我國公立醫院PPP模式存在的問題及對策研究

馬杰 鄧遠

【摘 要】 隨著老年人口的快速增加，我國面臨的人口老齡化問題日趨嚴重，使得我國醫療資源的供需矛盾日益突出，現有的醫療資源無法滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求。2016年10月國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》，提出要深化公立醫院體制改革、優化多元辦醫格局的目標。醫療服務的供給事關百姓健康與國家安全，加快公立醫院的建設刻不容緩，而PPP模式提供了一種新的思路。研究發現，我國公立醫院PPP模式存在法律法規及監督機制不夠完善、社會資本進入動力不足等問題，導致PPP模式在我國醫療領域的應用存在許多問題。文章提出了完善相關法律法規及監管機制、構建合理的風險分擔與投資回報機制等措施。

【關鍵詞】 PPP模式; 醫療資源; 體制改革; 社會資本

【中圖分類號】 F282? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）07-0061-06

引 言

當今中國，“銀發浪潮”滾滾襲來，人口老齡化問題日益突出，衛生系統在應對突發公共衛生事件時顯示出諸多不足。相關數據表明，截至2018年末，我國60周歲及以上人口約2.49億，占總人口的17.9%[ 1 ]。另據相關預測，至2025年左右，我國60歲及以上老年人口將達到3億，2035年左右超過4億，并在21世紀50年代中期接近5億[ 2 ]。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》（下文簡稱《規劃綱要》）提出，我國醫療機構總床位2020年時要達到852萬張，相比2014年增加192萬張，由此測算，到2020年全社會對醫療機構新增投資將達到2.9萬億元[ 3 ]。在新冠肺炎疫情爆發之際，政府舉全國之力馳援湖北，作為省會城市的武漢成為重災區，暴露出醫療服務整體力量嚴重不足的現實。

在面對突發公共衛生事件時，衛生資源嚴重不足，在人民群眾醫療需求日益增長且資金缺口巨大的現實情況下，引入社會資本參與醫療衛生行業建設顯得十分必要。PPP模式在國內外已有較多應用，引入PPP模式將有效增加我國醫療資源的供給，緩解醫療資源供需矛盾。本文對PPP模式在應用過程中面臨的制約因素進行探討并給出相關的改善措施。

一、PPP模式的內涵及分類

PPP（Public-Private Partnership）譯為政府與社會資本合作，是指政府與社會組織為了提供基本公共服務或者共同建設基礎設施，以契約的方式來明確雙方的權利和義務，雙方形成合作伙伴關系，使各參與方均有比單獨行動更大的收獲[ 4 ]。PPP模式最早興起于20世紀90年代的英國，在經過二十多年的應用后，其模式越來越豐富多樣。表1列舉了現階段應用較為廣泛的幾種模式。

公立醫院為保證其公益性，在選擇相應的PPP模式時須十分謹慎。公立醫院引入社會資本可采用但不局限于以下模式：第一，ROT（改建—運營—移交）。北京門頭溝區醫院項目在此種模式下取得了良好的效果。第二，O&M（委托運營）模式。香港大學深圳醫院就是O&M模式的成功實踐。除表1中提到的模式外，還可視具體情況采用其他模式，如IOT（投資—運營—移交）模式等。京煤醫院與鳳凰醫療的合作是IOT模式的成功實踐[ 5 ]。

二、公立醫院引入社會資本改革的政策梳理

“看病難、看病貴”始終是困擾我國醫療衛生事業發展的難題，伴隨著醫療衛生體系的不斷改革，引進社會資本給作為醫療服務體系重要組成部分的公立醫院帶來了新的改革方向。

政策變化與環境變化息息相關，二者相互影響、相互作用。由表2的相關政策可以看出，醫療衛生領域引入社會資本是一個漸進的過程，國家在不斷嘗試和探索，逐步完善政策。改革開放初期，國家謹慎地提出企業可以與衛生部門聯合興辦衛生機構;2009年新醫改時，國家為緩解“看病難、看病貴”等問題，提出要積極引導社會資金參與公立醫院改制改組;2010年國家開始密集發布關于鼓勵社會資本進入醫療領域的政策;2014年更是提出政府要由公共產品的直接“提供者”轉變為社會資本的“合作者”以及PPP項目的“監管者”。

