北京市城區全科醫生基本藥物處方行為的定性研究

陳小壘，邵爽，吳瑩，徐筱婧媛，張天程，杜娟*

我國于1979年加入世界衛生組織基本藥物行動計劃，并于1996年首次發布國家基本藥物中成藥和化學藥品目錄［1］。我國基本藥物制度雖然建立得相對較早，但這一政策并沒有得到廣泛地推廣和應用，直到2009年國家基本藥物制度才正式開始實施［2］。隨著我國醫療花費的不斷增加，國家基本藥物制度在降低醫療費用、減輕患者醫療負擔上的作用也更加凸顯［3］。國務院辦公廳為進一步完善國家基本藥物制度，于2018年發布了《國務院辦公廳關于完善國家基本藥物制度的意見》［4］，并明確指出要強化基本藥物的使用，堅持以基本藥物為主導，為基層首診提供用藥保障。

北京市基層醫療衛生機構于2010年正式實施國家基本藥物制度，并要求將基本藥物作為首選用藥，同時要求達到一定的使用比例［5］。隨著醫藥衛生體制改革進程的不斷深入，2019年北京市在基本藥物制度的基礎上，開始實施《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（簡稱“4+7”帶量采購）［6］。“4+7”帶量采購中的藥品絕大多數屬于國家基本藥物，該政策的實施在一定程度上進一步推動了基本藥物的使用。國家基本藥物制度的實施可以提高藥品的可獲得性，保障藥品的可負擔性，同時可以有效促進藥品的合理使用，是我國深化醫藥衛生體制改革的重大舉措，是基本醫療衛生制度的重要組成部分。本研究通過對北京市城區的全科醫生實施個人深入訪談，了解全科醫生基本藥物處方行為的現狀，以期為基本藥物制度在基層醫療衛生機構的實施和推進，減少藥物費用支出、節約醫療成本提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年1—3月，采用目的抽樣法［7］，分別選取來自北京市西城區、東城區、朝陽區、海淀區、豐臺區及石景山區的17家基層醫療衛生機構。在每家基層醫療衛生機構中選取1名全科醫生作為本次訪談對象。以上各城區訪談對象分別用A、B、C、D、E、F代表，如A1代表訪談者為東城區第一位全科醫生。納入標準：（1）從事一線基層醫療工作時間≥5年，目前正在從事社區門診工作；（2）具有較強的理解和表達能力；（3）對本研究有一定的積極性，愿意參加本次訪談。

1.2 研究方法 采用個人深入訪談法，通過微信語音的方式進行資料收集。訪談由1名經驗豐富的課題組研究人員擔任主持人，1名記錄員記錄，經受訪者同意后對訪談內容進行全程錄音。訪談時間控制在30 min之內，當受訪者不能提供更多有用的信息時，即已達“信息飽和”。

1.2.1 訪談提綱 調查小組成員結合研究目的，通過查閱相關文獻［8-9］后設計訪談提綱，并在正式訪談前，邀請該領域相關專家對訪談提綱進行修改和完善，形成最終的訪談提綱：（1）您對國家基本藥物制度有了解嗎?對該制度的重要性和必要性有哪些認識?（2）您所在的區（社區）對基層醫生處方基本藥物有何制度上的規定？對這個規定您有什么意見和建議？（3）您在平時的工作中完成規定的基本藥物處方比例情況如何？您認為影響您處方基本藥物的因素有哪些？（4）您認為提高基層醫生處方基本藥物行為的措施有哪些？

1.2.2 資料整理和分析 通過內容分析法［10］，在訪談結束后的24 h內反復聽取訪談錄音，并在訪談結束后24 h內及時將錄音轉換為文字，通過計算機將其轉化為Word文檔，并對資料進行編碼、歸類、精簡，提取有意義的信息，進而提煉出訪談主題。

1.2.3 質量控制 提綱設計階段，邀請相關領域的專家對訪談提綱進行修改和完善；訪談前，主持人提前通過微信與受訪者取得聯系，發送訪談提綱并確定訪談時間，讓受訪者有充足的時間進行準備；訪談時，主持人、記錄員和受訪者選擇在安靜、網絡連接通暢的環境下進行微信語音連線，確保通話質量，并全程予以錄音；訪談過程中選取經過培訓、有豐富經驗的課題組人員主持，使用半結構化的訪談提綱，主持人利用訪談者身份根據受訪者的回答情況對提問內容和提問順序做靈活調整，在訪談過程中對受訪者進行適當的引導，讓受訪者充分地表達想法；對訪談內容進行全程錄音，及時將錄音轉換為文字，盡可能保證資料的完整性和準確性。采用雙人分別對資料進行分析，之后課題組討論統一分析結果的方法，確保分析結果的準確性。

