老年骨質疏松性椎體壓縮骨折中醫藥防治策略

曾斌 陳德強

(1山東中醫藥大學，山東 濟南 252023；2山東中醫藥大學附屬醫院)

骨質疏松(OP)是一種以骨量減少、骨組織微細結構退變為特征的全身性代謝性骨骼疾病〔1〕，常見于老年人，根據人口普查數據顯示目前中國60歲以上人口超過2.1億(約占總數的15.5%)〔2〕，隨著中國人口老齡化的加劇，OP的發病率逐年上升。骨折作為OP的主要并發癥，隨著 OP 的逐年增加，其發病率也逐年上升。OP性椎體壓縮骨折(OVCF)具有骨痂成熟緩慢，易發生骨折延遲愈合，甚至不愈合，臥床制動期間骨量丟失迅速，再骨折風險較大等特點〔3〕，不僅給患者帶來痛苦，影響生活質量，而且每年消耗著國家大量的醫療資源，增加醫療負擔，給OVCF的防治工作帶來巨大挑戰。通過中醫藥“整體觀”及“治未病”等思想的應用，發揮中醫藥預防疾病的特色及安全、系統、便宜等治療疾病的優勢，不僅能夠減輕患者痛苦、減少疾病發生，而且能夠減輕醫療資源負擔。本文旨在通過對中醫藥防治OVCF的研究進行綜述，探究其中醫藥防治策略。

1 老年OVCF的中醫病因病機

根據OP的臨床表現，往往將OVCF歸屬于中醫 “痿證”范疇，病變在骨，其本在腎。《素問·痿論篇》云：“腎主腎之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿” 。《素問·平人氣象論篇》曰：“腎藏骨髓之氣也”，腎精充盛則髓有所養而骨堅韌；腎精不足，則骨髓空虛，骨失其養而痿弱乏力。腎藏精主骨，肝藏血主筋。乙葵同源，精血互用，筋骨相連。腎精的充盛，需要肝血的充養，肝血匱乏，則形體衰敗，筋虧骨痿。脾胃乃后天之本，運化水谷，生化氣血，主四肢百骸。《素問·生氣通天論》指出：“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”。可見筋骨強健柔韌有賴后天滋養，故OP及其并發骨折與肝、脾、腎三臟具有緊密聯系，尤其是與腎臟關系最為密切。

2 老年OVCF的治療

OVCF治療的主要目的是緩解疼痛，早期恢復活動，維持脊柱的穩定〔4〕，中醫藥在治療骨折疼痛，改善脊柱功能，改善骨質，促進骨愈合上具有重要作用。一項Meta分析〔5〕表明中醫藥是治療OVCF的一個重要方法，能夠顯著改善OVCF患者的脊柱功能。陳建勇等〔6〕研究發現中醫藥治療OVCF在有效減輕疼痛等癥狀的同時也不會增加并發癥的發生率。楊吉春等〔7〕發現自擬壯骨湯能夠有效調節骨代謝，抑制骨吸收，促進骨形成，提高骨密度，增大骨強度，加快骨愈合。

2.1標本兼顧 OVCF病變在骨，其本在腎，骨斷筋傷所致氣血瘀滯為“標”，肝脾腎虧虛，骨失所養所致OP為 “本”，臨床治療應標本兼顧。對OP性胸腰椎壓縮性骨折除給予常規治療、功能鍛煉的同時，給予藥物進行有效的抗OP治療不僅可以提高療效，而且能夠有效減少再骨折的發生率〔8〕。陳一帆〔9〕以益氣活血、補腎壯骨為治療原則的補腎壯骨湯治療骨質疏松性脊柱骨折患者獲得滿意療效。張玉民等〔10〕臨床觀察96例應用補腎健脾、活血通絡為組方原則制成的壯骨活血顆粒治療老年OP性腰椎骨折患者，發現壯骨活血顆粒能夠顯著增加骨密度，明顯減輕疼痛程度。賈芝和等〔11〕也報道例了28例以補腎壯骨，活血化瘀的仙靈骨葆膠囊治療獲得滿意療效的OP性胸腰椎骨折患者。雖然中藥內治在減輕骨折疼痛，改善骨質，促進骨愈合上獲得滿意療效，但單純的藥物治療無法使骨折復位，也不能降低Cobb角〔6〕。

