成分進食量，鼓勵降低鈉、紅肉和加工肉類、含糖飲料這三類膳食成分進食量。DASH飲食屬于高鈣、高鉀飲食。

1.2 改良DASH飲食的起源

1.2.1 增強降壓效果的改良DASH飲食 DASH試驗成功后，為了進一步提升DASH飲食治療高血壓的效果，1997年NHLBI設計了一項隨機交叉對照試驗DASH-鈉，對標準DASH飲食進行鈉含量改良探索［24-26］。DASH-鈉試驗將DASH飲食中鈉鹽含量設置為3、6 、9 g，分別對應低鈉DASH飲食、標準DASH飲食、經典美國飲食中的鈉含量DASH飲食，是最早對DASH飲食進行改良的研究，并首先提出了低鈉DASH飲食。隨后，多個國家和地區開始了改良鈉鹽的DASH飲食研究。2009年，NOWSON等［27］在DASH飲食的基礎上，對鈉鹽及紅肉兩種成分進行改良，設計出低酸低鈉的飲食，研究首次將減鈉與其他飲食條目的改良結合。在此研究后，研究者基于增強降壓效果的目的，進行了多種鈉鹽或者同時結合鈉鹽與其他有明確降壓效果成分的改良DASH飲食研究［27］。

1.2.2 適應飲食文化的改良DASH飲食 2010年，WHITT-GLOVER等［28］研究者發現，非裔美國人由于飲食文化的差異性不愿遵從DASH飲食，DASH飲食的菜單針對美國白人制定，不符合非裔美國人傳統飲食習慣，導致依從性低。研究者提出了按照非裔文化習俗對DASH飲食成分進行改進與優化，在標準DASH飲食中增加脂肪含量以契合非裔美國人的飲食習俗，重點要求增加蔬菜水果攝入量，降低飲食難度，從而增加依從性。這種改良的DASH飲食開啟了適應不同族裔文化的改良研究［29］。同年，研究者探索了根據西班牙/拉美人飲食習慣修改標準DASH飲食食譜［30］。2016年，研究者開始了對亞裔的飲食改良，根據不同國家的高血壓營養指南及傳統食物特點設計出日本改良的DASH飲 食（DASH-Japan Ube Modified diet Program，DASH-jump）［31-32］、加拿大華裔改良的低鈉DASH飲食（DASH with Sodium Reduction for Chinese Canadians，DASHNa-CC）［20］等。后續各國研究者針對不同地區和民族飲食文化特點開展了一系列改良DASH飲食研究。

2 改良DASH飲食的主要類型

改良DASH飲食在標準DASH飲食的基礎上，對食物成分及量進行改變。改良的成分可以是部分或者全部成分，并對一種或數種成分類別重點改良。常見的重點改良成分類別包括鈉鹽、蔬菜水果、脂肪、紅肉及特殊食物。

2.1 改良鈉鹽的DASH飲食 1997年，NHLBI進行DASH-鈉研究［24］，將鹽含量從標準DASH飲食的6 g改到3 g。其后，NASEEM等［26］探索改良鈉鹽的DASH飲食對巴基斯坦高血壓患者的降壓效果，將每日鈉攝入量限制為1.5 g，能量限制為2 000 cal，鈉攝入量明顯低于標準DASH飲食制定的2.3 g（鈉鹽5.75 g）每天的量。2020年，潘金國等［33］開展了改良的限鹽DASH飲食對中國高血壓患者降壓效果的研究，使用含鹽量18%限鈉鹽，患者攝鹽量控制在≤3 g/d。此外，KIM等［34］、LEE等［35］研究者開展的研究將鈉鹽的限制擴展到含鈉食品，包括韓國傳統泡菜、大醬等高鈉食品。

2.2 改良蔬菜水果類的DASH飲食 2015年，PAULA等［36］根據當地的飲食習慣制定改良DASH，鼓勵進食的主要成分之一即為蔬菜水果。2016年JURASCHEK等［25］為了提升非裔美國人在家中對DASH飲食依從性，降低遵從DASH飲食的難度，降低其血壓水平，設計了“Five Plus Nuts and Beans”研究，只要求受試者遵從標準DASH飲食中蔬菜水果及豆類的進食標準，其他食物不作要求，成為簡化的改良DASH飲食。

