生物型無菌護創膜與透明敷料在供皮區創面愈合中的療效比較

張波 達吾力·沙里木江 趙陽 于揚 阿克巴爾·阿合買提

[關鍵詞]臨床試驗;創面愈合;生物型無菌護創膜;透明敷料;不良事件;安全性

皮膚具有重要的物理、化學及生物學屏障功能，創傷、燒傷、潰瘍后引起的局部或全身病理變化均與皮膚屏障的損害有關。創面愈合理論認為“濕潤、無菌、低氧、不積液”的局部環境能加速創面愈合[1]。創面敷料的“阻菌、透氣”功能，能在一定程度上阻隔外界細菌的侵入，吸收和排出過多的滲液，防止創面干燥，保持或恢復部分處于間生態組織的活力，浙江星月生物科技股份有限公司研發的生物型無菌護創膜為桑蠶絲原料生產的近透明狀再生型絲素蛋白膜，覆蓋于滲出性非感染皮膚創面，能起到暫時的表皮替代功能，保持創面的濕潤，阻隔外界細菌的侵入，引導創面組織再生，從而達到加速創面愈合的作用。本實驗通過生物型無菌護創膜（檢驗報告編號為ZC16020083）與對照組英國Smith &Nephew Medical Ltd施樂輝公司生產的由聚氨酯薄膜和丙烯酸粘劑組成的透明敷料[商品名：愛孚貼;注冊證號：國食藥監械（進）字2011第2641819號]相關臨床試驗研究，評價兩組敷料效果，為進一步推廣使用生物型無菌護創膜提供研究基礎。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本次多中心臨床試驗的試驗組和對照組各36例，合計72例，筆者醫院承擔其中的12例，均經過倫理審核并簽署知情同意書，其中試驗組男性4例，女性2例;年齡30～59歲，平均（42.17±11.91）歲;對照組男性6例;年齡25～51歲，平均（36.83±9.13）歲。納入標準：①18～60周歲，性別不限;②患者供皮區創面（刃厚皮0 . 2 ～ 0 . 4 m m ） 面積2 0 ～ 2 0 0 c m2，如果同時有多處符合試驗要求的供皮區創面，請患者指定一處供皮區創面參加本試驗;③自愿參加本試驗并簽署知情同意書。排除標準：①創面有活動性出血者;②血管源性疾?。壕植縿撁娼M織無血供或靜脈血栓形成者;③對蠶絲制品過敏者;④供皮區感染者或全身感染者;⑤腫瘤患者或嚴重糖尿病未受控制者;⑥妊娠或準備妊娠或哺乳期女性;⑦最近3個月內參加其他臨床試驗者;⑧研究者認為不適宜參與本試驗的其他情況者。剔除標準：①病例選擇不符合納入標準，而被誤納入者;②試驗中自行更換其他敷料，影響試驗的有效性和安全性判斷者;③無任何記錄者。

1.2 研究方法：2017年6月-2018年1月，根據納入標準篩選出相應入組病例，術前完善相關檢查，排除不符合規范的病例，入組病例采用隨機、陽性平行對照、單盲臨床試驗原則，將生物無菌護創膜（試驗組）或透明敷料（對照組）于手術中供皮區取皮后，在創面有效止血的前提下，覆蓋以相應規格的試驗組或對照組敷料，剪去敷料超出創面邊緣約5～10mm以外的部分，外側包裹紗布、透氣膠帶、繃帶等方式輔助固定，術后注意保持局部清潔干燥，避免過度活動等，待創面愈合后，敷料均可自然脫落。

1.3 觀察指標：研究者按照試驗流程定期觀察創面愈合時間、創面疼痛指數、術后7d、14d創面感染、炎癥反應情況;判斷有無不良事件及嚴重不良事件。

1.3.1 主要療效評價指標：創面愈合時間，創面完全愈合時間是評價創面完全愈合的傳統指標之一，并一直沿用至今。定義為創面上皮化面積達到95%（目測）為標準所花費的時間，而上皮化依靠肉眼觀察[2]。

1.3.2 次要療效評價指標：創面疼痛評分：創面愈合過程中，采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）進行創面疼痛評分，評估創面的疼痛感;創面感染情況：創面出現膿性分泌物、創周出現嚴重的紅腫熱痛表現、創面有異味及惡臭;創面邊緣的炎癥反應程度：以炎癥反應的紅、腫、熱、滲液4個指標為評價依據。

1.3.3 安全性評價指標：不良事件及嚴重不良事件。

1.4 統計學分析

1.4.1 創面愈合時間：采用全分析集（Full analysis set，FAS）和符合方案集（Per-protocol set，PPS）分別進行報告。對各組創面愈合時間進行描述性統計，列出均數、標準差、最小值、最大值，采用t檢驗進行兩組間比較。

