兩種不同的臂叢神經阻滯方法在上肢手術中的效果對比研究

蔡宇璐，黃素輝，梁之孔，陸忠輝

臂叢麻醉在上肢手術實施中起著重要作用，Halsted于1884年第一次直視下開展臂叢阻滯，開創了臂叢神經阻滯先河。Hirschel于1911年首次采用盲穿經腋路實施臂叢阻滯，自此由于該麻醉方法對病人的影響小，術后恢復快，麻醉藥用量少，傳統異感臂叢麻醉得以迅猛發展[1]。傳統異感臂叢麻醉對于麻醉醫師的臨床經驗以及患者依從性要求較高，而近些年發展起來的神經刺激儀引導下臂叢神經阻滯麻醉可以通過刺激誘發肌肉收縮，更加客觀、準確進行定位[2]，并發癥減少，在臨床中已廣泛應用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本次研究選擇本院2018-07至2020-04收治的60例行臂叢麻醉手術病例，隨機將其分為觀察組和對照組，每組30例。其中所有患者均為年輕男性戰士，對照組年齡25±3.97歲，觀察組年齡26±4.68歲；對照組體重70.5±6.40 kg，觀察組體重71.0±7.48 kg。患者按照美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）術前分級均為Ⅰ級，手術耐受性較好，術前一般資料無統計學差異。

1.2方法 所有患者均在肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉下行手術治療。所有患者術前簽訂麻醉同意書，入室后常規監測心電圖、無創血壓及外周脈搏氧飽和度等指標，同時在健側上肢建立靜脈通路。麻醉前30 min給予肌注10 mg地西泮和0.5 mg阿托品。患者仰臥位進行配合，囑患者抬頭，充分顯示肌間溝位置，同時保持頭部偏向手術對側，以患者環狀軟骨后水平線與前中斜角肌交匯點的肌間溝為麻醉穿刺點，常規進行局部皮膚消毒，對患者實施臂叢神經阻滯麻醉。其中，觀察組患者通過以22 G 的 77mm刺激針與55 mm的Teflon 導引器進行外套連接，神經刺激器引導實施麻醉穿刺與臂叢神經定位，根據穿刺引導過程中患者手臂肌肉刺激電流變化及顫搐變化，首次給予電流為1.0 mA，頻率1 ～ 2 H，在肌肉收縮后將電流調低至0.3 ～ 0.5 mA，仍然產生肌肉收縮且回抽無血后注入局麻藥；對照組患者以20 G普通靜脈留置針進行穿刺，以盲探法，結合麻醉穿刺經驗以及解剖標志進針穿刺在患者出現神經刺激異感后退出針芯，回抽無回血然后進行注入局麻藥，對患者實施臂叢神經麻醉阻滯。麻醉所用局麻藥為0.4 %的羅哌卡因+8 ml+1 %的利多卡因+10 ml+2 ml生理鹽水（共20 ml）。

1.3觀察指標 記錄并比較兩組麻醉操作平均用時、神經阻滯起效時間及神經阻滯持續時間，就其麻醉效果（術中）、術后疼痛評分和不良反應發生情況進行分析。記錄患者麻藥注射完成起至針刺感消失用時為神經阻滯起效時間，麻藥注射完成起至感覺恢復或運動功能恢復用時為阻滯持續時間。對術中患者的麻醉效果進行判定，行麻醉操作后患者在手術過程中沒有出現任何疼痛感及不適感、患者臨床配合度較高、手術效果較好，即判定患者麻醉效果優；經麻醉操作后再手術過程中患者出現輕微疼痛、個別疼痛感明顯，存在不同程度臨床治療不適感，即判定患者麻醉效果良；經麻醉操作后患者在手術過程中出現明顯強烈疼痛感、疼痛難忍，不適感強烈、醫護人員對其進行靜脈加藥或加用局部麻醉操作后方可手術治療，即判定患者麻醉效果差。術后疼痛根據視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）法行評分。此外，對兩組患者手術麻醉過程中發生情況進行統計，包括麻醉中發生血管損傷、血腫、神經損傷、局部麻醉中毒等情況與不良反應。

1.4統計學方法 運用統計學軟件 SPSS 20.0 處理研究數據，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，利用χ2檢驗進行不同組間差異性比較；檢驗水準為P＜0.05認為有統計學差異。

2 結 果

2.1兩組患者定位操作時間、神經阻滯起效時間及神經阻滯持續時間比較 觀察組患者定位穿刺操作時間平均327±25 s，對照觀察組282±22 s，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組神經阻滯起效時間14.87±4.67 min，對照組神經阻滯起效時間15.15±4.21 min，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組神經阻滯持續時間4.87+0.77 h，對照組神經阻滯持續時間3.96±0.87 h，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者定位操作時間、神經阻滯起效時間及神經阻滯持續時間比較

2.2兩組患者麻醉效果比較術中麻醉效果評定：觀察組麻醉優良率93.3%（優秀24例，良好4例）明顯高于對照組（66.7%，優秀13例，良好7例，P＜0.01），見表2；麻醉失敗者，需靜脈給藥或手術部位加用局部麻醉。

表2 兩組麻醉效果比較[n（%）]

2.3兩組患者術后疼痛分析觀察組患者術后的3h、6h、12h的 VAS 評分明顯低于對照組 ，差異統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后各時間段疼痛評分比較（±s）

