新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的思考、判斷與決策Thinking，Judgement and Decision Making in the Prevention and Control of COVID-19

Leon Piterman

新型冠狀病毒恐懼癥可能是下一波疾病

在過去的10 d里，博伊爾夫人，一位59歲的遺孀，已經是第三次來診所看病了。她長期患有廣泛性焦慮癥，伴有頻繁發作的軀體化癥狀，目前服用150 mg的文拉法辛才能控制住。

自從新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）大流行以來，她篤信自己會被這種病毒消滅掉。她丈夫3年前死于運動神經元疾病，她曾看到過丈夫掙扎著喘不上氣的樣子，后來也在電視上看到過幾次患者使用呼吸機的鏡頭，這讓她堅信這就是等待著她的命運結局。

跟前幾次來看病一樣，她穿戴著自己那套個人防護行頭，包括一個帶頭罩的大塑料雨披、面罩和橡膠手套。她已經在家囤了很多這種怪異的個人防護用品，并確保每件只用一次，每次冒險出家門后，都要把穿戴過的這一套防護用品丟棄掉。

她站在診所外面，讓接診員在我準備好給她看病的時候再給她打電話，因為她不想冒在候診室里被感染的風險。當她終于走進診室時，她要求把她的椅子移到遠處的角落，并堅持要我戴口罩。

這個星期她曾來看過病，那次她要求再給她做一次新型冠狀病毒咽拭子檢查，不過因為她沒有任何癥狀，所以就沒給她做。兩周前她編了個故事，說她接觸過一名新冠肺炎患者，結果爭取到了一次核酸測試，測試結果是陰性的。

我瞥了一眼她橡膠手套里的雙手，可以看到出血。事實上，這就是她這次來看病的原因。當她摘下手套時，很明顯地看到她患有嚴重的接觸性皮炎。她一直在用溫度很高的強力肥皂水浸泡雙手30～40 s，她認為洗手20 s的建議是不能殺死病毒的。

然后，她從腋下拽出自己隨身攜帶的體溫計。她每小時測一次體溫。 她很擔心，因為上一次測出的體溫是37.1 ℃，她想用診所的體溫計來校準一下自己的體溫計。

她讓Woolies超市每周送一次食品雜貨。送貨員把幾盒食物放在她家的前廊。她知道病毒可以在紙板上存活超過24 h，她非常小心，即使是戴著手套也不去碰那些食物盒子。每一樣送來的東西，包括每個水果和每棵蔬菜，在進入房子前都要用肥皂水清洗。裝食品、蔬菜的盒子被丟在門外，堆了一大堆（Woolies超市不負責回收盒子）。

她把屋子里的所有通風口全都封死，因為她從某個地方讀到過一個信息，說病毒可以在空氣中傳播，可以在任何時候侵犯人的身體。她小心謹慎，不使用空調。即便是她出門的時候穿戴著她那套防護雨披，每次回家時也要脫下鞋子和衣服，換上一套新的。她的洗衣機是她最偉大的“盟友”。

她家沒裝無線網絡，電視是她全部的信息來源。每天從她醒來到進入斷斷續續的睡眠，電視通過多個頻道播放來自紐約和倫敦的最新信息。

她堅信，即使澳大利亞現在看起來好像疫情控制得還不錯，但一定會迎來第二波和第三波疫情，她說：“就像西班牙流感一樣，那場瘟疫殺死了我剛從戰場回來的祖父。”她常常打電話給她的女兒，傾訴她的擔憂，有時一天要打6～8次電話。

當然，博伊爾夫人是一個虛構的人物，但是我相信像博伊爾夫人這樣的患者是存在的。如果各種博伊爾夫人式的患者現在不來訴說擔憂，那么他們今后也一定會來的。至少，會表現出某些她的那些特點。

我們認識到，新冠肺炎及其隨之產生的社會問題，將留下精神疾病的后遺癥，包括焦慮和抑郁。我們還應該意識到，可能會出現一種特定的恐懼癥，即“冠狀病毒恐懼癥”。

在現有的廣泛性焦慮障礙和強迫癥患者中，“冠狀病毒恐懼癥”可能更為常見。我們還可能看到與新冠肺炎有關的軀體化妄想，其可能是重性抑郁發作的一部分，或者是精神疾病的一部分。

我們并不感到意外。曾經我們對細菌、微波、電磁輻射也同樣心存恐懼。為什么不能對新型冠狀病毒產生恐懼呢？在人類歷史上很少有一種肉眼看不見的病原體，能讓大家有如此廣泛的關注。