2.3 改良脂肪類的DASH飲食 2005年，NOWSON等［37］為了探索降壓同時減重的飲食模式，在標準DASH飲食基礎上對脂肪進行嚴格控制，包括對脫脂乳制品、油脂、黃油等進行限制，并限定上述食物具體攝入量。WHITT-GLOVER等［28］研究者為改善非裔美國人的飲食依從性，在標準DASH飲食基礎上減少脂肪攝入，將脂肪供能控制在25%以下、飽和脂肪供能在7%以下，同時增加水果蔬菜的攝入量。

2.4 改良特殊食物的DASH飲食 2016年，ZOU等［20］為提高加拿大華裔的飲食依從性，將DASH飲食與中醫食療相結合，形成改良DASH飲食。其在DASH飲食八大類別下選用中醫推薦的降血壓食物，主要有34種具有降壓功能的食物。如DASH飲食蔬菜類別中選用中醫推薦的芹菜、大蒜、洋蔥、茄子、胡蘿卜、西紅柿、蘑菇、菠菜、黑木耳、青蔥、土豆、冬瓜、苦瓜。此外，增加5種具有降壓功能的草藥茶：決明子15 g/d、枸杞子10 g/d、菊花10 g/d、闊葉冬青葉5 g/d、綠茶5 g/d。

2.5 其他類別的改良DASH飲食 標準DASH飲食適應各種族飲食文化習俗時，常需要對大多數飲食條目下的食物進行重新定義，增加當地傳統食物，符合當地烹飪習俗。部分改良DASH飲食未對某一成分特別注重，而是整體飲食類別下的食物改良。

2010年，研究者根據西班牙/拉美人飲食習慣修改標準DASH飲食食譜，納入拉丁美洲裔的食品［30］。2016年，日本KAWAMURA等［31-32］開發了DASH-jump飲食。DASH-jump飲食采用全谷物糙米作為主食，加入日常食用的海產品，以及日本典型菜肴的烹飪原料包括發酵產品，如味噌、醬油和醋。DASH-jump飲食的特點是增加當地食物和調味品。2019年，GAJEWSKA等［38］在DASH飲食基礎上進行食物改良以適應波蘭人的飲食習慣和飲食偏好。

3 改良DASH飲食的效果

3.1 血壓 DASH-鈉研究顯示，改良DASH飲食干預4周后可以使SBP、DBP分別降低1.5 mm Hg、1.8 mm Hg［39］。研究同時發現，低鈉和DASH飲食綜合干預的降壓效果比單獨干預的效果更為顯著，其在高血壓患者中療效等于或大于單藥治療［24］。其后，多項RCT均發現，改良DASH飲食干預對辦公室血壓和家庭血壓均有明顯降低效果［26，30，37-38］，SBP/DBP 最高降幅達到（19.0±17.8）/（5.7±7.6）mm Hg［25］，高于標準DASH飲食降壓幅度。同時，改良DASH飲食還可以降低24 h SBP（12.5 mm Hg）、24 h DBP（7 mm Hg）、夜間SBP（10.5 mm Hg）、白天SBP（15 mm Hg）和白天DBP（9 mm Hg）［29，31］。袁芹等［9］通過對高血壓患者一年的隨訪數據分析發現，改良DASH飲食干預能夠持續降壓，并且干預時間越長血壓降幅越明顯。對于服用降壓藥物的老年女性高血壓患者，改良DASH飲食降壓效果更為顯著［24］。同時，改良DASH飲食治療后，可以減少高血壓患者的降壓藥物用量及潛在的藥物不良反應，提升患者對高血壓治療方案的依從性［20］。

但并非所有改良DASH飲食研究均顯示有降壓效果。WHITT-GLOVER等［28］發現改良DASH飲食干預后患者血壓降低（SBP/DBP：-5.6/-5.5 mm Hg），但是干預組與對照組之間血壓變化值沒有統計學差異。JURASCHEK等［25］也發現改良DASH飲食干預對患者血壓并無影響，同時，多項研究顯示改良DASH飲食的降壓效果低于對照組的降壓效果［40］，甚至升高DBP（1.6 mm Hg）［38］，對 24 h 血壓也并無影響［35］。