三、公立醫院PPP模式的現實意義

（一）提升基層公立醫院醫療水平，改善醫療資源配置

當前情況下，醫療資源相對短缺且區域差別大，加上醫療資源配置不合理，使得供需矛盾更為明顯。例如，很多鄉鎮、縣區一級的衛生院和醫院由于優質醫療資源不足導致其病人數量較少，病床空置率較高;但是在市級及以上的三甲醫院卻是人滿為患，一床難求。廣大人民群眾對高質量的醫療需求與高質量的醫療供給之間矛盾突出。

PPP模式表明，公共服務的供給效率可以通過供給主體的多元化來提升。首先，通過PPP模式引入社會資本，將有效提高我國基層公立醫院的醫療水平。社會資本的加入，將使基層醫院有更加充足的資金用于改善醫療條件和換裝先進的醫療設備，新建的醫院也將有效增加醫療資源的供給，特別是有助于改善醫療資源地區分布不均的現狀。其次，引入社會資本有利于加快工程建設，減少浪費。資本逐利，為了追求利益最大化，私營部門會盡力縮短建設周期，節約項目資金。最后，引入PPP模式可以發揮社會資本方的成本管理和創新激勵等優勢。社會資本方相較于政府方來說，在成本管理方面更有優勢，在人員管理方面的激勵制度也更加豐富多樣。

（二）減輕政府財政壓力，盤活民間資本

從圖1可以看出，2008—2018年，我國財政支出均高于財政收入，且財政支出增速一直高于財政收入增速，特別是在2015年，財政收入增速僅為5.8%，而財政支出增速則達到了13.2%。《規劃綱要》提出，到2020年我國每千常住人口床位數控制在6張，即醫療機構總床位數要達到852萬張，與2014年相比要增加192萬張，這其中存在巨大的資金缺口。

隨著社會的發展，特別是老年人口的增加，老百姓對健康的需求日趨多元化、復雜化，現行的醫療體系面臨巨大壓力，很難滿足老百姓多層次、多樣化的健康需求。因此，引入社會資本參與醫院的建設和運營十分必要。引入社會資本參與公立醫院建設，一方面有助于減輕政府的財政壓力、盤活民間資本、促進公立醫院改革，另一方面有助于為人民群眾提供更高質量、更多樣化和人性化的醫療健康服務。

（三）優化風險分擔，降低建設成本

在項目的建設和運營中存在著如經濟風險、自然風險等多種風險（圖2）。具體來說，經濟風險包含銀行信用風險、融資渠道風險等，政治風險包含政策穩定性風險、政府信用風險、公眾反對風險等，建設風險包含建設成本超支風險、工期風險等，運營風險包括醫護人員技術風險、項目公司破產風險、項目吸引力不足風險等，法律及合約風險包括法律法規變動風險、合同文件沖突風險、執法監督不到位風險等，自然風險包括環保風險、自然不可抗力風險等[ 6 ]。

引入社會資本，可以將不同風險分配給最有能力管理的一方，通過風險的優化分配，可以將政府不擅長管理的風險轉移給社會資本方，這樣可以有效規避風險，降低成本。首先，可以將建設風險和運營風險轉移給社會資本方。在PPP模式下，醫院只有竣工后才能接收病人，社會資本方才能享受到各種優惠政策和分享收益。因此，社會資本方有充足的動力去監督施工方按時完成施工進度。其次，將超過預算的資金成本劃歸社會資本方。社會資本方必定想控制風險、降低建設成本，因此很可能會通過創新來節約成本。最后，在許多PPP項目中，相當一部分的資金來自商業銀行等大型金融機構，為了維護自己的權益，他們往往會派出團隊進行盡職調查，幫助改進項目方案，控制風險和成本。

四、公立醫院PPP模式應用的制約因素

（一）相關的法律法規不夠完善，監管機制有待加強

在醫療衛生行業，專門針對PPP模式的政策文件尚未出臺，對這方面的立法甚少，只是在某些文件中有所提及，例如：國辦發〔2013〕40號文件提出，要鼓勵慈善機構、商業保險機構、基金會、企業等以出資新建、托管、公辦民營、參與改制等多種形式投資醫療服務業[ 7 ];國辦發〔2015〕45號文件再次提出，要通過公建民營、特許經營、民辦公助等模式，支持社會力量舉辦非營利性醫療機構[ 8 ]。到目前為止，我國的衛生基本法還未頒布且尚未出臺一部完善的法律法規來規范和指導醫療衛生事業的發展。但現實情況是我們需要以法律法規的形式來明確PPP模式下政府部門和社會資本的進入及退出機制、管理團隊、私人資金和公立醫院技術人才在該模式中的權益維護與規范制約等，這樣才能在發生爭議時做到有法可依，保障各方合理合法的權益。由此可見，目前的法律法規并不完善，不利于PPP模式的發展。

