慢性阻塞性肺疾病患者肺康復診治進展

王艷軍 孟廣平 曲丹華 韓梅

(吉林大學第二醫院 1護理部，吉林 長春 130022；2呼吸內科；3小眼病與斜視科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是目前普遍存在的以長期性呼吸道癥狀及氣流受阻為特點的可避免和診治的病癥，氣流受阻主要是有毒元素導致的氣道及(或)肺泡不正常造成的〔1〕。COPD是當前在全世界范圍內最常見且高發的非傳染性慢性疾病。其患病率和病死率均較高，危害重大，是一個全球性亟待解決的公共衛生問題。有調查顯示：中國COPD患者過去1年平均急性加重次數2次(1～3次)〔2〕。因此，除了明確診斷及精準治療外，科學認識及早期預防COPD已經成為臨床上面臨的重大挑戰。肺部康復治療的目的是通過綜合康復措施改善患者呼吸困難，使其活動耐力增強，生活質量、心理狀態得到改善，患者社會適應能力得到提高〔3〕。2011年世界COPD 控制策略(GOLD)中開始把肺康復診治當做中重度 COPD 患者診治的關鍵方式〔4〕，此后指南多次更新均強調了肺康復在治療中的地位。近年來，肺康復在我國雖然有了一定的發展，但很多醫務人員及COPD患者仍對其缺乏認識，導致COPD 患者不能有效利用肺康復進行自我管理。本文就肺康復的相關內容進行綜述，為COPD患者的肺康復提供理論依據，進一步促進肺康復在我國的發展。

1 肺康復的概念

2013年美國胸科協會(ATS)/歐洲呼吸學會(ERS)對肺康復概念更加完善，強調在患者整體評估和個體化治療的基礎上，將運動訓練、健康教育、自我控制性干預等綜合措施納入多學科(MDT)度身定制的全方位干預策略。主要目標是通過改變COPD患者行為模式、改良其身體及精神狀況，使其保持堅持鍛煉的習慣〔5〕。全面的肺康復計劃包括：運動訓練、機體營養支持、肺康復健康教育、患者心理和行為干預及效果評價，其中肺康復治療的核心內容是運動訓練〔6〕。現肺康復治療幾乎都是從GOLD 2級或B期開始。在德國，肺康復是在住院期間甚至在康復診所三周內完成，然而世界上其余國家基本上都在門診或家中完成復原〔7〕。對患者開展個體化肺康復訓練可以緩解此類患者呼吸困難，避免急性問題出現，預防并治療并發癥，強化患者運動耐力，弱化恐懼及擔憂心理，改善患者生活質量〔8～10〕。

2 肺康復的內容

COPD肺康復治療的主要內容有：運動訓練、機體營養支持、肺康復健康教育、患者心理和行為干預及肺康復治療的效果評價。

2.1運動訓練 COPD患者運動訓練原則類似于健康人或運動員的訓練原則，總訓練負荷必須反映個人的具體要求，必須超過日常生活中所遇到的負荷(即訓練閾值)，以提高有氧能力和肌肉力量，并且必須隨著改善的發生而進步。為提高心肺耐力、力量和(或)靈活性，將需要各種形式的訓練。運動訓練項目包括：肌肉耐力訓練、間歇式訓練、阻力訓練、神經肌肉電刺激、呼吸肌訓練〔11〕。

2.1.1肌肉耐力訓練 肌肉耐力訓練是上下肢訓練的經典形式，也是一種流行的訓練方式。肺康復耐力訓練的目的是使行走的肌肉處于良好的狀態，提高心肺的適應性，減少與呼吸困難和疲勞有關的身體活動增加的聯系。高強度的耐力運動訓練一般用在肺康復處方中〔12〕。但是，對部分患者而言，即便在全方位監管下也無法達到預期標準或預期強度〔13〕。因此低強度的耐力訓練或間歇式訓練選擇是可供參考的〔14,15〕，1日的步數是訓練中一個可選擇的目標〔16〕。調節強度，以個人感受為目標，在優化的Borg量表得分4～6分(中-極重度)或者自感勞累級別12～14分的患者被當作完成目標，且沒有任何風險〔17,18〕。

