全科醫學生社區實習滿意度調查量表的構建及信效度研究

孔燕，左延莉，李虹

醫學臨床實踐教學是醫學教育的重要組成部分，是培養合格醫學人才的重要環節，提高實踐教學質量，關鍵在于實踐教學質量監控，其與課堂教學具有同等重要的地位［1］。通過與醫學院校建立穩定教學協作關系的城市社區衛生服務中心對醫學生進行臨床實踐教學，是全科醫學校外實踐教學的重要組成部分，在全科醫學教育中具有極其重要的作用。目前，我國社區實踐教學質量評價的研究開展緩慢，尚沒有形成有效的監控機制和完善的評價體系。美國最先遷移顧客滿意度概念來讓學生作為評價主體評價教師教學，為國家制定高校教學的評價標準和改進高校教學提供有力的工具［2］。在我國，從學生角度進行的教學滿意度體系化的研究為數不多，針對全科醫學社區實踐的教學滿意度研究更少之又少［2］。基于此，本研究根據訪談內容、專家咨詢、滿意度理論，對照前期的全科醫學社區實踐基地實踐教學質量評價指標體系［3］，制定社區實習滿意度調查量表，并對其進行信效度檢驗，為評估社區實踐教學提供可靠工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年9月—2019年9月采用整群抽樣的方法，對廣西醫科大學2010—2014級共485例農村訂單定向畢業生進行實習滿意度調查。為保證數據的準確性，先對數據收集人員進行集中規范化培訓。在調查對象填寫調查問卷前，由數據收集人員使用統一的指導語告知其填寫的注意事項。本研究共回收問卷485份，回收率100.0%，得到有效問卷475份，有效率為97.9%。

1.2 問卷調查 調查問卷包括學生基本情況和社區實習滿意度調查量表兩部分。（1）基本情況：調查內容由課題組成員共同設計，包括性別、年齡、年級、民族、實習單位。（2）社區實習滿意度調查量表：根據前期研究的全科醫學社區實踐基地實踐教學質量評價指標體系［3］選取體現學生評價的指標，主要從以下6個維度展開：學校的社區實習安排、帶教老師帶教能力、社區實踐基地硬件設施、社區教學管理、授課教師教學能力、全科醫學基本技能實習，每個維度對應的條目數分別5、8、4、8、6、16個，共47個條目（表1）。采用Likert 5級評分法，各條目按照“非常不滿意”“比較不滿意”“基本滿意”“比較滿意”“非常滿意”分別計為1～5分。調查對象根據自身情況，回答對每一條題項的滿意程度，總分為47～235分，分數越高表示滿意度越高。

1.3 量表條目篩選 根據量表編制方法學，采用臨界比值法、相關性分析、內部一致性檢驗進行量表條目刪選。（1）臨界比值法：將被測者按總分高低排列，取前面27%為高分組，后面27%為低分組，采用兩獨立樣本t檢驗求出各條目的臨界值（CR），比較高分組和低分組在各條目上的差異，以考察條目對不同受試者的區分能力。以CR≤3.000為條目刪除標準［4］。（2）相關性分析：采用Pearson相關分析計算各條目得分與總分的相關系數（r），r值越大表示條目與總量表的測量屬性越一致。r<0.40表示低度相關，0.40≤r≤0.70表示中度相關，r>0.70表示高度相關［4］。以r<0.300或無統計學意義為條目刪除標準［5-8］。（3）內部一致性檢驗：如刪除某一條目后，總量表Cronbach'sα系數有較大提升，則認為該條目所測屬性與其余條目不同，考慮刪除［4］。