目前研究中，改良DASH飲食降壓效果并不統一。多數研究證實了改良DASH飲食的降壓效果，在未顯示明確降壓效果的研究中，作者考慮可能與研究樣本量、改良類型、患者的依從性等因素相關［35］。例如，WHITT-GLOVER等［28］研究中僅納入25例患者，其中試驗組14例；在JURASCHEK等［25］研究改良后的飲食僅納入了高鉀食物，而既往研究發現含鉀食物降壓效果弱于DASH飲食［21-22］。因此，在對DASH飲食進行改良時，需要保留主要的飲食成分，以保證降壓效果。

3.2 心血管危險因素 高血壓相關心血管危險因素包括肥胖或腹型肥胖、糖耐量受損和/或空腹血糖異常及血脂異常等［7］。目前多項研究探討了改良DASH飲食對高血壓相關危險因素的作用。

3.2.1 體測指標 體測指標包含腰圍、體質量、體質指數（BMI），反映患者肥胖或腹型肥胖的程度。多項研究顯示，改良的DASH飲食干預后，高血壓患者的腰圍顯著減?。?1.5±2.6）cm［35］，體質量降低（-3.3±16）kg［38］，BMI下降（-0.6±2.5）kg/m2［36］。但同時，LEE等［35］及NOWSON等［37］開展的研究顯示，改良DASH飲食干預后受試者體質量雖有降低〔（-4.9±0.6）kg/（-0.4±2.1）kg〕，但與對照組相比體質量的降幅并無統計學意義（P＞0.05）。改良DASH飲食可以降低高血壓患者的腰圍、BMI，但是否能夠有效降低體質量目前并無統一證據。

3.2.2 血糖 改良DASH飲食干預后，高血壓合并糖尿病患者的餐后2 h血糖明顯降低（-5.6 mmol/L），并且隨著干預時間延長，餐后2 h血糖值繼續呈現下降趨勢。同時，研究發現，改良DASH飲食干預后，部分高血壓合并糖尿病的患者可以實現停用降糖藥物［41］。但也并非所有的研究顯示改良DASH飲食干預對血糖控制有益，JURASCHEK等［25］發現，改良DASH飲食干預反而增加了高血壓患者空腹血糖水平，加重胰島素抵抗［38］，這也與其飲食改良時僅對蔬菜水果類食物進行限定相關。

3.2.3 血脂 多項隨機對照研究顯示，改良DASH飲食可以降低高血壓患者的總膽固醇（TC）水平（-0.7 mmol/L）、三酰甘油（TG）水平（-0.3 mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平（-0.40～-0.14 mmol/L）［26，34，36］，但同時也降低了高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平（-0.11 mmol/L）［37］。JURASCHEK等［25］的研究發現，對高血壓前期和高血壓患者進行改良DASH飲食干預，其尿酸、血脂水平均沒有顯著變化。改良DASH飲食多保留了標準DASH飲食低脂的特點，而JURASCHEK等［25］的研究未對油脂進行限定，這可能是其研究中血脂水平無明顯改變的原因［37］。

4 改良DASH飲食治療高血壓面臨的挑戰

雖然多數研究提供了改良DASH飲食降低高血壓患者血壓及心血管危險因素的證據，但整體研究的結論并不統一。改良DASH飲食作為提升高血壓患者飲食干預效果及依從性潛力的措施，在目前研究及應用中面臨諸多挑戰。

4.1 有效的改良方法不清楚 標準DASH飲食各組分中，蔬菜、水果、堅果和豆類、全谷物、低脂乳制品均顯示出降壓效果，同時限制鈉鹽及紅肉也可以進一步降低血壓。研究顯示，上述任何一種單一食物成分的降壓效果均低于DASH飲食組合的降壓效果［24，39-40］。改良DASH飲食對標準DASH飲食的八大食物類別和飲食菜單進行調整，在降低遵從飲食難度的同時也可能提高飲食干預效果［25］。JURASCHEK等［25］為了增強貧窮地區非裔美國人的治療依從性，在對DASH飲食改良時僅限定了受試者蔬菜水果類的進食量，導致飲食干預對患者的血壓及相關心血管危險因素均無明顯影響。LEE等［35］根據韓國飲食特點對DASH飲食進行改良，增加谷物和魚肉及雞肉等蛋白質，進一步降低鈉鹽攝入量，但飲食干預后韓國受試者的血壓降幅并無統計學意義。

