云南省2015—2019年5歲以下兒童死亡及潛在減壽年數的地區差異研究

葉卿云，秦明芳，楊中婷，鄧睿，焦鋒，李本燕，張毅，黃源*

兒童健康狀況受到全社會的高度關注，世界衛生組織（WHO）和《健康中國行動（2019—2030）》都把5歲以下兒童死亡率視為重要評價指標，其既能較好地衡量一個國家或地區的兒童健康狀況和衛生服務水平，又能映射出當地經濟發展水平和社會公平程度［1］。一個國家或地區的經濟發展水平與兒童健康狀況密切相關［2］，WHO 2019年兒童死亡統計數據顯示，中國5歲以下兒童死亡率（7.90‰）高于英國（4.27‰）、法國（4.46‰）、德國（3.81‰）等西方發達國家，但低于巴西（13.94‰）、印度（34.27‰）、泰國（9.01‰）等發展中國家［3］。在中國，西部地區5歲以下兒童死亡率是東部經濟發達地區的3.4倍［4］。云南省位于中國西南邊陲，省內各地區經濟發展水平懸殊，兒童健康狀況在地區間也存在明顯差異［5］。國家和省政府在過去幾十年里為降低當地兒童死亡率付出了巨大努力并取得了顯著成果，但與城市和發達地區相比，農村地區5歲以下兒童死亡率仍然較高［6］。為進一步改善云南省兒童健康水平，有必要了解云南省不同貧困程度地區5歲以下兒童的主要死亡原因和減壽情況，分析結果對區域衛生規劃和后脫貧時代脫貧地區的兒童健康保障具有重要現實意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2015—2019年5歲以下兒童死亡數據來源于云南省疾病預防控制中心“中國疾病預防控制信息系統”的“人口死亡信息登記管理系統”，該系統提供云南省全人群全死因的死亡報告數據，可反映云南省的人口死亡情況。計算健康測量指標中涉及的人口數據來源于相應年份云南省統計年鑒，活產數來源于相應年份云南省婦幼統計年報。

1.2 研究方法 將云南省129個區（縣）按2017年貧困發生率分為深度貧困地區（27個）、一般貧困地區（61個）和非貧困地區（41個）［7-8］。采用相關健康測量指標對云南省三類地區5歲以下兒童的死亡情況進行分析。死亡原因按照WHO規定的《疾病和有健康問題的國際統計分類》第十次修訂版第二版（ICD-10）進行基本編碼和分類。

1.3 健康測量指標

1.3.1 5歲以下兒童死亡率 5歲以下兒童是指出生至未滿5周歲兒童。死亡率計算公式為：

1.3.2 死因構成比 即某類死因的死亡數占總死亡數的比例。死因構成比公式為：

1.3.3 潛在減壽年數（potential year of life lost，PYLL）

PYLL是測量人群疾病負擔的一個直接指標，也是評價人群健康水平的一個重要指標。可用于衡量某種死因對某一年齡組人群的危害程度，即可反映出對各年齡組人群的危害大小。公式為：

其中e為期望壽命（歲），本研究采用的標準壽命表是GBD 2010標準，即男性和女性的預期壽命均為86.01歲［9］，i為某年齡組組中值，ai為剩余年齡，ai=e-（i+0.5），di為某年齡組死亡人數。

1.3.4 減壽率（potential year of life lost rate，PYLLR）PYLLR是反映人群健康水平的重要指標。其利用死亡人口的年齡分布計算，用來反映不同人群、不同死因的危害程度。計算公式為：