我國公立醫院和民營醫院主要依賴行業監管，同時由于傳統的政府治理模式依賴行政控制和行政法規進行治理，對醫療服務的多元主體，傳統監管機制的不足已經顯現。由表3可知，我國目前的行業監管機制雖然基本能實現對醫療服務行業的監管，但存在一個基本問題，即多頭監管，難以形成合力。這對PPP模式的應用產生了十分不利的影響。

（二）社會資本進入動力不足

首先，雖然國家大力推動公立醫院PPP項目，但是由于醫療行業專業性強、風險大、市場準入標準高，使得普通的社會資本方望而卻步，大部分項目落入實力雄厚的國企手中。其次，資本逐利，而醫療行業帶有很強的公益性，相對于其他行業來說，投資回報率較低且回報周期長，使得社會資本進入缺乏動力。再次，由于我國PPP領域法律法規還不完善，目前的法律法規權威性不強且缺乏可操作性，極易發生制度尋租事件，這也使得社會資本方對項目的風險評估等級有所調高或者持觀望態度。最后，當前我國醫療衛生領域PPP項目的風險分擔機制和激勵機制存在諸多不合理的地方，例如吸引社會資本的財政補貼、融資便利、稅收優惠等一系列優惠政策還未出臺。上述原因都使得社會資本對參與公立醫院PPP項目的動力不足。

（三）普通民眾和醫院職工在思想觀念及認識上存在誤區

從普通民眾的角度來看，由于長期受到“看病難、看病貴”問題的困擾，對公立醫院的探索和改革抱有一定的懷疑和反感。受認知水平和思想觀念等因素的影響，不少人把PPP模式認為是洪水猛獸，片面地認為公立醫院應用PPP模式將會導致醫療成本進一步上升。不少人認為PPP模式是私有化的代名詞，會導致國有資產流失，會背離建立公益醫院增進社會福利的初衷。

從醫院職工的角度來看，他們是醫院改革最直接的參與者和受影響者，對醫院改革有著最為直觀的感受。在引入社會資本后，醫院改革所涉及的相關人事制度、薪酬制度和組織制度的變化會直接影響醫院職工的切身利益，一旦出臺有損職工利益的改革方案，將會激起職工的強烈反對。

（四）公益性和生產性關系難以界定

公立醫院PPP模式面臨的一個現實問題是，如果醫院股權發生轉讓，社會資本的生產性和公立醫院的公益性將面臨嚴重的對立。公立醫院的運營事關廣大百姓的健康利益，必須以堅持公益性為本。但是社會資本進入醫療行業主要目的就是盈利，在這種情況下，社會資本的生產性與公立醫院的公益性之間就可能存在矛盾[ 9 ]。例如，在混合所有制醫院中，由于社會資本的進入，不僅要堅持公立醫院的公益性，還要堅持社會資本的生產性，在這種情況下，公立醫院的公益性和生產性很難界定。

這種局面的出現是由多種原因共同造成的。第一，醫療服務價格機制、政府補償機制、監管機制有待健全;第二，區域衛生規劃條塊分割使得各級醫院功能定位不清晰;第三，醫院對公益性認識不夠深刻，政策措施執行不到位。

五、公立醫院PPP模式在我國應用的建議

（一）加緊立法，完善相關的法律法規及監管機制

為更好地監督和管理PPP項目，中央政府應該加緊出臺專門的政策文件，制定相關的規章制度來明確公立醫院和社會資本的合作領域、合作模式以及合作內容。例如國務院衛生行政部門、財政部和發改委可以根據醫療行業的特點，針對公立醫院PPP項目中存在的疑難問題和有爭議的問題，出臺指導規范或行政規章，明晰行業規范及各方的權利和義務，等條件成熟時，抓緊開展對公立醫院公私合作的立法工作。對于公立醫院PPP項目，一要用法律法規來監督政府采購、合同協議等。二要細化醫療行業發展，制定配套經營管理法律細則。從投融資階段、建設階段、運營階段和回收階段實施全面事前監督和事后懲治，推進醫療行業法律體系的構建和完善，與PPP模式相結合，協調好政府、社會資本、承建方及醫院等各方的合作關系[ 10 ]。三要制定適當的處罰政策。政府在嚴格監管查出問題后采取適當的處罰可正向激勵社會資本的合規經營行為，同時有利于降低監管成本[ 11 ]。