2.1.2間歇式訓練 對因呼吸受限、疲憊或其余癥狀無法完成預期強度或長久運動的COPD患者，間歇式訓練可取代傳統訓練〔13，19〕。間歇訓練是對連續訓練模式的一種改進，高強度的訓練與休息或低強度的訓練相結合，是一種有規律的訓練方式。通過提升絕對訓練負荷，最終確保得到良好的訓練成果〔20～22〕，這可能顯著降低癥狀評分〔20〕，甚至在重度COPD患者中也是如此〔23〕。根據隨機對照分析的全新信息內容可知，尤其是在COPD末期，患者能從此類訓練中得到好處〔24〕。Kortianou等〔25〕總結了間歇訓練模式的相關內容，推薦每周3～4次，每次30～90 min，采用30 s運動訓練與20～40 s的運動間歇相結合的方式，建議患者在運動間歇采用縮唇呼吸以增加潮氣量，降低呼吸頻率。 且指出患者增加日常實踐活動(例如上樓梯、爬坡或散步)，訓練時間以15 s為限，休息時間是15 s，治療師需要撰寫書面文件，告知患者如何反復練習。

2.1.3阻力訓練 阻力訓練是部分肌肉群經過多次提升較重的物體來提升身體素質的重要方式〔26～28〕。此類訓練被當作是成年人維持健康的主要形式〔29〕，并且在患有慢性呼吸道疾病的個體也如此〔30〕?；颊呒∪赓|量及力量對比健康對照組存在一定的問題〔31〕。COPD患者肌肉無力是普遍現象〔32,33〕，而肌肉無力是老年人跌倒的一個重要危險因素〔34〕，因此，優化肌肉力量很可能是這一人群康復的一個重要目標。對肌肉力量造成的影響并不大，阻力訓練還能進一步增加骨密度〔35〕。眾多臨床試驗表明對由于呼吸困難無法承擔訓練強度及完成訓練任務的COPD患者或是COPD加重期的急性患者來說，該訓練就是最佳渠道〔36〕。最佳阻力訓練方式處方尚無統一的標準，美國運動醫學會(ACSM)建議，為強化肌肉力量，每周應進行2～3次阻力訓練，每次重復1～3個動作，每個動作重復 8～12次，初始負荷相當于一次重復最大負荷的60%～70%或在8～12次重復動作后產生疲勞，且運動量必須隨時間增加〔37〕。

2.1.4神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激是一種可供選擇的康復技術，可引起肌肉收縮，并可通過訓練選定的肌肉，而不需要常規運動。因活動不便或不能參加傳統肺康復訓練的慢阻肺患者，家用便攜式電刺激儀進行的神經電刺激亦能改善患者的肌肉強度和運動能力。

2.1.5呼吸肌訓練 COPD患者長期存在系統性的炎癥反應，很多患者由于營養不良及機體耗能過多而引起呼吸肌功能障礙。呼吸肌訓練利用提升吸氣肌肌力及耐力，最終弱化患者呼吸受阻的問題〔38〕。訓練方式包括縮唇呼吸、暗示呼吸法、緩慢呼吸、膈肌體外反搏法。眾多實踐分析表明呼吸肌訓練不只可以增強呼吸肌力量，此外也可以提升耐力，最終弱化患者呼吸困難的現象，提升運動水平，進一步提升患者的生活水平及運動素養〔39，40〕。因呼吸肌訓練康復方法簡單易懂、成本低下，且無創無痛，易被患者所接受，故該項訓練可廣泛在社區、家庭等院外場所開展，但不同嚴重程度的COPD患者如何正確合理選擇治療場所及合適的治療療程均有待進一步探討。

2.2機體營養支持 由于COPD病程長，疾病反復發作，即使患者在靜息狀態下，機體也處于高代謝狀態，且患者因病處于長期營養成分嚴重攝入缺乏，致使多數COPD患者存在不同程度營養不足，其中以重度為主，嚴重可影響病情發展及預后〔41～43〕。長時間的營養不良會逐漸致使COPD患者呼吸肌群功能下降，營養不良的COPD患者吸氣肌肌力差，同時各種致病菌感染的機會也會增加，因此，針對COPD患者給予合理營養支持措施是非常重要的。有針對性的高熱量食物補充可以對無脂肪物質產生有益的影響，而且還可以進一步改善患者身體功能，提高生活質量，甚至改善肺功能〔44〕。對于因呼吸困難不能吃大餐的患者，建議多吃一些小餐。個體化營養治療是一種有效的、被低估的治療COPD的干預措施，尤其是在營養不良患者和與體育鍛煉相結合的情況下。

2.3肺康復的健康教育 對COPD患者進行積極的健康教育及完善的自我管理是綜合性肺康復治療的基礎，適用于大部分COPD患者，肺康復應貫穿整個治療過程甚至終身。健康教育和自我管理主要包含：避免對藥物的過度依賴；增強鍛煉及調節飲食；增加體力運動；戒煙等〔45〕。