明確有效的改良方法是改良DASH飲食推廣及應用的前提。研究顯示，以鈉鹽、蔬菜水果為改良重點的DASH飲食具有較好的降壓效果，但僅限制單個食物類別的改良是無效的［25］，具體有效的改良食物類別及組合方法不清楚。總之，目前全球DASH飲食的改良方法多種多樣，但缺乏有效、可推廣的改良方法的證據。

4.2 有效的干預途徑不明確 GAJEWSKA等［38］開展的改良DASH飲食研究顯示，接受有針對性的個體教育的患者比接受團體教育的患者血壓（SBP/DBP：-4.5/-2.9 mm Hg）、BMI（-1.2 kg/m2）和體質量（-3.3 kg）降幅更大，患者依從性更強。接受團體教育的患者SBP、空腹血糖、餐后2 h血糖及LDL-C水平無明顯變化，胰島素抵抗反而加重［38］。韓國的一項改良DASH飲食研究發現，在辦公室環境下對患者進行營養教育不能改善其血壓水平［35］。另一項針對韓裔文化改良DASH飲食研究卻發現，飲食聯合運動干預能夠顯著降低韓裔高血壓患者的血壓（SBP/DBP：-4.5/-2.5 mm Hg）。此外，持久的強化干預，比如增加干預頻次、長期持續性隨訪、保持緊密的醫患關系等也有助于增強患者依從性，增加治療效果［34］。

醫療營養干預在高血壓患者中的應用越來越廣泛，精準的營養教育與良好的醫患關系是高血壓平穩治療的重點。但是精準的個體教育時間的人力成本高，缺乏患者之間的交流。綜合干預的效果強于單項干預，但復雜的干預存在依從性問題［34］。兼具有效性與可行性的干預途徑需要更多研究來明確。

4.3 缺乏社區環境下的干預研究 社區是以生活方式干預控制血壓的主戰場，但一直缺乏有效提升依從性的方法，尤其是飲食干預。而飲食干預在無控制條件的社區環境中的效果及依從性，反映了其在真實世界中的有效性和外推性。改良DASH飲食契合不同文化及習慣的人群，降低了實施難度，在社區環境的飲食干預中具有較強的可行性。目前有部分研究者已經開始用“試驗性研究”探索改良DASH飲食在社區環境下的效果及可行性［20，34，41］，但整體樣本量小，隨訪時間短，設計不夠嚴謹，不能提供高質量的研究證據。同時，研究缺乏改良DASH飲食對心血管疾病防治效果、不良反應、依從性等結果報道，不能全面反映改良DASH飲食的有效性與安全性。未來需要在社區環境下開展更多大樣本、設計嚴謹的改良DASH飲食干預研究。

5 結論及展望

改良DASH飲食在標準DASH飲食的基礎上，結合種族文化特點及治療需求，對食物組分進行調整，提升患者依從性、增強治療效果。常見的重點改良類別為鈉鹽、蔬菜水果、脂肪、紅肉及特殊食物。

多項研究證據表明，改良DASH飲食干預可有效降低高血壓患者血壓、腰圍、BMI、體質量、血糖和血脂等水平，并且效果隨著干預時間的延長而不斷增強［7，26-31，36-37］。改良 DASH 飲食的降壓效果在服用降壓藥物的老年高血壓患者中更顯著，還可以減少降壓、降糖藥物的用量，提升患者的治療依從性。但只限制單個種類食物的改良DASH飲食，對血壓及相關心血管危險因素無明顯作用。同時，也有部分小樣本研究顯示改良DASH飲食沒有顯著的血壓獲益［28］。

改良DASH飲食是健康防治、文化習俗和社會經濟的共同產物，受多種因素的影響，目前并無統一的證據顯示改良DASH飲食的效果。改良DASH飲食效果取決于改良方法和干預途徑，但有效的改良成分、具體的成分組合方案以及有效的干預途徑并不清楚。改良DASH飲食在社區環境的實施方法、依從性以及效果缺乏高質量研究證據。未來需要在不同地區開展高質量大規模臨床研究，以驗證改良DASH飲食及不同改良方法的效果，為高血壓的精準防控提供更有針對性的依據。

作者貢獻:郭茹進行構思與設計，文獻和資料收集、整理，撰寫論文；李志超進行論文修訂；趙茜進行文章質量監督及英文修訂；廖曉陽負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。