1.4 量表效度檢驗 采用因子分析檢驗指標體系的結構效度［9-10］。首先，檢驗因子分析的適用性，如KMO>0.7，Bartlett's球形檢驗結果P<0.01，說明適合進行因子分析［9-10］；其次，借助主成分分析法提取主因子，采用最大方差法進行正交旋轉，根據特根值大于1提取共同因子進行因子分析；隨后，對多重負荷的因子進行刪減；刪減條目后，繼續對量表進行探索性因子分析。在此基礎上，結合驗證性因子分析來檢驗量表的結構效度，采用AMOS 24.0統計軟件最大似然法計算指標之間的相關系數，借助一系列模型擬合指數的表現來衡量模型的擬合程度，以檢驗模型的結構效度［9-10］。本文選用了 χ2/df、擬合優度指數（GFI）、殘差均方根（RMR）、近似誤差均方根（RMSEA）、調和擬合優度指數（AGFI）、規范擬合指數（NFI）、非規準適配指數（TLI）、增值擬合指數（IFI）、比較擬合指數（CFI）等驗證量表的合理性。如理論模型與觀察數據的適配度不佳，則需要對模型進行適當修正，本文將修正指數大于20的方差系數整理。

1.5 量表信度檢驗 （1）Cronbach'sα系數是衡量內部一致性程度指標，代表量表的可靠性或穩定性，Cronbach'sα系數≥0.70為高信度，可認為研究結果可靠［4，9-10］。（2）分半信度：將量表條目分成兩半計分，根據受試者在兩半條目的分數計算相關系數。計算各條目和總量表的分半信度，以>0.700為分半信度較好［4］。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 475例學生中，男244例（51.4%）；平均年齡（22.9±0.9）歲；漢族354例（74.5%）；2010級93例（19.6%），2011級96例（20.2%），2012級95例（20.0%），2013級92例（19.4%），2014級99例（20.8%）。在10家實習單位實習的學生數量分別為57例（12.0%）、54例（11.4%）、54例（11.4%）、29例（6.1%）、59例（12.4%）、56例（11.8%）、49例（10.3%）、26例（5.5%）、50例（10.5%）、41例（8.6%）。

2.2 量表的條目分析與篩選

2.2.1 CR 量表47個條目的CR值為6.756～22.816，每一項目分與量表總分存在相關性，表示各條目的鑒別度良好；將量表總分按高低排序，取前面27%為高分組，后面27%為低分組，以獨立樣本t檢驗考察兩組的總分差異，結果顯示差異有統計學意義（t=34.233，P<0.001）。

2.2.2 相關性分析 在相關矩陣統計量中， b2、g16與參與量表總分的相關性系數分別為0.383、0.391，且P<0.001，雖達顯著水平，但相關系數絕對值小于0.4，低度相關。除這兩個條目外，其余條目與量表總分的相關系數均在0.6以上，表示條目與整體量表呈中高度相關（表1）。

2.2.3 內部一致性檢驗 而從條目刪除后量表的內部一致性α系數改變值來看，所有條目刪除后量表的系數為0.976～0.977，均未超過總量表的 Cronbach'sα系數0.977，表示量表的47個條目同質性一致，見表1。

2.2.4 可重復性 2015—2019屆畢業生社區實習滿意度調查量表的Cronbach'sα系數為分別為：0.983、0.979、0.973、0.975、0.969，說明社區實習滿意度調查量表的設計穩定性好，可重復使用。