2 結果

2.1 受訪者的基本情況 共訪談全科醫生17例，其中男1例（5.9%），女16例（94.1%）；年齡33～45歲，平均年齡（38.5±3.9）歲；13例（76.5%）來自社區衛生服務中心，4例（23.5%）來自社區衛生服務站；碩士研究生及以上學歷6例（35.3%），本科學歷11例（64.7%）；副主任醫師及以上職稱5例（29.4%），主治醫師12例（70.6%）；西城區3例（17.6%），東城區2例（11.8%），朝陽區3例（17.6%），海淀區3例（17.6%），豐臺區4例（23.6%），石景山區2例（11.8%）。

2.2 北京市全科醫生基本藥物處方現狀 14例（82.3%）全科醫生基本藥物處方比例為50%～60%，2例（11.8%）受訪全科醫生基本藥物處方比例超過60%，其中1例（5.9%）受訪全科醫生由于其所在的基層醫療衛生機構未對每個醫生基本藥物處方比例進行規定，因此不知曉基本藥物具體的處方比例。

2.3 訪談結果分析 對訪談資料整理和分析，共提煉出6個訪談主題。

2.3.1 主題一：全科醫生對基本藥物制度的了解程度普遍偏低 本研究顯示，14例（82.3%）全科醫生對基本藥物制度的了解程度并不高，其了解途徑主要是通過上級領導傳達基本藥物制度的相關政策，其次是參加藥物使用的相關培訓，醫生通過網絡等途徑自行了解基本藥物制度相關知識的較少。受訪者B2：“不是很了解。知道（上級衛生行政部門）發通知的時候領導去開過（基本藥物）相關的會議，但是并沒給我們進行二次培訓；我參加過的一個藥學培訓中，涉及一小部分國家基本藥物的相關知識。”受訪者C3：“有一些了解，主要是通過單位下達基本藥物相關政策的時候進行了解，有時候也會通過網絡查一下哪些藥物在基藥目錄里。”

2.3.2 主題二：基層醫療衛生機構藥品供應不及時2例（11.8%）受訪者表示，基本藥品中有部分藥品由于效果明確、價格便宜，患者接受程度較高，使得該類基本藥物由于臨床需求較大而出現藥品供應不及時、斷貨的情況。受訪者D1：“還有一個問題就是像‘4+7’帶量采購中的部分藥品，現在就是完全供應不上，好多人都出現了斷藥的情況，（這樣）患者還要面臨調藥換藥，這個就挺不好的。”受訪者E4：“希望基本藥物能夠不斷貨，老百姓能夠隨到隨拿，一定要達到足量的供應。”

2.3.3 主題三：缺乏對基本藥物有效性和安全性的監測隨訪 通過訪談了解到，藥物的有效性和安全性是影響全科醫生處方基本藥物的重要因素。在處方過程中全科醫生更愿意使用循證醫學證據充足及臨床中經常使用的藥物，但是有7例（41.2%）全科醫生表示，雖然目前基本藥物經過了一致性評價，但是發現仍有部分基本藥物的有效性和安全性較差。全科醫生目前只能短期時間內通過觀察少數服藥患者來評估基本藥物的有效性和安全性，社區層面缺乏對患者長期系統的用藥隨訪和藥品不良反應監測。受訪者A3：“患者使用基本藥物后，療效如何，能不能達標，我會監測自己的簽約患者，但是從整個單位層面沒有對病人信息的反饋進行整合，可能就是個別隨訪。”受訪者F1：“由于某些仿制基藥的療效較差，導致患者不能堅持使用基藥，建議加強政府監管，保證仿制藥品的質量。”

