透明質酸注射和硅膠假體隆鼻的滿意度及安全性的Meta分析

豆舒乾 鄧正濤 苗曉燕 孫凱 常謹 卓雷 苗國英

[關鍵詞]透明質酸;硅膠假體;隆鼻術;滿意度;安全性;感染;移位

鼻突起于顏面中三分之一，相對于面部其他部位，較易引起他人關注，具有人類面部美學的核心特征，因此鼻整形是目前最流行的面部美容手術之一[1-3]。隆鼻術是通過在鼻根、鼻梁或鼻尖等塌陷部位填充自體、異體、異種組織達到改善容貌的一種常見整形手術，不僅可以矯正外鼻形態的缺陷，在某種程度上還可以給予患者心理上的治療[4]。自隆鼻術發展百余年以來，經歷了眾多隆鼻材料的更迭，如較原始的象牙、石蠟、塑料、陶瓷以及近年來流行的自體及異體軟骨或骨、液態及固態硅膠、聚四氟乙烯、液體石蠟、透明質酸等[5]，眾多材料各具特點和優勢，但也有其局限性，到目前為止沒有一種完美的填充材料。理想的隆鼻材料應具備無毒性、無免疫原性、組織相容性和耐生物老化性好、可塑性好、不易變形或吸收、手術易置入人體、操作便利、取出時干凈徹底等優點[6]。透明質酸是一種線性、高分子粘多糖，具有良好的生物相容性、非免疫原性及生物可降解性等特點。因其存在填充、潤滑、緩沖、分泌蛋白質等功能，被廣泛應用于醫療美容領域[7-8]。由于隆鼻術臨床報道多缺少大樣本的對照實驗及有效的數據分析統計，因此對于隆鼻術最佳的術式一直存在爭議。本文針對目前臨床上較常見的透明質酸及硅膠假體填充物，通過檢索中英文相關文獻，提取其中數據，對兩組隆鼻材料的滿意度以及安全性方面運用統計學軟件進行Meta分析及系統評價。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略：在計算機上以“Rhinoplasty byinjection”、“Silicone implant rhinoplasty ”、“Hyaluronic acid rhinoplasty”、“Comparison ofr h i n o p l a s t y ”為英文檢索詞，檢索Pubmed數據庫、Cochrane Library。以“注射隆鼻術”、“硅膠假體隆鼻術”“透明質酸隆鼻術”“隆鼻術的比較”為中文檢索詞，檢索萬方全文數據庫、中國知網全文數據庫、維普全文數據庫，檢索時間為自建庫至2020年5月10日。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①研究設計類型：隆鼻術的隊列研究或回顧性病例對照研究;②干預措施：包括透明質酸注射隆鼻術、硅膠假體置入隆鼻術;③主要結局指標：滿意度、安全性或至少包含一項。

1.2.2 排除標準：①缺乏原始數據資料;②研究無對照組;③數據庫重復文獻;④與研究主題不相關;⑤無法獲得全文或僅有摘要的文獻;⑥中英文以外的文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取：所有可檢索到的文獻由兩名研究員根據納入、排除標準進行篩選。篩選與數據提取步驟：①刪除數據庫重復文獻;②初篩：閱讀文獻的標題、摘要篩除不符合主題的文獻;③復篩：根據初步篩除的結果，對文獻全文逐一閱讀進行復篩;④確定最終符合的文獻，進入數據與資料提取階段。嚴格依照納入和排除標準進行篩選，無爭議后對所得文獻數據和資料進行提取。

1.4 文獻質量評估：納入研究的方法學質量評價采用Cochrane偏倚風險評估工具進行文獻質量評價，評價內容分為6個條目：是否為隨機分配、是否隱藏分配方案、是否采用術者與患者雙盲、數據指標的完整性、是否選擇性報道研究結果、其他偏倚是否存在。偏倚風險評估結果包括3種：“低風險偏倚”“不清楚”“高風險偏倚”。其中“高風險偏倚”和“不清楚”記為0分，“低風險偏倚”記為1分;將文獻質量評分≤2分的文獻進行剔除。本次剔除文獻篇數為0。