1.3.5 平均減壽年數（average year of life lost，AYLL）

AYLL反映了每個死者平均壽命損失，與死亡頻率無關，其能更確切地反映某疾病的早亡危害，在早亡研究中本指標比其他指標有其優越性。計算公式為：

1.4 統計學方法 采用Excel 2010進行數據整理，采用Stata 15.1進行統計分析。利用Poisson回歸模型計算云南省不同地區5歲以下兒童死亡率的年均變化及其95%CI。利用χ2檢驗比較不同地區、不同年份間報告死亡地點是否存在差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 云南省2015—2019年5歲以下兒童死亡水平和死亡地點地區差異分析 云南省5歲以下兒童死亡率由2015年的8.82‰下降到2019年的6.33‰，5年變化幅度為-28.23%，年均變化為-7.60%〔95%CI（-8.52%，-6.76%）〕，其中1歲以下嬰兒死亡占5歲以下兒童死亡數的2/3以上。云南省各類地區5歲以下兒童死亡率總體均呈下降趨勢，深度貧困地區、一般貧困地區和非貧困地區的5歲以下兒童死亡率變化幅度分別為-29.51%、-13.34%、-42.66%，年均變化 分 別 為 -6.95%〔95%CI（-8.51%，-5.45%）〕、-3.15%〔95%CI（-4.59%，-1.69%）〕、-13.76%〔95%CI（-15.38%，-12.10%）〕。非貧困地區5歲以下兒童死亡率下降幅度和年均變化最大，一般貧困地區死亡率下降幅度和年均變化最小。深度貧困地區5歲以下兒童主要死亡地點為家中，但從2015年的49.39%下降至2019年的43.40%，5年間變化幅度為-12.36%，來院途中死亡的5歲以下兒童比例明顯上升，5年間變化幅度為48.45%。非貧困地區和一般貧困地區5歲以下兒童主要死亡地點為醫療機構，但其比例呈下降趨勢，5年間變化幅度分別為-8.70%和-13.23%。非貧困地區5歲以下兒童在家中死亡的比例上升，5年間變化幅度為12.05%，來院途中死亡者比例下降，5年間變化幅度為-33.33%。除非貧困地區外，其余地區不同年份間死亡地點構成比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表 1 云南省不同地區2015—2019年5歲以下兒童死亡水平及死亡地點差異分析Table 1 Mortality levels and place of death of children under five years across 129 districts and counties with different poverty levels of Yunnan Province from 2015 to 2019

2.2 云南省2015—2019年5歲以下兒童主要死因及潛在減壽數地區差異分析 出生產傷和窒息、下呼吸道感染及先天性心臟異常為云南省2015年和2019年5歲以下兒童死亡的前三位死因，占全死因的37%以上。與2015年比，云南省2019年5歲以下兒童死因順位僅第4位和第5位的出生低體質量和其他圍生期原因發生了變化，除其他圍生期原因占比由5.54%上升到6.28%外，其余各死因占比均有下降趨勢。深度貧困地區兩年間的死因順位有較大變化，2015年該地區的第3～5位死因分別為出生低體質量、先天性心臟異常及其他消化系統疾病，而2019年則為先天性心臟異常、道路交通事故及意外的機械性窒息，出生產傷和窒息、先天性心臟異常、道路交通事故及意外的機械性窒息的死因占比均有上升趨勢。一般貧困地區死因順位及變化趨勢與全省情況一致。非貧困地區2019年其他圍生期原因導致的死亡取代了溺水成為第5位死因，其余4個死因占比均有下降趨勢。不同地區的AYLL排序與死因順位不全一致，云南省2015年前3位AYLL分別為出生低體質量（85.00年/人）、出生產傷和窒息（85.00年/人）及其他圍生期原因（84.92年/人），2019年AYLL順位與2015年一致，但AYLL值有下降。除深度貧困地區2019年和一般貧困地區2015年AYLL首位為出生產傷和窒息（84.96和84.99），其余各地區各年份AYLL的首位均為出生低體質量。2019年的AYLL值較2015年有下降趨勢，見表2。

表 2 云南2015—2019年各類地區5歲以下兒童主要死因順位及潛在減壽數差異分析Table 2 Top 5 leading causes（sequenced from high to low），PYLL，PYLLR，and AYLL of child death under five years across 129 districts and counties with different poverty levels of Yunnan Province from 2015 to 2019

3 討論

云南省2015—2019年5歲以下兒童死亡率總體呈下降趨勢，與2000—2014年云南省5歲以下兒童的死亡趨勢研究結果一致［6］，和西部其他省（市）及全國變化趨勢一致［10-11］。2019年云南省5歲以下兒童死亡率為6.33‰，按照2017年13.88%的死因漏報率調整后為7.21‰，低于全國水平（7.90‰）。云南省近年來不斷提高基層衛生服務能力，尤其自2017年9月云南省出臺健康扶貧相關措施后，貧困地區的兒童保健服務能力也得到了明顯改善。但貧困地區人群健康水平與非貧困地區相比，仍存在差距。5歲以下兒童死亡率的降低，尤其是貧困地區兒童死亡率的降低是進一步提升全人群健康水平的關鍵，因此仍需進一步統合資源，采取具有針對性的幫扶和干預措施，在后脫貧時代，持續提升脫貧地區的衛生服務能力，鞏固健康扶貧成效，促進兒童健康的可持續發展。