2.3 最終量表的結構效度 從總樣本中隨機選取了一半觀測樣本，樣本量為237，運用 SPSS 23.0對其進行探索性因子分析，其余樣本進行驗證性因子分析。

2.3.1 探索性因子分析 在進行探索性因子分析之前，用KMO和Bartlett's球形檢驗量表中47個條目是否適合做因子分析，結果顯示樣本數據的KMO指數為 0.960>0.9，Bartlett's球形檢驗χ2值為10 389.673，自由度=1 081，P<0.001，表明適合進行探索性因子分析。公因子涵蓋的子項按因子載荷大于0.4原則入選，因子分析結果顯示，各條目負荷均大于0.4，見表1。g16所在因素7包含條目只有1個，首先予以刪除。兩個因子上的負荷均大于絕對值0.4，且絕對值差距小于0.2，說明這些條目不能很好地測度該因子，予以刪除。依據此原則，在新生成成分矩陣中依次刪除g12、g11、g4、c2、c4、f8共6個條目，刪除若干條目后的成分矩陣見表2。刪除條目后，對該量表繼續進行探索性因子分析，結果顯示KMO=0.957，Bartlett's球形檢驗χ2值為8 480.538，自由度=780，P<0.001，表明適合進行探索性因子分析。通過因子旋轉，每個因子的歸屬更清晰，提取的6個公因子依其實際意義分別取名為基本公共衛生服務能力、帶教老師帶教能力、授課教師教學能力、教學管理能力、教學設施及安排、全科醫療服務能力。這6個公因子（ 6個潛在變量） 從不同角度反映了學生對社區實踐教學的滿意度，因子載荷見表2。

表1 量表條目的分析與篩選Table 1 Item analysis and selection of the scale

表2 最終量表的因子載荷Table 2 Factor load of the final scale

2.3.2 驗證性因子分析 用AMOS 24.0對其余的238份樣本進行驗證性分析，結果顯示該模型未達到理想，某些模型參數必須修正，將修正指數大于20的方差系數整理，依次為：e12與e13、e16與e17、e21與e32、e18與教學管理、e10與e11、e22與e26、e32與e33、e37與e41。然后再進行模型擬合，如此反復修改，最終結果見圖1。修正后模型在各個潛在變量之間的協方差估計值均≤0.044，CR均>6.168，參數估計值均達到統計學水平（P<0.01）。該模型的初始與最終模型的總體擬合指標見表3。從表3可知，最終模型的總體擬合在可接受范圍內，其中χ2/df=1.874，GFI = 0.784，NFI = 0.846，TLI=0.914，CFI =0.921，IFI=0.922，AMSEA=0.061，說明所得模型較為理想。

在AMOS 24.0的標準化的路徑圖（圖1）中可顯示標準化的回歸系數、相關系數及R2。從圖1可知，有些指標的信度似乎不是非常理想（λ值未大于0.70，R2未大于0.50），且6個潛在變量的相關系數均不小（0.60～0.87），提示該模型可能具有更高層次的因子結構。因此，繼續構建社區實習滿意度量表的二階六因子模型，采用最大似然法對模型進行擬合，AMOS的主要擬合指標如下：χ2=1 687.6，χ2/df=2.299，RMR=0.035，GFI=0.734，NFI=0.807，IFI=0.881，TLI=0.873，CFI=0.880，RMSEA=0.074。 說 明 該模型未達理想。同樣將修正指數大于20的方差系數整理，依次為：e12與e13、e16與e17、e21與e22、e18與r5、e10與e11、e22與e26、e32與e33、r1與r4。然后再進行模型擬合，如此反復修改，最終結果見圖2。該模型的初始與最終模型的總體擬合指標見表3。從表3可知，最終模型的總體擬合在可接受范圍內，除GFI=0.780，NFI =0.843外，其余χ2/df=1.892，RMR=0.032，IFI=0.919，TLI=0.913，CFI=0.919，RMSEA=0.061，均比要求值高，說明所得模型較為理想。

表3 模型修飾各步驟的總體擬合指數Table 3 The overall fitting index of model modification steps

圖1 社區實習滿意度調查量表六因素結構方程模型（一階模型）Figure 1 Six-factor structural equation model of the Satisfaction with Community-based Internship in General Medicine Scale（the first-order model）

圖2 社區實習滿意度調查量表六因素結構方程模型（二階模型）Figure 2 Six-factor structural equation model of the Satisfaction with Community-based Internship in General Medicine Scale（the second-order model）