1.5 統計學分析：采用軟件Review Manager 5.3進行Meta分析，計數資料選擇OR 值作為效應指標，納入研究之間的異質性檢驗采用I 2統計量進行分析。I 2<50%證明不存在異質性，采用固定效應模型（FEM），I 2>50%證明存在異質性，采用隨機效應模型（REM）。P ≥0.05證明差異無統計學意義，P <0.05證明差異有統計學意義，P <0.01證明存在明顯統計學差異，應用軟件繪制的漏斗圖分析是否存在發表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果：根據既定的檢索詞進行檢索，共納入2 463篇文獻，（其中英文文獻928篇、中文文獻1 535篇）剔除重復文獻381篇，閱讀題目及摘要2082篇，詳細閱讀文獻全文226篇，最終納入20篇[9-28]進行Meta分析，共1 871例隆鼻患者（透明質酸注射938例、硅膠假體置入933例）。見圖1～2，表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 透明質酸組與硅膠組鼻外形滿意度比較：納入20個研究中的12篇[9，11-14，17-22，25]報道了透明質酸組與硅膠組鼻外形滿意度的比較，結果顯示異質性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應模型（FEM），分析結果顯示：透明質酸組與硅膠組鼻外形滿意度比較差異無統計學意義（95%CI：0.74～1.69， P ≥0.05），見圖3。

2.2.2 透明質酸組與硅膠組鼻尖翹挺滿意度比較：納入20個研究中的13篇[9，11-14，17-22，25-26]報道了透明質酸組與硅膠組鼻尖翹挺滿意度的比較，結果顯示異質性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應模型（FEM），分析結果顯示：透明質酸組與硅膠組間鼻尖翹挺滿意度比較差異無統計學意義（95%CI：0.70～1.44，P ≥0.05），見圖4。

2.2.3 透明質酸組與硅膠組手術總體滿意度比較：納入20個研究中的13篇[9，11，14，16-22，24-25，27]報道了透明質酸組與硅膠組手術總體滿意度的比較，結果顯示異質性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應模型（FEM），分析結果顯示：透明質酸組與硅膠組間手術總體滿意度比較差異無統計學意義（95%CI：0.88～2.30，P ≥0.05），見圖5。

2.2.4 透明質酸組與硅膠組手術感染率比較：納入20個研究中的19篇[9-26，28]報道了透明質酸組與硅膠組手術感染率的比較，結果顯示異質性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應模型（FEM），分析結果顯示：透明質酸組與硅膠組間手術感染率比較差異有顯著統計學意義（95%CI：0.10～0.34，P <0.01），漏斗圖顯示可能不存在發表偏倚，見圖6～7。

2.2.5 透明質酸組與硅膠組材料移位率比較：納入20個研究中的18篇[9-15，17-26，28]報道了透明質酸組與硅膠組材料移位率的比較，結果顯示異質性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應模型（FEM），分析結果顯示：透明質酸組與硅膠組間材料移位率比較差異有顯著統計學意義（95%CI：0.09～0.34，P <0.01），漏斗圖顯示可能不存在發表偏倚，見圖8～9。

2.2.6 透明質酸組與硅膠組材料過敏率比較：納入20個研究中的18篇[9-15，17-26，28]報道了透明質酸組與硅膠組材料過敏率的比較，結果顯示異質性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應模型（FEM），分析結果顯示：透明質酸組與硅膠組間材料過敏率比較差異有統計學意義（95%CI：0.27～0.84，P < 0.05） ， 漏斗圖顯示可能不存在發表偏倚， 見圖10～11。