1.4.2 次要評價指標：創面VAS疼痛評分、創面感染情況、創面邊緣的炎癥反應程度，采用FAS和PPS數據集分別進行報告。根據變量的數字特征，采用t檢驗或非參數檢驗。

1.4.3 安全性評價：安全性分析基于安全性數據集（Safetyanalysis set，SS）進行。采用Fisher精確概率法進行組間比較。

2 結果

2.1 兩組創面愈合時間比較：兩組完成試驗各5例，試驗組1 例因同時進行麻醉藥物試驗， 中止試驗; 對照組1 例為術中切除的皮膚潰瘍組織病理檢查為高分化鱗癌，底部癌累及，中止試驗。試驗組愈合時間為（11.80±0.45）d，對照組為（12.60±2.07）d，差異無統計學意義（P >0.05）。由于FAS中有兩例受試者中止試驗，各隨訪指標為缺失，與PPS實際分析數據相同，故后期分析只針對PPS。

2.2 兩組創面疼痛評分比較：術后7d試驗組無疼痛，對照組1例疼痛評估為2分，余均未出現疼痛感;14d兩組均無疼痛感覺，差異無統計學意義（P >0.05）。因供皮區創面14d已全部愈合，故無需分析21d。

2.3 兩組創面炎癥及感染情況比較：術后7d、14d，試驗組及對照組創面均未出現膿性分泌物、創周無嚴重紅腫熱痛、創面無異味及惡臭情況，兩組創面炎癥、感染情況比較差異均無統計學意義（P >0.05）。典型病例圖片資料見圖1～2。

2.4 兩組不良事件發生情況比較：試驗組發生不良事件數2例，對照組發生不良事件6例，試驗組未發生嚴重不良事件，對照組1例發生嚴重不良事件（切除皮膚潰瘍組織病理檢查為高分化鱗癌，住院天數延長），精確概率法進行組間比較，兩組不良事件及嚴重不良事件發生率比較差異無統計學意義（P >0.05）。

3 討論

創面愈合是一個動態、復雜、有序的過程，創面愈合速度受致傷原因，創面病理生理條件，個體差異以及創面使用敷料等多種因素影響[3-4]。創面敷料在創面愈合過程中，既可起到保護創面，隔離外界環境，臨時覆蓋皮膚缺損區域，替代皮膚，防治感染等作用，同時也可起到促進創面愈合，減輕患者痛苦等重要功效[5]。

各種類型創面敷料的發展非常迅速，以生物敷料為主導的新型敷料正逐步取代傳統敷料的常規地位，這些新型敷料可在不同機制方面起到促進創面愈合的重要作用，如：保持相對濕潤、低氧的環境，促進生長因子釋放，刺激細胞增殖及遷移，抑制細菌生長，避免組織與敷料粘連，減輕疼痛等[6]。

既往治療淺Ⅱ度燒傷創面時，使用傳統敷料如紗布等，雖然較為便宜，但提供創面的生長環境較差，污染幾率大，且需要頻繁更換，創面疼痛感明顯，患者痛苦較大，新型動物皮類覆蓋材料如異種、異體皮等，此類敷料原材料獲取較為有限，價格較為昂貴，同時也存在一定倫理問題[7]，有一定的感染風險。早期就曾有報道，以蠶絲為原料，研發出用于燒傷創面治療、修復的新型絲蛋白創面敷料[8]。此敷料主要用于淺Ⅱ度燒傷創面治療中。

本臨床試驗中，試驗組采用的生物型無菌護創膜是以桑蠶絲原料生產的近透明狀再生型絲素蛋白膜，此敷料原材料較為豐富，有較高的純度，不含其他生物或化學雜質，將其與對照組已獲得臨床治療認可，較為經濟適用的透明敷料（商品名：愛孚貼）[9]用于入組病例的供皮區創面，此創面類似于淺Ⅱ度燒傷創面，其在創面愈合時間、創面疼痛評估、創面炎癥、感染情況及發生不良事件發生率比較差異均無統計學意義（P >0 . 0 5 ）。同時在使用過程中，敷料無需更換，操作簡便，患者疼痛感不明顯，創面完全愈合后，敷料自行脫落，治療過程簡便，且在價格方面，遠低于異種皮或異體皮。相信隨著醫療衛生事業的進步及技術發展，生物型無菌護創膜等新型敷料將更廣泛地應用于臨床，作為較為理想的選擇，服務于廣大病患。