2.4 最終量表信度分析 對475份數據進行信度檢驗，結果顯示最終社區實習滿意度調查量表的Cronbach'sα系數為0.974，各維度的Cronbach'sα系數為0.849～0.941（表4），表示社區實習滿意度調查量表的內部一致性佳?？偭勘淼恼郯胄哦认禂禐?0.916，各維度的折半信度系數分別為0.896、0.920、0.917、0.933、0.829、0.871。

表4 量表的內部一致性Table 4 Internal consistency of the scale

2.5 相關性分析 最終量表與原量表維度不完全相符，6個公因子的條目也與原量表不完全一致，最終量表共6個維度40個條目，采用原量表的評分方法。6個維度分別為基本公共衛生服務能力、帶教老師帶教能力、教學設施及安排、教學管理能力、授課教師教學能力、全科醫療服務能力，6個維度得分與量表總分的相關系數分別為0.851、0.885、0.778、0.899、0.888、0.766（P<0.05），提示最終量表各維度得分與總分之間在結構上具有一致性。

3 討論

社區實踐教學是我國全科醫學教育的重要部分，而保證社區實踐教學質量是提高全科醫學生綜合素質的關鍵［11］。因此，提高社區實踐教學質量對培養高質量的全科醫生，提高基層衛生服務能力，推進健康中國建設，推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，實現城鄉基本公共衛生均等化具有重要意義［11-12］。本研究在前期構建的指標體系基礎上，以廣西醫科大學訂單定向醫學生作為研究對象，對自制的社區實習滿意度調查量表進行信效度分析，期望為社區實踐基地實踐教學質量評估、考核提供有效工具。

3.1 社區實習滿意度調查量表的效度和信度 本研究借助數據預測進行探索性因子分析和驗證性因子分析，最終形成了由6個維度40個變量構成的信度與效度均較為理想的量表。量表的6個維度高度相關，條目均達到較好的內部一致性。采用驗證性因子分析方法對所得數據擬合，修正后最終模型的總體擬合在可接受范圍內，所得最終模型較為理想。一階和二階驗證性因子修正模型的總體擬合指標相差不大，二階因子與一階因子關系很強（0.83、0.95、0.89、0.73、0.89、0.82），說明二階因子能夠完全表達一階因子間的關系，但一階模型較二階模型更簡約，因此，一階驗證性因子模型較二階驗證因子更合理［13］?？烧J為該量表從6個不同的維度反映了學生對社區實習的滿意度，而這6個維度又反映了社區實踐教學的整體質量，各條目包含人力、設施、管理方面的內容。整體來看，6個維度存在相互影響、相互依存的關系，6個維度對社區實習滿意度不但有直接作用還有間接作用，這提示如果要提升社區實踐教學質量、提高學生對社區實習的滿意度，需要對6個方面進行綜合改善，如因條件限制，暫時無法直接改善某一方面時，可通過改善其他方面來間接加以改善某一方面，從而逐步提升社區整體教學質量。

從二階驗證因子修正模型可以看出，6個方面均對學習滿意度有不同程度的直接影響，受授課教師授課能力影響最大，其次為帶教老師帶教能力、社區教學管理、基本公共衛生服務能力、教學設施與安排、全科醫療服務能力，其直接效應值分別為0.95、0.89、0.89、0.83、0.82、0.73。在這6個方面中，學習滿意度受授課教師授課能力影響最大，其次為帶教老師帶教能力，這說明對于醫學生來說，臨床實習是積累臨床工作經驗、提高臨床實踐能力、培養臨床思維的重要環節，學生希望在實習過程中得到老師的指導，能夠運用課本相關理論知識，分析和解決臨床遇到的問題，將理論知識轉變為實踐技能［14-16］。全科醫療服務能力是6個方面中對滿意度直接效應最低的有可能是全科醫療和?？漆t療在服務對象、理念、內容上的差異所導致，且大部分社區實踐教學基地在全科門診方面比較薄弱，或者說全科醫療通常是貫穿在基本公共衛生服務工作中，從而影響學生對全科醫療的關注度等。