3 討論

通過使用軟件Review Manager 5.3對納入20篇文獻的數據進行Meta分析，結果顯示：透明質酸組與硅膠假體組在鼻外形滿意度、鼻尖翹挺滿意度、手術總體滿意度上比較差異無統計學意義;透明質酸組與硅膠假體組材料過敏率比較差異有統計學意義;透明質酸組與硅膠假體組手術感染率、材料移位率比較差異有顯著統計學意義，該結果與納入文獻的報道基本相同，此次Meta分析的結果提示透明質酸注射隆鼻是更佳選擇。透明質酸注射與硅膠假體置入在隆鼻術中均可起到良好的隆鼻效果，而透明質酸注射引起感染、材料移位率、材料過敏并發癥的可能性更小，表明透明質酸填充不容易因外力產生塌陷、位移等現象。透明質酸本身就存在正常人體中，因此過敏率極低，生物相容性優于硅膠假體。若對注射效果不滿意，可采用透明質酸酶注射恢復術前鼻形。注射法相對于手術切開本身具有創傷小、恢復快、不會遺留瘢痕、感染率更低等優勢。但文獻報道，透明質酸在6～12個月會被人體所吸收[29]，治療效果會逐漸消失，需維持注射進行完善。而硅膠假體主要優勢為無毒、不易被人體吸收、具有良好的化學穩定性和組織相容性、可塑性強、較自體骨和軟骨簡便易操作、可完整取出。硅膠假體置入的大小、形狀需與鼻背筋膜后間隙相適應，若假體體積過小，導致其活動度過大，從而引起鼻外觀畸形。若假體體積過大、過長，導致鼻背筋膜后間隙張力過大，從而引起皮膚破潰、假體外露、包膜攣縮等。由于硅膠表面帶靜電，容易吸附纖毛、灰塵，引發機體發生排異反應，且硅膠假體在強光下易暴露其輪廓[17，30-31]。由于人種存在一定的差異，東方人鼻梁普遍偏低、鼻尖偏平、重者呈鞍鼻畸形，包括中日韓等在內的鼻整形手術以鼻增容手術為主，而歐美地區鼻整形手術則以鼻減容手術為主[32-35]，且歐美地區報道隆鼻術的文獻也相對有限。因此，本文主要是針對在東亞人中隆鼻填充材料的優缺點進行對比。在傳統隆鼻術中，由于人工置入物恢復周期長、存在的并發癥多，患者較難以接受，同時對術者的專業技術水平要求也較高。因此醫生和患者更傾向一種簡單、微創、副作用少且恢復時間更短的手術，因此注射隆鼻法，尤其透明質酸注射隆鼻應用前景廣闊[36]。

筆者認為，對于輕中度單純鞍鼻畸形的患者應用透明質酸注射的效果最佳，既可達到預期的美學效果同時可避免手術切開的一系列并發癥，患者的接受度較高，效果立竿見影，若效果不理想注射透明質酸酶即可恢復。而對于重度鞍鼻、外傷鼻畸形的患者采用硅膠假體置入往往塑形性、支撐性更好，鼻部輪廓分明，同時對鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻背均可做出相應調整、填充，盡管恢復期較長但作用相對持久。近年來硅膠假體聯合自體軟骨在隆鼻術中應用十分普遍，將自體軟骨放置于硅膠假體與鼻尖皮膚之間，由于自體軟骨為自身組織，與周圍組織相容性良好，不易出現排斥反應，可顯著降低由于張力較大導致鼻部皮膚變薄、破潰的可能性，同時可滿足患者對鼻尖高度、長度及精致度的要求[37]。

本研究的局限性：本次僅檢索到20篇符合納入標準的文獻，由于病例數相對較少，納入的文獻質量水平不一，一些納入文獻的偏倚風險評分也較高，且兩組患者的鞍鼻嚴重程度沒有進行相關分級比較，注射的手法以及手術水平高低不一，這些都可能導致結果發生偏倚。

綜上所述，相信隨著研究的不斷深入，大樣本、多中心高質量的研究越來越多，結果會越來越精準，望此次分析可以為隆鼻術今后的診治提供一定的參考價值，臨床中術者也需根據患者具體情況以及期望值等多方面的因素進行綜合術前評估，以達最佳美學形態。