老年人衰弱的研究進展

薛夢婷 姜榮榮 徐桂華 孟娣娟 黃安樂 卜子涵 李青云

(南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023)

隨著年齡的增長，老年人機體免疫功能逐漸下降，對不良刺激的易感性增加。然而，在疾病的發生、發展、預后，慢性疾病的進展及生活質量的高低等方面卻存在很大的異質性，衰弱則是導致這種差異的原因〔1～3〕。近年來，越來越多的國外學者對衰弱展開研究，2004年“衰弱”被列為老齡化研究的十大熱點問題之一〔4〕。本文通過系統整理國內外的相關研究，就衰弱的現狀、影響因素、評估篩查工具、干預措施做一綜述。

1 衰弱的現狀

1.1概念 衰弱(Frailty)一詞最早于20世紀60年代末被提及，而正式被提出則是在1978年的美國老年聯邦會議上。雖然關于衰弱的研究不斷增多，但目前學術界尚沒有統一的定義。多數人認為，衰弱是一種與年齡相關的多因素臨床綜合征，其核心是生理儲備下降，自我平衡被破壞，從而導致機體脆弱性增加、抗應激能力減退，具有系統性、動態性、可逆性的特點，常見于老年人，亦可導致諸多不良健康結局〔3,5～7〕。

1.2流行病學現狀 調查中發現，高收入國家老年人衰弱和衰弱前期的發生率明顯低于中高收入國家〔8〕。研究表明〔9〕，65歲以上老年人衰弱發生率為7%～12%，80歲以上老年人衰弱發生率超過30%。奚興等〔10〕對北京市社區638名老年人進行衰弱評估，結果顯示衰弱發生率為11.1%；任青卓等〔11〕對廣州市社區及養老院1 217名老年人進行衰弱評估，結果顯示衰弱發生率為10.3%。此外，調查中還發現不同場所老年人衰弱檢出率差異也較大。趙雅宜等〔12〕對南京市養老機構479名老年人進行衰弱評估，檢出率為30.7 %；衛尹等〔13〕對279名65歲以上的住院老人進行衰弱檢測，結果顯示衰弱發生率為34.4%；一項針對社區老年人衰弱狀況的系統評價結果顯示〔9〕，65歲以上老人衰弱發生率為4.0%～59.1%，平均為10.7%。由此可見，住院老人以及養老機構老年人發生衰弱的可能性要遠高于社區老人，這提示我們要提高對前兩者的關注度，同時加強對社區老人的評估篩查。

2 影響因素

2.1人口學因素

2.1.1性別和年齡 調查結果顯示〔11,14,15〕，高齡是老年人衰弱的危險因素，年齡越大，發生衰弱及衰弱前期的風險也越大。這可能是由于隨著年齡的增長，老年人各器官功能發生退行性變化，生理儲備不斷降低，從而導致機體的脆弱性增加，對不良刺激更加易感。此外，也有研究顯示〔16〕，衰弱指數與一些炎癥標記物(如C反應蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等)水平明顯相關，而加劇慢性炎癥反應的疾病(如動脈粥樣硬化、阿爾茨海默病等)隨年齡的增長而逐漸發生并發展。衰弱的諸多生理特點，如握力下降、疲勞、活動量減少等，多數都可以用炎癥介質的升高來解釋，因此，慢性炎癥被認為是最有可能引起衰弱的病理生理機制〔16〕。女性的衰弱發生率高于男性，其原因可能是與雌激素水平有關，雌激素在女性絕經后迅速下降，引起維生素D缺乏，從而使神經-肌肉平衡和肌肉力量受到影響〔10〕。也有學者認為，這也與男性較女性進食量大、活動量多及體重指數(BMI)高有關〔17〕。

2.1.2文化程度和婚姻 文化程度和婚姻狀況對衰弱也有一定的影響。王會會等〔18〕研究發現文化程度通過認知來間接影響衰弱，其路徑系數為-0.15，可能是由于文化高的老年人腦力活動較多，與文化程度低的老人相比，其收入、社會地位也相對較高，保健意識更強，所能學習和接受的養生保健知識也更多。婚姻狀況對衰弱有直接效應，路徑系數為0.09〔18〕，有配偶的老年人比沒有配偶的老年人發生衰弱的危險性更高，配偶不僅能提供身體上的照護，更能為老年人帶來心理和情感上的安慰。