（二）構建合理的風險分擔與投資回報機制，實現雙方利益均衡

風險分擔機制的分配原則及效果如表4。

公立醫院PPP項目合作周期長、投資金額大，往往需要很多年才能收回成本，在此期間諸如衛生法律變更、自然災害、經濟危機等不可抗力的情況很可能發生，為保證項目的平穩運行、保障政府方和社會資本方的合法權益，建立科學合理的風險管理和風險分擔機制尤為重要[ 12 ]。建設合理的風險管理與風險分擔機制，一是要保證風險和收益成正比這個基本前提，將不同的風險分別劃歸有能力管理的一方，發揮各自的優勢，在最大程度上規避風險，減少損失。例如，整體而言，對于大部分政治風險，政府部門可以通過行政手段進行控制，政府可自行承擔。對于項目建設和運營管理風險，社會資本方具有豐富的相關經驗，可根據以往經驗更好地處理項目建設和運營中的風險，社會資本對這部分風險可自行承擔[ 13 ]。二是要設計合理的投資回報機制。資本是逐利的，沒有一定的利潤，資本就沒有動力進入醫療衛生行業。因此，為了保證項目的平穩運行，政府應該與專業的咨詢公司合作，制定科學合理的分配方案，同時也要在政策上給予一定的傾斜。

（三）加大科普宣傳力度，形成正確理性的公眾認知

對于普通民眾，政府部門和醫院要加強宣傳教育，做好PPP模式的科普工作。例如，醫院要加強宣傳，要做到收費透明化，降低醫療價格，用實實在在的服務打消患者及家屬的顧慮?？v觀世界醫療行業，醫療費用的高低和醫療服務社會公益屬性的強弱并不是由醫療服務提供者的所有制形式直接決定，制度是否合理是關鍵。在合理的制度框架下，私立醫院也能夠承擔社會責任，增進公民福祉;相反，在不合理的制度下，公立醫院也可能損害社會利益。此外，在PPP項目中，公共部門和私營部門同是項目的主導者，二者都有很大的話語權，私營部門獨斷專行、一家獨大的局面不大可能出現，這也在很大程度上保障了公立醫院的公益性。作為醫院改革直接參與者的醫院職工，改革的成敗與他們休戚相關。因此，在項目的實施過程中，要建立有效的溝通機制，向其宣傳醫院改革的前景規劃，重視職工提出的意見與問題并積極解決落實，避免矛盾激化。

（四）加強對醫院的管理，核心服務由政府方負責

《基本醫療衛生與健康促進法（草案）》中提到“公立醫院所有收支全部納入部門預算管理，適度控制規模，堅持公益性質”[ 14 ]。為了保障醫院的公益性，需要做好醫療服務的安全保障、價格保障、質量保障以及保障醫療服務的普遍可行性。

醫院的業務范圍大致可以分為三類，第一類業務以后勤服務、醫療增值服務類開發資源、非醫療類開發資源為主，第二類業務以醫技服務和物資供應為主，第三類業務為臨床醫療服務。對于第一類業務，可由社會資本方負責設備的運營、維護及項目的建設，發揮社會資本方成本節約的優勢，這將有助于降低運營維護成本和實現項目全生命周期的建設。對于第二類業務，可以由社會資本單獨設立并管理醫技服務機構，向集團化、連鎖化方向發展，實現區域醫療資源共享，減輕醫院壓力。對于第三類業務，公立醫院必須負責臨床醫療業務，作為城鎮基本醫療服務的核心業務，一定程度上會影響公立醫院的公益性，因此應該由政府統籌管理。

總 結

通過探討公立醫院PPP模式在我國應用過程中存在的問題及對策，為下一步應用PPP模式提供了一定的思路。公立醫院PPP模式如果使用得當，將有效促進醫療資源優化配置，提升醫療水平，緩解醫療資源緊張等問題，對改善我國醫療衛生領域現狀大有裨益。

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