2.4患者心理和行為干預 COPD 患者由于長期飽受病痛的折磨，疾病長期反復發作，患者軀體不適癥狀多且重，同時在此過程中心理健康狀況也不容忽視，患者常常表現為抑郁或煩躁。Ninot 等〔46〕分析表示社會和心理的支持便于患者緩解急躁及壓抑心理，為患者尋找合理的處理方案，強化患者自我感知和參加積極性。在肺康復治療中，患者應學會更好的調節自我情緒，以改善自身的抑郁和焦慮狀態。在臨床工作中，醫生應常規評價患者是否存在心理障礙。對輕度心理障礙者，應用溝通、鼓勵等措施予以干預；對嚴重心理障礙者，應由專業的心理醫生進行心理疏導。對COPD患者進行群體式康復運動，有利于克服心理障礙并有一定的正向作用。

2.5肺康復治療效果評價

2.5.1運動試驗 涵蓋包括心肺運動試驗(CPET)、往返疾步走試驗(SWT)、6 min步行試驗(6MWT)等臨床常用評價指標〔47,48〕。

CPET：是評價運動訓練效果標準方法之一，包括靜態單車和運動負荷實驗，可明確患者運動強度，分析出患者運動受限原因，評價患者運動及快速反應能力，最大攝氧量(VO2max)、無氧域(AT)及二氧化碳當量斜率是其常采用的評價指標。

SWT：是運用事先錄制的語音信號向患者下達指示，讓其在相距10 m區間來回折返走，速度以分鐘為單位逐漸增加，直到患者速度無法跟上，所行走的路程作為評價指標。因有心血管潛在的危險性，故該項檢查應用并不十分廣泛。

6MWT：以患者6 min內步行的最大距離為評價指標。6MWT主要適用于心肺功能受損較嚴重的患者，輕度功能受損時步行距離并不受到限制。其常用于評價臨床治療效果，測量患者心、肺功能，了解疾病的變化狀況。但針對單項進行評價時，效果不及CPET，可作為CPET補充評價〔49〕。

2.5.2呼吸困難評價 在臨床中必須重視呼吸困難評價，循證醫學推薦等級是A級〔50〕。常用 BORG疲勞計分量表(10分制)和視覺模擬評分法(VAS)計分兩種方法評價，兩者相關性較高(r=0.99)〔51〕。

2.5.3生活質量問卷 圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)和慢性呼吸系統疾病問卷(CRQ)因針對肺部康復效果評價有很高的敏感性，故在呼吸系統肺部康復的調查中常被用到。

2.5.4肺康復的短期及長期效果 肺康復的短期效果是指患者在通過2～3個月規律康復計劃后獲得的改善結果。 循證資料顯示： 近幾年肺康復與經濟學方面多項相關研究顯示，康復組與非康復組相比可降低直接和間接醫療費用并可減少患者年住院次數及住院天數〔52〕。但在35個研究中有31個研究顯示：經過肺康復訓練后，常用肺功能指標：1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1與用力肺活量(FVC)比值變化并不明顯〔53〕。

2.5.5肺康復效果的預測因子 通氣限制及耗氧量是判定訓練效果的主要因素〔54〕。吸氣肌肌力是影響肺康復的十分重要的因素〔55〕。Plankeel等〔56〕的一項關于非缺氧型COPD患者回顧性研究中指出，年齡、通氣儲備、運動中動脈氧分壓是VO2max 提高的獨立預測因素。

綜上，肺康復對于多數COPD患者是有益處的，不同程度COPD患者系統肺康復后運動能力和生活質量均有改善，尤以中重度患者顯著。肺康復作為低成本且高效益的治療策略之一〔10〕，是改善呼吸困難、健康狀況和運動耐力的最有效的治療策略〔57〕，肺康復可以降低再入院率和死亡率〔58〕。但是肺康復還面臨很多挑戰。肺康復的實施和完成經常受到很多限制，一是長期以來，COPD患者治療觀念相對滯后，對藥物治療過度依賴，不了解進行積極肺功能康復的重要性，導致肺康復治療沒有得到有效的推廣。二是因為提供者可能忽視。三是患者對獲得途徑或相關獲益缺乏有效的認識。進行肺康復會與經濟、文化、地理、運輸等條件有相關性〔5，59，60〕。對COPD患者來說，門診康復是可以被家庭康復所替代的。因匱乏康復設施的場所，家庭康復成為一種解決方案〔39〕。只要強度和頻率相同，無論是家庭康復、社區康復還是醫院康復都會同樣得到明顯的改善結果。這為很多居住在不能完成以醫院為基礎的項目的患者提供了部分解決方法。目前，國內針對COPD肺康復的需求日益增加〔61〕，并對COPD患者聯合不同方法開展早期、個體化并切實可行肺康復治療策略，以保證患者安全和運動效果。