2.2生理因素

2.2.1睡眠 睡眠可影響老年人的衰弱水平，睡眠情況良好的老年人衰弱的發生率低于有睡眠障礙的老年人〔19〕。睡眠形態紊亂是老年人的常見健康問題，可嚴重影響生理和心理健康，如抵抗力下降、軀體運動功能降低、抑郁、焦慮等。然而睡眠如何影響衰弱的機制尚不明確，可能是通過其他因素來間接影響。有研究發現〔18〕，睡眠以抑郁為中介變量對老年人衰弱產生間接影響，其影響效應為0.21。

2.2.2營養狀況 一項針對青島市173例住院老年人的橫斷面調查研究表明，衰弱組營養風險高于衰弱前期及無衰弱組〔20〕。一項系統評價結果顯示〔21〕，75～80歲營養不良的社區老年人中，有68%的老人處于衰弱狀態，25.8%處于衰弱前期。由此可見，營養狀況不佳是影響衰弱的重要因素，可能與維生素D的缺乏、蛋白質和氨基酸等攝入不足有關〔22〕。另有學者認為〔23〕，口頜系統作為消化系統的起點，在很大程度上影響了老年人的營養狀況。我國老年人存在牙齒保健意識缺乏、刷牙方法不正確、牙齒狀況不佳等問題，這些都將影響其咀嚼進而影響消化吸收。

2.3疾病相關因素 共病與多重用藥 Woo等〔24〕進行的一項關于中國老年人衰弱的隊列研究結果顯示，患有3種以上慢性病、服用4種以上藥物是老年人衰弱的危險因素。王會會等〔18〕研究發現老年人的患病情況對衰弱水平有直接影響，效應為0.17。有文獻指出〔25〕，多重用藥是衰弱綜合征的表現，尤其對患有心血管疾病〔26,27〕、慢性肺疾病〔13〕、糖尿病〔28,29〕、骨質疏松〔30〕、慢性腎臟病〔29〕等慢性疾病的老年人影響更大，可能與老人生理儲備降低導致對疾病的易感性增加以及對藥物的代謝能力顯著下降有關。這提示我們，醫護人員應仔細指導老年人如何規范用藥，告知其本人及主要照護者藥物的療效和不良反應，盡可能減少多重用藥帶來的副作用。同時，在基礎衛生保健中，應更多地關注此類老年人的健康問題，通過有效的干預幫助其處于穩定的健康狀態中。

2.4心理、社會因素

2.4.1健康狀況自評 有調查結果顯示〔10,11〕，老年人自評健康狀況越差，發生衰弱及衰弱前期的危險性越大。兩者的關系可以用衰弱認同危機(frailty identity crisis) 理論〔31〕來解釋。該理論認為衰弱是老年人由完全自理過渡到自理能力完全喪失的過程，而老年人能夠明顯感覺到這一過程中的身心變化〔31〕。針對這些改變，老年人會采取不同的應對方式，自評健康狀況越差，越容易采取消極的自我保護行為，反而加速健康狀況的惡化，導致衰弱。因此，在評估過程中，尤其要重視老年人的自我報告。

2.4.2抑郁 抑郁被認為是衰弱的重要影響因素，王會會等〔18〕的研究結果顯示衰弱與抑郁癥狀呈正相關，抑郁對衰弱直接作用的路徑系數高達0.59；Chang等〔32〕研究發現，老年人衰弱狀況和抑郁高度相關。目前，老年人衰弱和抑郁的相關機制尚不明確。生物學研究發現〔33〕，衰弱患者和抑郁患者都存在炎性細胞因子水平的升高，通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸與衰弱相關的免疫過程，可能會導致衰弱到抑郁的路徑。這提示兩者可能具有相似的病理基礎，我們可以通過預防抑郁來降低衰弱發生的風險。

2.4.3人格型態和心理彈性 國內外研究顯示〔34～36〕，消極的人格型態是衰弱的危險因素，高水平的心理彈性是衰弱的保護因素。處于生活充實、不覺厭煩、與他人關系和諧、情緒高漲、無寂寞感等狀態中的老年人適應能力較強，生活幸福感較高，致使其心理健康狀況良好，發生抑郁、焦慮等負面情緒的可能性較低，罹患身心疾病的風險更小。心理彈性〔36〕是指個體在重大逆境中成功保持或恢復心理健康的能力。擁有積極人格型態和高水平心理彈性的老年人對不良事件的反應較好，表現得更加堅強，通常會采取正面的應對方式，導致衰弱及衰弱前期的發生率也較低。然而，個人性格、人格型態和人生態度在早年就已基本定型，因此加強人類全生命周期教育，樹立積極樂觀的人生觀和世界觀，建立積極的人格型態，對延緩高齡失能老人的衰弱進程，實現健康老齡化至關重要。