對于因為非理性的害怕而造成特定恐懼癥的患者，管理起來可能是困難的，特別是媒體每天把大量時間投入在恐懼的來源上。在這種情況下，把事實與虛構區分開來是很困難的。

作為醫生，我們的職責是將客觀事實與虛構故事區分開來。我們要把現有的最佳科學證據，以我們了解的事實的方式，傳達給患者。

我們還應該讓公眾了解這個新的病原體。隨著我們對這個新病毒的了解，事實也可能發生改變。在科學領域中，今天的真知不一定是明天的真知。這一點對公眾來說可能很難理解，并可能被媒體和某些政客利用為“假新聞”。

也許管理博伊爾夫人的第一步，是說服她限制看電視的時間，并只相信可靠的信息來源。接下來是用簡單的、具有同理心的、不帶偏見的方式，向她呈現有關新型冠狀病毒的事實。

給患者提供這樣的幫助，我們全科醫生是很在行的。這需要時間，也需要耐心，才能看到通過努力得到的成果。

維多利亞州的新冠肺炎疫情防控，為何一錯再錯？

2020-08-02，維多利亞州進入前所未有的災難狀態，緊急狀態升級。丹尼爾·安德魯斯州長已預示要采取截至當時最嚴厲的限制措施，即便不能消滅新冠肺炎，也要努力遏制其在墨爾本的傳播速度。

在1個月的時間里，我們看到維多利亞州的新發感染人數從不到2 000例增加到超過12 000例，死亡人數從20例增加到120例，其中一半以上死亡病例來自養老院。

對于某些確定的群體，如養老院、檢疫酒店、肉類工廠等，追蹤感染者相對容易。但是，社區傳播數量激增，數百個病例無法追蹤到感染源，令人擔憂。

在維多利亞州，我們看到安德魯斯州長和州首席衛生官布雷特·薩頓的嚴峻面孔，取代了澳大利亞聯邦總理斯科特·莫里森和聯邦首席醫學官布倫丹·墨菲，因為他們每天都宣布感染的人數再創歷史新高。

莫里森總理在5月8日宣布放寬限制措施，似乎這在表明澳大利亞在應對新冠肺炎大流行上是個“典范”。不過也就是總理獨自樂觀，澳大利亞8個州（轄區）中的6個仍保持州界封鎖狀態，并執行各自的抗疫行動計劃。

這8個州（轄區）中的6個，不包括維多利亞州和新南威爾士州。在過去的兩個月中，這6個州或轄區的新冠肺炎患者為零或很少。這種聯邦政策與州政策之間“各唱各調”的情況，凸顯了澳大利亞衛生系統的根本缺陷之一——聯邦-州的治理分離。

聯邦政府負責醫療保險和老年服務，各州政府負責醫院和公共衛生。但是，病毒可不服從這些邊界的管理。

隨著養老院患者死亡人數的陡然增加，聯邦政府花了幾天的時間才搞明白，原來老年服務是歸屬于聯邦政府的責任。于是聯邦政府表示要給維多利亞州財政上的支持，幫助維多利亞州應對這個危機。

值得注意的是，聯邦政府尚未做出全力的承諾。也就是說，很可能是州政府要為醫院費用提供資金。

確定無疑的是，澳大利亞皇家委員會老年服務分會將揭露老年服務系統的大量弊端，新冠肺炎危機讓這些弊端昭然若揭。但是現實是，對于一個只有2 500萬人口的國家，由三層政府條塊分割地負責健康保健的各個方面，這看起來是很荒謬的。

在澳大利亞，如果只在聯邦政府設立衛生行政部門，并在各州設置聯邦衛生部的州分支機構，以此構架來管理健康政策和服務，或許是更具效率和更具效益的。

養老院的悲劇是可以預見的，或許是可避免的。我們沒有從海外各國汲取經驗，也沒有從自身經驗中汲取教訓。比如悉尼Newmarch House養老院的新型冠狀病毒感染疫情，英國有兩千多個養老院受到影響并占該國46 000例死亡患者中的40%。

在大多數情況下，養老院的病毒是由養老院的工作人員帶入的。在Newmarch House養老院和英國的教訓之后，我們有了這些知識，那么就有理由對維多利亞州在養老院工作的所有員工進行新型冠狀病毒定期檢測，同時確保有足夠的個人防護設備供應，并讓他們恰當使用。畢竟，澳式足球運動員每周都要接受3次病毒檢測。