3.2 提高社區實習滿意度的教學對策 本文提出了學生對社區實習滿意的6個方面，這對今后社區的實習教學具有重要的指導作用和借鑒意義。（1）加強社區基地師資隊伍建設，提高社區實踐教學質量。建立師資準入制度，定期舉辦以教學講座、示范教學、案例教學等方式的師資培訓活動，加強社區師資隊伍的培養工作，鼓勵醫生開展社區教學研究。（2）增加社區教學設施投入。建立全科技能培訓中心，通過標準化全科教學門診、標準化病人、虛擬仿真模型等途徑拓展學生實踐渠道。（3）在社區實踐教學中， 教師應結合社區的特點，拓展思路，通過多種形式的教學方式將全科思維理念融入日常教學中。（4）加強實習管理工作。社區教學管理部門及時對滿意度調查數據進行分析、總結，找出學生對社區實習不滿意方面，及時對社區實習安排、師資、管理及教學設施等方面進行調整改進。

3.3 社區實習滿意度調查量表的應用前景 2014年原國家衛生計生委組織制定了《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》，進一步明確了6個月社區實踐基地的培訓內容和要求［17］，加強社區實踐教學逐漸成為培養合格的全科醫生、提升全科醫學教學質量的重要保障。但是，目前由于基層醫療衛生機構缺乏實習帶教的經歷、教學設備缺乏、帶教師資隊伍薄弱、社區帶教形式欠多元化等一些問題導致社區教學難以滿足教學任務的需要，社區教學質量難以保證。學生對教學滿意度評價結果客觀地反映了社區實踐教學基地的教學現況，各項可量化的滿意度評價指標體現了學生對基地教學師資、教學設施、教學管理等方面的意見，評價結果有利于基地教學和管理部門總結經驗，教師針對性學習，進一步提高教學質量和教學管理水平，提升教學能力。因此，開展社區實習滿意度調查將有利于加強社區實踐教學基地教學質量的評價，有助于訂單定向醫學生社區實習質量的提高。

目前，我國關于教學滿意度的研究還處于借鑒西方研究的初始階段。徐衛良等［18］運用實例和數據來研究學生對高等院校的滿意度，并提出滿意度概念的界定和滿意度測評的方法。“中國高校教學現狀調查”課題組（2001）從教學管理的嚴格程度、教學評估、考核方式、教學紀律、教學活動及聽課制度6個維度共9個項目對學生高校教學管理滿意度進行了調查［19］。關珊珊［2］首次將ISO90000國際質量認證標準引入社區學校教學滿意度調查。趙文蘭等［20］自制Likert 5級量表調查醫學生對社區實踐中教學過程、師資情況和教學管理等方面的滿意度。本研究自制社區實習滿意度調查量表信效度較好，可用于全科醫學生或全科規范化培訓生社區實習滿意度調查，評估社區實踐教學質量，幫助教學管理人員發現社區教學工作中的不足與缺點，不斷改善社區帶教方式、帶教內容，提高學生學習效果。

綜上，本文采用探索性因子分析對社區實習滿意度調查量表的因子結構進行分析，提取出6個公因子，并依其實際意義分別取名基本公共衛生服務能力、帶教老師帶教能力、教學設施及安排、教學管理能力、授課教師教學能力、全科醫療服務能力，結果提示調查量表是一個包含6個維度40個條目的量表，這6個維度從不同角度反映了學生社區實習滿意度，具有較高的信度和效度，穩定性好，實用性強，有利于評估社區實踐教學質量，針對性提出社區教學改革措施。但是本研究樣本量較少，代表性較弱，無法進行準確全面的推論。今后可進行大樣本、多地區的研究，以進一步探究該量表的適用性。

作者貢獻：孔燕、左延莉進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；孔燕、李虹進行數據收集、整理、統計學處理及結果的分析與解釋；孔燕撰寫論文，并負責論文的修訂；左延莉進行英文的修訂，負責文章的質量控制及審校；孔燕對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。