2.2內外兼治，筋骨并重 “內外兼治”，“筋骨并重”是中醫骨傷科治療骨折的基本原則，在臨床治療OVCF中除內服中藥治療外，應配合應用手法復位外固定、中藥熏洗外敷等外治法來提高療效。觀察92例單純性胸腰椎骨折患者發現給予紅花、蘇木、桑枝、桂枝、獨活、五加皮等中藥實施熱熨法治療不僅可以顯著提高療效、減輕疼痛，而且能夠有效促進排便〔12〕。應用中藥熱敷緩解OP性胸腰椎壓縮骨折pkp術后殘留痛，促進腰背部功能康復也能夠獲得滿意效果〔13〕。針灸作為中醫特色療法也是治療OVCF的有效手段〔14〕，配合針灸應用中藥外敷可以有效減輕患者疼痛，提高患者治療滿意度〔15〕。筋骨相連，傷骨必傷筋，正骨先練筋，臨床研究表明應用改良五禽戲治療OVCF可以有效緩解疼痛癥狀〔16〕，進行漸進性腰背肌功能鍛煉能夠緩解骨丟失進而增加骨密度〔17〕。壓縮性骨折之后如何有效恢復椎體高度是減輕患者臨床癥狀的關鍵，也是評價臨床療效的一項重要指標。呂振超等〔18〕應用平樂正骨手法治療OVCF，發現正骨手法可有效恢復椎體高度，矯正后凸畸形。但臨床觀察發現缺乏有力支撐，患者下床負重后，椎體高度降低，隨著時間的推移，患者椎體的高度與后凸角往往接近傷后水平〔19〕。高宏文等〔20〕單純運用骨盆牽引下手法復位治療OVCF僅能在短時間內部分恢復椎體高度，糾正脊柱后凸畸形，不能長期維持。仝尊等〔21〕通過對手法復位治療老年OVCF研究的現狀進行總結發現單純的手法復位治療目前仍存在一定問題，其療效存在較大爭議。單一手法治療遠期療效往往不甚理想，無法有效改善骨質，減少骨量丟失，也不能有效維持椎體高度減緩椎體高度丟失。單一中藥內治也存在無法恢復椎體高度，糾正后凸畸形等問題。臨床研究表明應用中醫綜合療法往往能夠獲得更加理想的療效。張彥軍等〔22〕采用脊柱后伸復位、背部墊枕結合骨折3期辨證及中藥外敷治療OP性脊椎壓縮骨折，表明中醫綜合療法可以有效地緩解疼痛，恢復患椎高度，重建椎體的穩定性，改善脊柱功能活動。何樟寧等〔23〕采用手法復位+可調式脊柱外固定器固定聯合骨密葆方治療OVCF，不僅可以較好地維持骨折復位，而且可以有效減輕疼痛，矯正畸形。鐘曉輝等〔24〕采用牽引過伸復位、腰部墊枕、腰背肌功能鍛煉、骨折三期辨證施藥及OP病因治療等中醫綜合療法治療老年原發性OP性胸腰椎壓縮性骨折患者。結果表明中醫綜合療法療效突出，能夠有效減輕患者疼痛癥狀及椎體壓縮率，提高椎體復位率。