新冠肺炎的流行也暴露了老年服務領域的其他重要問題，如人力資源的臨時排班，將勞動力管理外包給的職業中介等。這些問題不僅限于健康領域，也存在于私營的安保行業中。檢疫酒店出現新型冠狀病毒聚集感染，是因為酒店聘請了培訓不過關且裝備不良的安保人員照顧隔離在酒店的海外歸來旅行者。如果檢疫酒店雇用了訓練有素、穿戴防護設備的工作人員，就可以避免把海外輸入的傳染源傳播到社區。

另一個重大暴發事件，發生在墨爾本北區弗萊明頓的幾棟居住了3 000例居民的政府公房中。許多居民是來自警察暴行常態化國家的移民或難民。召集警察突然強制封鎖這些政府公房，導致了恐懼和恐慌。

澳大利亞社會呈現出多元文化性特點，我們認為，請社區負責人對敏感問題進行溝通是一個更好的策略。

在墨爾本市區的北部和西部郊區，出現最大數量的新冠肺炎病例。這些郊區居民文化和種族各不相同，這在告知大家保持社交距離的必要性上遇到了很大的挑戰，尤其是在家庭聚會時，人員密集容易導致病毒廣泛傳播。

盡管盡了最大的努力，在第三階段開始時就明確地提出預防措施，并且不厭其煩地利用大量場合反復強調，勸說維多利亞州人遵循規定，但經常有人無視防疫規定。辦聚會、不遵從保持社交距離的規定、開車駛入禁止進入的農村地區、經常不佩戴口罩。有些人聲稱這些防疫措施侵犯了人權。所有這些違規人員都被處以罰款。顯然，改變人類行為仍然是重大且持久的挑戰。

改變行為之難，我們醫學同事和其他衛生專業人員對此不應感到吃驚，因為我們已經與戒煙、酒駕、加強鍛煉、安全性行為等行為問題戰斗了很久。

新西蘭和中國臺灣地區采取的是消除病毒的政策，而不是遏制病毒的政策。在另外的大多數國家或地區，對經濟的考慮超過了對健康的擔心，政策的目的是遏制病毒（或更糟，如瑞典，幾乎沒有采取任何行動），那里已經出現了高患病率和死亡率，以及反復暴發的情況。

已經被證明能夠成功地防控埃博拉病毒流行、重癥急性呼吸綜合征流行和其他流行病的經驗，是措施要“盡早從重”，然而在維多利亞州第二波疫情暴發中沒有采納這個策略。

我們一開始就沒有這樣做，包括很晚才強制戴口罩，這讓控制疫情難上加難。而且，這也進一步削弱了公眾對領導者的信心，加劇了挫敗感，并導致更多的絕望，因為失業人數不斷增加，經濟陷入癱瘓。

毫無疑問，我們最終將擺脫這場瘟疫，但它將在這一代人和后代留下不可磨滅的傷痕。我們希望，當我們再面對未來的疾病大流行時，能從這次危機中吸取一些教訓。

譯者注：Victoria and NSW，維多利亞州和新南威爾士州，這兩個州的人口占澳大利亞全國總人口的58%。

The Royal Commission，皇家委員會，或稱調查委員會，對具有公共重要性的事項進行最高形式調查。其由國家元首任命，通常有很大的調查權力，且政府不能阻止其調查行動。

the Newmarch House nursing home in Sydney，該養老院有71位老人和員工感染。獨立調查指出存在的問題包括：各級各類政策混亂、缺乏積極響應、缺乏領導力和運作管理、與老人和家屬溝通不力、員工因感染而人力銳減和個人防護不足、消毒和預防措施不力、養老機構與醫院系統銜接不良、老人和家屬對質量體驗明顯下降等。

casualisation of the workforce，人力資源的臨時排班，因此出現某護工在多個養老院打工而造成病毒傳播的問題。

employment agencies，職業中介，造成養老院本身人力資源管理薄弱的問題。

house，政府公房，指政府分配給難民和無家可歸者的廉價公寓。

對檢疫隔離的質疑：我們可以有更好的方法去做

只要病還在他身上，他就不潔凈。他不潔凈，他要與人分開住。他的住處應該在營外。

——《利未記》

對墨爾本幾家酒店的司法調查正在進行中，這些酒店曾被征為檢疫酒店，用于預防新冠肺炎通過歸國旅客向社區的傳播。我們聽到了許多住在酒店或在酒店工作證人的故事，這些證人的證詞表明，這項在大流行期旨在保護社區的公共衛生措施是嚴重失敗的。