表3 兩組患者術后各時間段疼痛評分比較（±s）

組別 3h 6h 12h 24h觀察組（n=30） 0 2.02±0.62 4.08±0.58 2.92±0.21對照組（n=30） 0 2.58±0.59 4.93±0.62 3.49±0.65 t值 - 26.938 47.531 36.216 P值 - 0.000 0.000 0.000

2.4兩組患者不良反應分析 兩組患者在麻醉操作過程中均未出現血管損傷、血腫、神經損傷、局部麻醉中毒等情況與不良反應。

3 討 論

臂叢神經阻滯麻醉是臨床上常用的麻醉方式，廣泛應用于手、前臂、上臂及肩部各種手術[3]。臂叢神經解剖相對復雜，簡單分為“五根、三干、六股、三束、五支”，從椎間孔發出后直到腋窩遠端，而臂叢神經處于筋膜間隙并與血管伴行形成血管神經鞘[4]。入路主要有神經根入路、肌間溝入路、鎖骨下血管旁入路、喙突下入路和腋路。而肌間溝入路也稱為頸路臂叢麻醉，因其臨床解剖標志明顯，易于定位，并發癥相對較少而被廣泛應用，其成功的關鍵點在于定位的準確，有些麻醉醫師因其經驗不足及患者解剖標志不明顯而未能做到完全阻滯。有文獻報道三指法定位肌間溝，可用于煩躁、不易合作及解剖標志不清者，臨床效果佳[5]。并且謝慶霞[6]在文中提到，改進的三指法肌間溝臂叢神經阻滯，不需要特殊的設備及器材，簡單易于操作，且臨床效果可靠，在基層醫院有很好的推廣價值。而神經刺激儀可以通過針尖放電對周圍神經干進行電刺激，使其支配的肌纖維進行收縮而進行準確定位，目前在臨床上逐漸被推廣應用起來。

有研究表明肌間溝入路不適用于肥胖、頸部短粗及肌間溝不明顯者[7]，本研究中患者為身材及身體狀況較佳的年輕戰士，麻醉總體優良率較高，因此在戰士群體中，肌間溝入路不失為最佳臂叢麻醉入路。傳統異感臂叢麻醉基本屬于盲探操作，完全憑借麻醉醫師的臨床經驗和解剖知識以及患者的配合，患者出現過度緊張、害怕等情緒時，將會影響其配合度，不能保證麻醉注射位置準確性，出現偏差，降低麻醉效果，最終對臨床治療效果造成不利影響[8]。神經刺激儀引導下的臂叢麻醉雖然也不能完全在直視下進行操作，但是其可通過刺激誘發肌肉收縮，更加客觀及準確的進行定位，較好彌補了傳統異感臂叢麻醉的不足。本研究中，在操作時間上來看，傳統異感臂叢麻醉所需時間略少，但是從總體麻醉效果及術后疼痛控制上來看，神經刺激儀引導下臂叢麻醉明顯優于傳統異感臂叢麻醉，與何健超等的研究一致[9]。而麻醉作為開展外科手術的關鍵一步，麻醉效果不佳嚴重影響手術質量及后續治療效果[10]。并且在安全性的研究中，姚欣耀認為老年患者在術中合作和配合不佳，易導致阻滯不全甚至阻滯失敗，而神經刺激儀引導下可起到麻醉起效快，維持時間長及安全性高等優勢[11]。神經刺激儀通過刺激周圍神經干對阻滯平面進行直接定位，在患者保持清醒的情況下操作，在未達到神經干時就會出現相應的刺激反應，故不會損失神經干，相連的穿刺針還可以更加方便的推入麻醉藥[3]。在研究中發現發生麻醉失敗患者均為行前臂偏尺側手術，尺神經是由C7-T1組成，發自臂叢內側束；而肌間溝麻醉不能較好阻滯C8和T1脊神經，因此可造成尺神經阻滯不全，影響麻醉效果。研究發現在肌間溝聯合腋路臂叢麻醉，在復雜前臂手術中可彌補單純肌間溝入路造成的尺神經阻滯不全，提高麻醉效果[12]。同時張俊妹[13]也認為，肌間溝臂叢聯合腋路臂叢神經阻滯麻醉獲得的麻醉效果較好，可以彌補尺神經麻醉不足的現象，可廣泛推廣。

最近有研究表明，超聲引導下臂叢麻醉較神經刺激儀引導下臂叢麻醉更能直觀觀察到穿刺位點解剖結構，可以進行多靶點準確注射，并可在直視下規避神經、血管損傷及局麻藥中毒等并發癥的發生[14]。另外隨著精準麻醉理念的提出，超聲引導下結合神經刺激儀行臂叢神經阻滯成功率明顯增高，持續時間明顯延長，起效迅速阻滯完全[15，16]。但是超聲引導需要超聲設備，且必須對操作部位解剖熟識，對超聲設備操作熟練，且一般需要助手輔助，在可視化下對臂叢神經及其周圍組織清晰顯像，同時對局麻藥擴散包繞情況進行觀察[17]。當然，在超聲引導下進行穿刺其安全性更高，并發癥相對來說更少。在本研究中，納入群體特殊及樣本量有限，未發生麻醉并發癥，因此相對于超聲引導，神經刺激儀引導下的臂叢麻醉操作更加簡便，且更加節約成本和時間。

總之，在麻醉技術不斷發展的今天，神經刺激儀引導下的臂叢麻醉操作簡便，術中麻醉效果及術后疼痛控制佳，在以后臨床工作中，尤其針對年輕戰士群體時，應被廣泛應用。