本研究結果顯示，云南省深度貧困地區5歲以下兒童的死亡地點發生了改變，在醫療機構死亡的人數占比出現了上升，而在家中死亡的人數占比下降，這一改變提示，當地居民衛生服務利用的狀況得到了改善。與此同時，分析結果還顯示，來院途中死亡的兒童比例有上升趨勢，這可能仍與服務可及性有關。許多深度貧困地區地處偏遠山區，雖然基礎設施建設近年來明顯改善，但眾多地區山路崎嶇，距離就醫機構較遠，加之兒童疾病進展迅猛，縱使家長有意愿在孩子生病后及時就醫，意外情況也時常會因路途遙遠而發生。在非貧困地區，家中死亡的5歲以下兒童比例有所增加，但主要集中在紅河州。根據衛生資源密度和每千人口擁有病床數來看，紅河州的衛生資源偏低且分布不均，落后于昆明市、玉溪市和曲靖市等其他非貧困地區集中的州（市），這可能是導致紅河州5歲以下兒童在家中死亡占比增高的原因。有研究表明，增加衛生專業人員數量與降低5歲以下兒童死亡率密切相關［12］，因此在未來，仍需進一步促進不同地區間的醫療資源合理配置和均衡發展。

出生產傷和窒息、出生低體質量及其他圍生期原因導致的死亡在各地區死因中占比較大，和全球經濟欠發達地區5歲以下兒童主要死因一致［13］，這與云南省1歲以下嬰兒死亡數占比較多有關。造成AYLL較高的主要死因為出生低體質量及出生產傷和窒息，出生低體質量導致的死亡雖并非是死因順位的前兩位，但其AYLL值較高，均在84.98以上，說明其帶來的早亡危害較大，可見，圍生期疾病導致的死亡仍不容忽視。新生兒窒息常與胎盤、胎位、產程、羊水等因素密切相關［14］。出生低體質量和孕周、經濟情況、孕產婦營養狀況密切相關［15］，出生低體質量的兒童死亡率是正常兒童的10倍［16］。因此加強孕產婦和家庭健康干預，做好圍生期保健工作，保證孕產婦營養充足，加強產后嬰兒的檢查及營養補充，同時提高基層醫療衛生機構的服務能力，進行正確、規范的診療，能夠有效減少圍生期死亡［17］。

2019年深度貧困地區的前五位死因順位較2015年新增了道路交通事故與意外的機械性窒息兩個意外傷害死因。隨著脫貧攻堅的大力推進，深度貧困地區的貧困面貌也發生了翻天覆地的變化，當地居民也開始有能力購買機動車，私家機動車數量增加。然而，如前所述，許多深度貧困地區山高谷深，道路崎嶇，交通事故時有發生。因此，在后脫貧時代，除了持續改善脫貧欠發達地區的基礎設施外，應加強交通道路安全的治理，在重點危險區域完善防護措施，禁止兒童在路邊等危險區域玩耍，普及使用兒童安全座椅，規范各類交通安全行為，提高居民安全意識，減少道路交通意外的發生。此外，這些地區留守兒童較多，大多缺乏成年人的有效監管，例如因窒息死亡的兒童可能是家長在家中看護不當引起。因此，加強家長對孩子日常的正確看護和喂養方式應成為未來健康教育的核心內容。同時，在社區中還應營造防止“意外”發生的支持性氛圍，改變公眾的某些偏見，把“意外”視為可預防的事件，讓眾多具有針對性的公共預防措施獲得普遍認可，以有效減少兒童意外死亡［18］。

本研究采用云南省死因監測報告數據，有可能存在少部分地區因死亡報告工作開展不良等各類原因導致的數據漏報。因此在采用本研究報告的數據和其他地區進行比較時，需進行漏報調整。同時，本研究在劃分地區類型時僅考慮了是否貧困的情況，今后還可進一步考慮地區的衛生資源因素及個體家庭的經濟收入因素，對5歲以下兒童死亡的地區和人群差異開展深入分析。

作者貢獻：葉卿云負責論文的構思與撰寫；秦明芳、焦鋒負責數據收集與質量控制；葉卿云、楊中婷、李本燕負責數據整理；葉卿云、楊中婷、鄧睿、黃源負責數據分析與統計學處理；鄧睿、焦鋒、張毅負責質量控制及英文修訂；黃源負責最終審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。