這些報告令人不安，因為在老年照護機構的失敗之前，維多利亞州90%以上的病毒檢測陽性者與那些未遵從酒店檢疫措施的人有關。違反規定的事件包括：（1）缺乏適當的感染控制程序，酒店員工和保安人員缺乏清潔衛生措施的培訓；（2）不干凈的酒店房間和床褥，包括沾有血跡的床褥；（3）酒店保安沒有穿戴個人防護裝備；（4）準許被檢疫隔離人員暫時離開酒店，進入社區，有些可長達9 h；（5）在新型冠狀病毒檢測前，被檢疫人員去鍛煉身體；（6）酒店保安沒有執行社交距離，以及在向被檢疫者遞送物品時沒有佩戴口罩；（7）酒店保安不情愿協助一位在酒店腳骨折的女士；（8）未能向一名剛剛失去父親患有嚴重抑郁癥的被檢疫者提供心理健康服務；（9）酒店員工忽視自殺的危險；（10）保安在多家酒店工作，造成交叉感染的風險；（11）公開羞辱所謂的“難纏的”入住者；（12）上級主管當局（州衛生部和州警察局）對酒店工作人員的求助置之不理。

毫無疑問，檢疫隔離措施是必不可少的。它們是一種歷史悠久的感染控制手段，不僅適用于人類，也適用于各種進口貨物，例如可能含有昆蟲或病原體的木材產品。在缺乏安全有效的疫苗或有效藥物的情況下，以某種形式隔離仍然是控制疾病流行或大流行的最有效手段。

幾千年來一直如此。檢疫就是一種隔離形式，就像所有形式的對人類的隔離一樣，它可能而且確實會對心理健康造成影響。

人們一直對檢疫隔離的做法存有疑慮，但除此之外，我們對“所有海外入境者必須進行14 d的強制性檢疫酒店隔離”這個做法提出了質疑。聯邦衛生部數據顯示，從檢疫系統開始之時至6月19日，全國約6.3萬人被安排在檢疫酒店，花費1.18億澳元。

截至6月19日，已發現約7 000例新冠肺炎患者，其中約6 300例與歸國旅客（即所謂境外輸入）有關。我們的結論是，在63 000例歸國者中，約有56 700例（90%）沒有感染新型冠狀病毒，但這些人也在檢疫酒店隔離14 d。對旅行者的病毒測試最初只針對那些有癥狀的人，并僅對所有待解除檢疫隔離的人進行常規檢查。

14 d的做法似乎是“一刀切”。考慮到新型冠狀病毒的潛伏期通常為5～7 d，可能有另外一種更人道、成本更低的方法。

如果對所有旅客都進行快速測試，就可以把他們分成四類：（1）抵達時無癥狀，檢測陰性；（2）抵達時有癥狀，但檢測陰性；（3）抵達時無癥狀，但檢測呈陽性；（4）抵達時有癥狀，且檢測陽性。

如果第一類和第二類人員在7 d內再次進行檢測，24 h內檢測結果為陰性，為什么要將他們留在酒店檢疫？將他們送回家，明確地指引他們如果出現癥狀后的一系列行動方案，就像給社區所有人員的建議或在必要時進行7 d的居家隔離計劃一樣，這顯得更為人道，而且花費更少。

有人建議佩戴電子手鐲，以追蹤有感染風險的居家隔離人員。7 d居家隔離肯定可以防止14 d的隔離期對心理健康的一些影響，并節省數百萬美元的酒店費用。

中國北京市也采用了類似的辦法。將所有歸國旅客帶到一個會議中心進行快速檢測，將第一類和第二類旅客送回家，由當地社區防控小組進行監測。第三類旅客被送到一個臨時的、專門預留的觀察診所進行14 d的監測，第四類人則被送到一家專門治療呼吸性疾病的醫院（如首都醫科大學附屬北京地壇醫院）。

中國從重癥急性呼吸綜合征中吸取了教訓，并將其應用于這次新冠肺炎的大流行中。當然，中國有不同于澳大利亞的政治體系，能嚴格地執行檢疫程序。

當我們急切地等待著對維多利亞酒店檢疫的司法調查結果時，還有18 000例旅客希望返回澳大利亞的家。

我們認為，現在是審查有關強制檢疫隔離做法的適當時機。我們建議在旅客抵達后進行新型冠狀病毒檢測，確定上述四類人群，并針對不同的旅客分類采取不同的監測策略。如果改變的理由令人信服，那么任何的政策改變都不會太晚。

原 文 見：https://www.chinagp.net/Magazine/Content/show/id/5816.do.