2.3中西結合 中醫藥綜合治療OVCF雖然能夠取得較好療效，但相關研究〔22〕表明經皮穿刺椎體后凸成形術(PKP)與中醫綜合療法相比短期內止痛效果更加迅速，可有效穩定椎體，能更好地恢復患椎高度，矯正椎體后凸畸形。陳發〔25〕研究也發現PKP技術治療OVCF短期內療效優于中醫非手術治療，但長遠來看無顯著差異。通過171例胸腰椎單節段OVCF患者發現雖然椎體成形術在早期緩解疼痛方面優于非手術治療，但非手術治療的再次骨折發生率明顯小于手術治療〔26〕。中醫非手術治療與手術治療各具特點，手術在早期緩解疼痛、恢復椎體高度、糾正后凸畸形等具有明顯優勢，但單純椎體成形術后再骨折發生率較高，而中醫非手術治療能夠有效降低再骨折發生率，且積極抗OP治療是改善骨質避免椎體骨折和減少椎體再骨折的關鍵，而根據中醫藥治療OP的Meta分析〔27〕結果表明較其他療法相比中醫藥是治療原發性OP的更優選擇，在改善臨床癥狀及提高骨密度上具有更加理想的效果。故臨床上采用PKP或經皮穿刺椎體成形術(PVP)結合中醫藥治療往往能夠獲得更加理想的療效，不僅能夠更好地緩解疼痛、恢復椎體高度，而且能夠改善骨質，降低再次骨折發生率。周金全等〔28〕研究就表明PKP聯合補腎壯骨湯治療老年OP性脊柱壓縮骨折不僅可以明顯提高骨密度，改善脊柱側彎程度，而且可以顯著減輕疼痛程度，降低術后再骨折發生率。魏軍義〔29〕研究也表明與單純PKP相比采用PKP結合補腎活血湯治療OVCF在疼痛程度改善、椎體高度恢復、再骨折發生率上都具有更加理想的療效。但椎體成形術在OP性骨折上的應用仍然存在爭議，Buchbinder等〔30〕進行了一項Cochrane系統回顧，得出無法對新鮮或亞新鮮OVCF推薦常規使用椎體成形術的結論。椎體成形術不僅費用較高，而且還存在骨水泥滲漏等安全問題〔31〕。

3 老年OVCF的預防

防止OP發生及發展是預防老年OVCF的關鍵，根據“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”的OP防治策略〔32〕，對老年人等OP高發人群應該“未病先防”，大力宣傳普及健康知識、合理增加活動及鍛煉，改善生活方式，適當增補氣血，補益肝脾腎。運動鍛煉能夠增強體質、調理身體，科學的運動和鍛煉對提高骨質、防止骨質丟失，預防OP有著積極作用〔33〕。陳文亮等〔34〕就通過益氣溫經方聯合新編五禽戲的綜合療法來改善絕經后骨量減低，提升骨密度，降低OP發生率。而對于已診斷OP患者應注重“既病防變”，在防止摔倒、高強度運動等誘發骨折發生的高危因素的同時，積極抗OP治療是關鍵。季偉等〔35〕應用歸龜壯骨片治療肝腎虧虛型OP獲得良好效果。潘永苗等〔36〕發現補腎健脾通絡湯在提高OP患者骨密度、緩解疼痛、改善臨床癥狀方面效果顯著。對于OP致骨折患者應注意“瘥后防復”，OP 的發展是一個漸進的過程，OP致老年骨折患者長期規范的抗OP治療是預防再次骨折的關鍵。相關研究表明〔37〕OP患者采用中醫藥治療較西醫治療能夠獲得更加滿意的療效，對改變的預防和病程的延緩有積極的意義。中醫藥治療在預防術后傷椎再骨折及鄰近椎體骨折方面起主導作用。

綜上，老年OVCF和常規外傷骨折不同，在進行骨折復位，緩解骨折疼痛等針對性的治療時，還應把握骨質疏松的根本，老年人OP易導致骨折復位后椎體高度的再次丟失，導致椎體再次骨折等問題。所以抗OP治療是防治OVCF的關鍵，但抗OP治療是一個長期持續的過程，堅持抗OP治療的依從性從6個月時的70%下降到24個月時的4%〔38〕。所以尋找一個恰當有效、患者能接受的治療方法尤為重要。中醫治療講求標本兼顧的治則，擅長內治法與外治法的結合應用。中醫通過骨折三期辨證施藥及OP病因治療不僅緩解骨折疼痛，而且能夠有效改善骨質，提高骨密度。通過手法復位外固定、中藥熏洗外敷等外治法不僅能夠減輕疼痛、恢復并維持椎體高度，而且能夠減少便秘、腹脹等并發癥的發生。堅持“標本兼顧”“內外兼治”“筋骨并重”的中醫藥綜合療法在此病上的前景廣闊，不僅療效突出，而且安全、便宜易于患者接受。但目前臨床上尚未形成一套完善的綜合防治方案，尤其是臨床中與“治未病”理論的結合較少〔39〕，存在重治不重防等問題，只有防治結合才能更好地應對OVCF。所以應大力宣傳普及健康知識，充分發揮“治未病”思想在預防OP及并發骨折上的指導作用，通過合理增加活動及鍛煉，改善生活方式，適當增補氣血，補益肝脾腎等方式對高危老年人進行干預。