2.3.4 主題四：基本藥物無法完全滿足全科醫生的臨床用藥需求 雖然目前基本藥物目錄中的藥品種類已高達六百多種，但有5例（29.4%）全科醫生反映，基本藥品仍無法完全滿足其臨床用藥需求；而對于全科醫生在臨床中經常使用及臨床指南推薦使用的部分藥品或新型藥品并未納入基本藥品目錄當中。受訪者A2：“雖然現在我們的目錄中基本藥物已經很多了，但是真正用到老百姓身上的話，還是滿足不了百姓的需求，一些醫生臨床常用的藥很多都是非基藥，還需要有更多老百姓常用的、療效好的、安全性好的（藥物）納入基藥目錄中。”受訪者D3：“基本藥物目錄更新比較慢，有些患者使用得比較多的藥物，醫生認為應該在基藥目錄里，但是卻不在里邊。”

2.3.5 主題五：基本藥物與原研藥醫保報銷比例無差異，不利于基本藥物的推廣 通過訪談發現，雖然基本藥物比原研藥價格低，能夠有效降低居民的醫療花費，但是由于患者的經濟收入及生活質量明顯提升，同時北京市兩類藥品在基層醫療衛生機構門診報銷比例均高達90%，報銷之后患者購買兩類藥品自行承擔的醫療費用差異不大，因此患者出于經濟因素選擇基本藥物的較少。受訪者B2：“基本藥物制度一定要和患者的醫保相結合，北京醫保報銷（比例）90%，患者不在乎這個錢，如果想把基藥的處方比例提高，比如基藥可以報銷90%，非基藥可以報銷百分之六七十或者更低，這樣就能（將基本藥品和非基本藥品報銷比例）拉出差距，如果療效差不多大家還是想要報銷比例高的藥物。”受訪者D2：“居民現在生活水平、經濟條件、收入比原來提高了，對醫療也有更高層次的需求，更看重療效、品牌，比如更愿意選擇大公司、大廠家的藥物。雖然基藥費用更便宜，非基藥偏貴一些，但是隨著生活水平的提高，對（藥品價格）這一塊可能并不是特別在意。”

2.3.6 主題六：患者對基本藥物的選擇偏好較低 8例（47.1%）全科醫生反映目前絕大多數患者對基本藥物的認識存在較大誤區，患者對基本藥物的選擇偏好較低。主要表現為：（1）患者對基本藥物認知程度較低，對基本藥物的有效性和安全性存在較大質疑，同時患者往往更加相信原研藥，使得患者對基本藥物接受程度普遍較低。（2）由于目前二、三級醫療機構基本藥物使用比例普遍偏低，同時患者對全科醫生信任程度不高，更愿意相信二、三級醫療機構的處方建議，使得患者在治療時不愿接受與二、三級醫院不同的處方建議。受訪者B1：“中國的老百姓自主性太強，他們來社區有些完全就是照方抓藥，甚至還要求藥品的廠家都一致，尤其是一些老患者往往會迷信進口藥，他認為價格越貴可能療效會越好。”受訪者D3：“我覺得患者對基藥根本不了解，他們（患者）對社區的要求不是給他開基藥還是非基藥，主要是他想要什么藥，社區能滿足他就行。”受訪者F1：“基藥在大醫院處方率低，很多從大醫院轉到社區的患者基藥使用率低，更換有難度。”

3 討論

3.1 提高全科醫生及居民對基本藥物的認知程度 訪談結果發現，盡管目前北京市城區全科醫生對基本藥物制度的重要性有所認識，但是對制度具體要求的認知程度普遍較低，這與其他地區的研究結果一致［11-12］，其主要原因可能是全科醫生參加基本藥物相關培訓較少，獲取基本藥物相關知識的途徑單一。而醫生作為推行基本藥物制度的主要執行者，其對基本藥物的認知程度會直接影響醫生的處方行為［13］。因此建議基層醫療衛生機構定期為全科醫生提供基本藥物相關知識的培訓并予以考核。同時鼓勵全科醫生通過多種途徑自行獲取相關知識，增加基本藥物處方的合理性和有效性。

目前絕大多數患者對基本藥物的認識存在較大的誤區，盲目相信原研藥，認為“藥品貴即好”［14-15］，加之對全科醫生的醫療水平不夠信任，使得全科醫生糾正患者錯誤的用藥觀念存在困難。因此需加強基本藥物的宣傳工作，如通過電視、網絡、社區開展基本藥物知識講座，發放基本藥物宣傳手冊，全科醫生提供一對一的指導等方式，讓居民更多地了解關于基本藥物的正確知識，提高居民對基本藥物的知曉程度，扭轉其對基本藥物的錯誤態度，引導居民使用基本藥物。