3 評估篩查工具

衰弱的發展是動態的、可逆的，因此有效的干預措施可以阻礙衰弱的進一步發展，從而阻止不良結局的發生，而準確的評估篩查正是提供科學有效措施的前提。據不完全統計，目前國際上至少有20多種老年人衰弱評估的工具。由于評估工具的不同，所測得的研究結果也存在一定的差異。目前，衰弱評估工具尚無統一的金標準。奚興等〔37〕將評估工具分為四大類，即自我報告式問卷〔如Tilburg衰弱指數(TFI)、愛特蒙特衰弱量表、格羅寧根衰弱量表等〕、準則定義為基礎的量表〔如衰弱身體表型(FPP)、FRAIL衰弱量表等〕、累計指數類評估工具〔如衰弱指數(FI)、臨床衰弱水平量表等〕和生物學標記物評估法(如C反應蛋白、白細胞介素-6等)。

3.1FPP FPP是2001年由Fried等〔15〕在衰弱循環模型的基礎上提出的一種衰弱評估篩查工具，包括以下5個身體狀況指標：(1)自然體質量下降：過去1年，出現無明顯誘因的體質量下降>4.5 kg(10磅)或>5.0%體質量；(2)自述疲乏：采用流調用抑郁自評量表(CES-D)中的兩個條目進行評估；(3)握力低下：以正常握力的20%為基線，并根據性別及BMI進行調整；(4)步行速度慢：測量步行4.6 m(15英尺)的時間，并根據性別及直立身高進行調整；(5)身體活動量低：如男性<383 kCal/w，女性<270 kCal/w。具備3條及以上者視為衰弱期；1～2條為衰弱前期；0條為無衰弱。Fried衰弱身體表型主要反映軀體健康狀況，很多學者在此基礎上對測量方式和測量值進行了調整，使其更加本土化，主要用于社區和住院老人的評估。靳秋露等〔20〕用FPP對青島市173例高齡住院老人進行評估，衰弱檢出率為41.6%；Chen等〔38〕應用FPP在臺灣社區進行調查，發現65歲以上老年人中早期衰弱的發生率高達40.0%。

3.2TFI TFI由荷蘭學者Gobbens等〔39〕于2010年在整合衰弱模式的基礎上研發，用于老年人衰弱狀況的自評。該量表除了關注生理狀況之外，還包括心理、社會共3個維度，15個條目。其中生理衰弱8項：身體健康、不明原因的體質量下降、行走困難、平衡能力差、視力問題、聽力問題、握力低下、疲勞感；心理衰弱4項：記憶力減退、抑郁癥狀、焦慮、應對能力下降；社會衰弱3項：獨居、社會關系缺乏、社會支持減少。量表條目采取二分類計分法，計分范圍為0～15分，≥5分視為衰弱期，分數越高表明衰弱程度越重。我國學者〔40,41〕將其漢化并調試，顯示出良好的信效度，并且預測效度較好，說明TFI通過對老年人進行多維度的評估能夠更好地預測不良結局。

3.3FI FI是2002年Mitnitski等〔42〕在“累積健康缺陷”理論上開發的衰弱測量工具，可以對衰弱進行分度并逐梯度描述。該量表根據具體問題分別采用二分類或三分類計分法，最后計算現存健康缺陷數目與健康缺陷總數目的比值。其特點在于所納入的各具體健康指標及指標的個數并沒有統一的標準，包括疾病、心理、自理能力、社會參與等各維度，一般在30～70個，研究者可以根據具體需求構建該研究的衰弱指數〔43〕。該評估方法較少關注個體的某一特殊健康缺陷，而是對整體進行描述，累積的健康缺陷越多，個體的衰弱程度就越嚴重，出現健康危險的可能性也就越大。但是由于該量表評估項目較多，評估時間較長，因此較少應用于臨床的評估篩查工作之中。