3.2 切實保障基本藥物的生產供應，建立基本藥物監測隨訪機制，及時優化調整基本藥物目錄 本次訪談發現部分基本藥物存在供應不及時的問題，而藥品能否及時供應會直接影響患者的服藥依從性及疾病的控制情況。因此政府要完善基本藥物的供應體系，鼓勵大型制藥企業進行技術革新，提高基本藥物的生產能力［16］，對于臨床使用過程中容易短缺的基本藥物，可采取集中大量采購、統一配送、納入儲備等措施來保證供應。

本次訪談發現，基本藥物雖然經過了一致性評價，但并未向大眾公布一致性評價的過程和結果，全科醫生對部分基本藥物的有效性和安全性仍存在質疑，而大部分臨床常用藥物并未納入基本藥物目錄當中，同時在國家和基層醫療衛生機構層面缺乏對基本藥物有效性和安全性長期系統的監測隨訪。因此政府應該加強基本藥物的質量監管，建立與基本藥物有關的隨訪制度，密切監測患者服用基本藥物后的不良反應，落實藥物不良反應報告制度；加快推進藥品的一致性評價，并及時進行信息公開。剔除基本藥物目錄中未通過一致性評價及隨訪過程中質量和安全性不佳的藥品；同時允許各地區根據當地用藥情況，對基本藥物目錄中的藥品種類進行適當的調整［17］。

3.3 調整藥物報銷比例，合理規定全科醫生基本藥物處方比例 相較于原研藥，基本藥物價格較低，此外北京市兩類藥物的門診醫保報銷比例并無明顯差異，對于醫保報銷比例較高（城鎮職工基本醫療保險、公費醫療等）的患者無論購買哪類藥物，自行承擔的醫療花費均不高，原研藥往往會作為此類患者的首選；醫保報銷比例較低（城鄉居民基本醫療保險）或經濟狀況較差的患者，在療效相差不大的情況下，多會選擇價格低廉的基本藥物［18］。

本次定性訪談也發現北京市城區全科醫生基本藥物處方比例整體不高，且各城區基本藥物的處方比例也存在一定差異，其原因可能與各區的經濟水平和基層醫療衛生機構基本藥物處方規定不同有關。由此可見，基本藥物的處方情況受到醫保類型和經濟水平的影響，因此，一方面可以采取調整藥品報銷比例（如提高基本藥物報銷比例、降低原研藥的報銷比例），增加原研藥和基本藥物價格上的差距，通過經濟手段刺激患者優先選擇基本藥物；另一方面也可以因地制宜，根據地區的經濟水平和醫保類型合理規定全科醫生基本藥物的處方比例，滿足不同地區居民的用藥需求。

3.4 各級醫療機構推廣并實施基本藥物制度 訪談發現，目前絕大多數患者對全科醫生的信任度較低，更愿意接受二、三級醫院醫生的處方建議，而目前二、三級醫院對基本藥物處方比例或缺乏明確規定或規定比例偏低，使得醫生開具的處方中基本藥物所占比例較低，這對于全科醫生基本藥物的處方行為有較大影響。一方面提示全科醫生需不斷提升自身臨床專業技能，提高診療能力，增強患者的信任度；另一方面也反映出二、三級醫院全面推廣并實施基本藥物制度的迫切性，同時制定合理的處方比例，充分發揮上級醫院的引領作用。

3.5 局限性 本研究的局限性在于受訪對象都是來自北京市城區的全科醫生，遠郊區（縣）全科醫生基本藥物處方比例及處方過程中面臨的問題與城區相比可能存在較大差異（如鄉村醫生基本藥物處方率可能很高），未來的研究中需要擴大研究范圍及樣本量。

作者貢獻：陳小壘、邵爽、杜娟負責文章的構思與設計、論文的修訂；邵爽、杜娟負責研究的實施與可行性分析；陳小壘、邵爽、張天程負責數據收集；陳小壘、吳瑩負責數據整理、結果的分析與解釋；陳小壘負責統計學處理、論文撰寫；陳小壘、徐筱婧媛負責英文的修訂；杜娟負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。