3.4衰弱綜合評估工具(CFAI) 老年綜合評估被認為是目前進行老年人衰弱識別和分級最為全面可靠的方法〔44〕。CFAI由比利時學者De Witte〔45〕等開發，由王坤等〔46〕引進翻譯。該量表為自評量表，并首次將環境評估納入老年人衰弱評估中，主要用于社區老年人的評估，且敏感性較高。漢化的CFAI包括4個維度，23個條目：身體衰弱(4～12分)，心理衰弱包括心情評估(5～20分)和情感評估(3～15分)，社會衰弱包括社會關系評估(3～15分)和社會支持(0～10分)；環境衰弱(5～25分)。量表總分20～97分，分數越高表示衰弱程度越重。20～40分為輕度衰弱，41～50分為中度衰弱，51～97分為重度衰弱。量表總分Cronbach α=0.837，重測相關系數r=0.604～0.941(P<0.001)，量表具有較好的信效度〔46〕。安思琪等〔35〕應用該量表對唐山市10個社區衛生服務中心75歲以上的高齡老人進行衰弱綜合評估，結果顯示高齡失能老年人衰弱率為100%，其中輕度衰弱占15.81%，中度衰弱占32.99%，重度衰弱占51.20%。

4 干預措施

老年人衰弱的干預方法有藥物和非藥物兩種。已有的研究表明〔47,48〕，激素、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及中藥等對其有一定的改善作用，但是由于藥物干預針對性不強且禁忌證和不良反應較多，加上大多數老年人本身已存在多重用藥的問題，因此藥物干預并不是老年人衰弱的最佳干預方式。較多研究顯示〔49～51〕，包括運動干預、營養干預、中醫非藥物干預等在內的非藥物干預方法對老年人衰弱的改善效果較佳。因此，非藥物干預已成為如今的研究熱點。

4.1運動干預 運動可以對運動系統、神經系統、循環系統等產生效應，對維持肌肉的質量、力量和功能等起重要作用〔52〕。研究顯示〔52,53〕，運動能夠改善老年人的衰弱狀況，包括改善神經肌肉功能、提高軀體能力、降低跌倒發生率、提高認知功能等。老年人肌少癥的發生常與缺乏運動鍛煉有關，而肌少癥與衰弱在臨床表現上具有共性〔54〕，因此，運動鍛煉被認為是預防和延緩衰弱最有效、最有研究價值的干預措施。一項系統評價〔55〕顯示運動鍛煉有益于衰弱老年人，能夠改善他們身體機能的多個方面，但仍需要更多的前瞻性研究來探索最有利的鍛煉計劃。

4.2營養干預 營養是影響老年人衰弱發生發展的重要可調節因素〔56〕。研究發現〔57〕老年女性衰弱發生率與蛋白的消耗量有關，作為能量的一部分，高蛋白消耗能夠降低老年人衰弱發生的風險。另一項橫斷面調查〔58〕顯示，早餐蛋白質攝入量的增加和午餐蛋白質攝入量的輕微減少與衰弱患病率的降低有關，但仍需要進一步的研究來證實蛋白質攝入量的分布與衰弱有關。此外，維生素D、鈣、硒等微量元素的補充也十分重要，維生素D與神經-肌肉平衡和肌肉質量、力量有關，能夠降低老年人跌倒的風險〔57〕。因此，攝入充足的蛋白質和氨基酸、糾正微量元素的缺乏以及健康的飲食習慣對維持機體平衡起重要作用。

4.3中醫保健 主要包括中醫食療、中醫保健操(如太極拳、五禽戲等)、推拿、五行音樂療法等。目前，老年衰弱的相關中醫研究尚少，其病因病機、評估、治療原則等方面的研究仍處于起步階段。有學者認為〔59〕從中醫十綱辨證解析，老年衰弱可導致陰陽失調、營衛不和、臟腑虛弱、多臟受損。王寶等〔60〕通過對部分中醫古籍中老年衰弱相關內容進行梳理，歸納出老年衰弱的中醫干預兩大原則，即“未病先防，法于陰陽”和“補益脾胃，保精固腎”。賀戀詞等〔61〕將成都72例社區老年衰弱患者隨機分為對照組和試驗組，對照組給予常規健康教育，試驗組在對照組的基礎上食用健脾益腎藥膳雌雞粥，結果顯示該藥膳粥能有效改善社區老年衰弱患者的衰弱狀態及營養狀況，從而提高社區老年人的生活質量。

4.4多領域干預 老年衰弱往往是由多因素引起的，且常累及多個器官系統，因此，與單一干預方式相比，多領域干預更能有效預防和改善衰弱狀態。一項系統評價研究結果顯示〔62〕，多領域干預往往比單一領域干預在虛弱評估得分、肌肉質量和力量及身體功能方面更有效，但在認知、社會功能方面未表現出明顯的效果，且證據有限。因此，今后需要進行更多的研究來支持這一論點。

此外，心理關懷、健康教育、老年綜合評估及照護等也是預防和治療老年人衰弱的有效干預措施〔63〕。